一教学目的与用途.docx

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一教学目的与用途

教师指导用书

一、教学目的与用途

1、教学目的

胰腺假性囊肿（PPC）是重症急性胰腺炎后期常见并发症，其导致病情迁延不愈，严重影响患者工作和生活质量。

PPC的治疗方法各有优缺点：

外科手术引流PPC成功率较高，但并发症及死亡率也高，只在极少数情况下使用。

经皮穿刺置管引流（PCD）治疗的成功率偏低，死亡率很低，但复发率较高。

近年开展的胰管支架引流及内镜下经胃十二指肠引流的成功率较高，但单独运用仍有一定的复发率。

联合应用这些内镜技术是近年来发展起来的一种方法，具有微创、便捷、准确的特点，可以提高胰腺假性囊肿治疗的成功率、降低复发率，已受到越来越多消化内科医师的重视。

2、课程的教学目标

（1）学习目标①掌握胰腺假性囊肿的成因及诊断方法和处理前评估；②掌握胰腺假性囊肿各种处理方法的优缺点及国内外进展；③掌握胰腺假性囊肿处理方法的优化选择；④掌握胰腺假性囊肿内镜下治疗的适应症及禁忌症；⑤熟悉通过超声内镜和十二指肠镜对胰腺假性囊肿患者经胃十二指肠透壁引流技术特点。

主要通过多媒体进行讲解，以图为主，文字简练，视频演示，便于记忆。

（2）技能目标①内镜设备的使用②内镜成像的原理和特点③各种并发症的处理与预防。

主要通过胃镜室教学示范，案例分析，提问回答，互相交流，进一步掌握内镜技术。

二、涉及知识点

第十五版《实用内科学》

第十八篇消化系统疾病

第三十六章　急性胰腺炎　　　

第三十七章　慢性胰腺炎

第三十九章　胰腺假性囊肿

第八版医学影像学

第一篇影像诊断学

第二节　X线计算机体层成像　　

 一、CT成像的基本原理　

 二、CT设备与CT成像性能　　

 三、CT检查方法　　

 四、CT检查的安全性　　

 五、CT图像特点　　

第三节　超声成像　　

一、超声成像的基本原理　　

二、超声设备与超声成像性能　

三、超声检查方法　　

四、超声检查的安全性　　

五、超声图像特点　

第四节　磁共振成像　　

一、MRI成像的基本原理　

二、MRI设备与MRI成像性能　　

三、MRI检查方法　　

四、MRI检查的安全性　　

五、MRI图像特点　　

《腹部病变CT与MR对比临床应用》

第三章胰腺疾病　

第一节　胰腺炎　　

一、急性胰腺炎　　

二、慢性胰腺炎　　

三、胰腺假性囊肿

 《消化内镜临床与实践》

第1章内镜介绍

第1节内镜的基本结构

第2节电子内镜

第3节内镜附件

第3章诊断性上消化道内镜

一、上消化道的解剖

二、适应证

三、禁忌证

四、设备

五、内镜操作

六、并发症

第9章超声内镜

三、常规EUS检查技术

四、内镜超声引导下细针穿刺

七、如何检查胆胰区域

十一、胰腺疾病

十六、胰腺积液引流

十七、超声内镜引导下细针注射和金标置入术

第10章经内镜逆行性胰胆管造影术

第1节诊断性ERCP的适应证

第5节ERCP基本技术

第7节胰胆管解剖

第8节ERCP成像技术

第12节胆道和胰腺支架：

置入技术

第19节ERCP并发症

三、配套教材

《消化内镜临床与实践》

本书由法国前消化内镜学会主席JeanMarcCanard教授组织了欧美著名消化内镜学专家担任主编，并邀请了国际上该领域的知名专家参与编写。

深入细致地介绍了各种消化内镜诊疗技术的特点、操作技巧和规范化流程，反映了当前国际上消化内镜的新进展和先进水平。

本书从消化内镜操作的基本要求到内镜质量控制，从诊断性内镜技术到高级内镜诊断成像技术，从常见内镜介入治疗技术到特殊内镜治疗技术，切合临床实践需求，总结关键性核心要点，按步骤给出规范化操作流程及清晰的诊治路线图，临床决策均来自美国胃肠内镜学会（ASGE）、欧洲胃肠内镜学会（ESGE）等诊疗共识，具有规范性和指导性。

本书针对重点内容和关键问题设计了多种版块栏目，如“临床指导”“提示”“警告”等，同时配有1260余幅高清内镜图片和示意图，图像清晰、形象直观，便于学生理解和掌握。

四、课件

《××教案》第××页；××PPT第××

五、启发思考题

（一）提示学员思考方向

⒈胰腺假性囊肿的成因

⒉胰腺假性囊肿的诊断方法

⒊胰腺假性囊肿的干预治疗指征

4.如何做胰腺假性囊肿的处理前评估；

5.胰腺假性囊肿各种处理方法的优缺点；

6.如何在各种胰腺假性囊肿处理方法中优化选择；

7.胰腺假性囊肿内镜下治疗的适应症及禁忌症；

8.胰腺假性囊肿内镜下处理方式的选择；

9.超声内镜下经胃十二指肠透壁引流时的支架选择要点

10.如何避免胰腺假性囊肿内镜下处理的并发症

（二）可以用于教学探讨的具体问题

一、胰腺假性囊肿的影像学检查有哪些？

1.增强CT：

是处理胰腺假性囊肿前必不可少的辅助检查，能清晰地看到胰腺液体积聚的位置、大小，是否有界限清楚的囊壁，是否有坏死和坏死的程度。

2.腹部彩色超声：

是一种简便且无创的方法，在其引导下可以进行经皮置管引流术，但因只能看到靠近腹壁的PPC，有一定局限性。

3.磁共振：

假性囊肿的T1和T2持续时间均延长，在T1加权图像上呈低信号，在T2加权图像上呈均匀的高信号，有囊壁，边界较清楚，并有占位效应。

直径小于1-2cm的假性囊肿有时在MRI上难以显示，直径大于2cm的假性囊肿一般在MRI上能清楚地显示。

4.经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）：

不仅可以了解到主胰管的解剖完整性，而且可以作为一种治疗方式，当PPC与主胰管有交通，可在内镜下行胰管支架置入引流；若有胆道结石，也可在ERCP下行取石术。

5.超声内镜：

可观察到毗邻胃壁的囊肿，对穿刺抽吸的囊肿内容物进行送检，可以明确囊肿的良恶性。

二、胰腺假性囊肿的病因有哪些

急、慢性胰腺炎和胰腺损伤均可导致假性囊肿的形成。

当急性胰腺炎时，胰腺实质坏死，胰液及消化酶外溢，血性、炎性渗出，坏死组织等液体积聚在小网膜囊内，刺激周围器官的腹膜，引起纤维组织增生逐渐形成囊壁，包裹渗出物，形成囊肿。

慢性胰腺炎所致的假性囊肿则与胰管梗阻、胰液外渗至小网膜囊内有关。

还有20%的病例发生在胰腺外伤后，这类假性囊肿与胰腺破裂致胰液、血液及渗出液存留于小网膜囊内有关。

与胰管相通的假性囊肿，胰管内压力较高，囊液内含有高浓度的蛋白，使得水分不断渗入囊内，囊肿逐渐增大。

这也是部分胰腺假性囊肿不能自愈的原因。

三、胰腺假性囊肿内镜下治疗后有什么注意事项，可能出现哪些并发症，如何处理？

术后处理：

1.卧床休息1-2天。

2.术后禁食，术后3小时、24小时血淀粉酶正常后恢复饮食。

3.术后3小时、24小时抽血查血淀粉酶及血常规，有升高者继续复查，直至恢复正常，并按急性胰腺炎处理。

4.抑酸、补液治疗。

5.预防性使用抗生素。

6.注意观察有无发热、黄疸、腹痛等。

7.胰管支架置入者1-2月取出支架或更换支架。

并发症及处理

1.急性胰腺炎：

术后禁食，术后3小时、24小时抽血查血淀粉酶及血常规，有升高者继续复查，直至恢复正常，并按急性胰腺炎处理。

2.出血：

阻塞性黄疸患者须常规用维生素K13-5天，术后禁食，予以抑酸、补液治疗。

3.感染：

术后预防性使用抗生素。

4.支架移位：

支架移位后患者常有腹痛，如有移位须经内镜方法取出，失败者则须手术治疗。

5.支架阻塞：

如支架出现阻塞，患者可表现为反复腹痛、胰腺炎等。

支架放置后应密切随访，若病人腹痛发作或MRCP显示支架上方主胰管扩张则提示支架阻塞，须取出或更换支架。

6.胰管形态学变化：

支架取出后大部分恢复正常。

六、分析思路

7、理论依据与分析

㈠胰腺假性囊肿的相关基础知识

胰腺分为头、颈、体、尾四部分，胰头被十二指肠降段及水平段所环抱，其下方向左突出于肠系膜上血管后方的部分称为“钩突”。

胰头后面与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。

胰颈位于头、体之间的移行部，其前上方胃幽门，其后面有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉。

胰体较长，为胰的中间大部分，其前面隔小网膜囊与胃后壁相邻，故胃后壁肿瘤易侵犯胰体。

胰尾：

胰体向左逐渐移行变细的部分，与脾门相邻，各面均包绕腹膜。

主胰管：

胰腺外分泌部的胰腺腺泡细胞分泌含有各种消化酶的胰液，胰液经各级导管注入主胰管，主胰管沿着胰尾向胰头部走形，管径逐渐增粗，尾段管径约1-2mm，头段管径约2-4mm。

主胰管于十二指肠后内侧壁与胆总管汇合形成肝胰壶腹部，开口于十二指肠大乳头。

副胰管：

位于胰头上部，行走于主胰管上方，开口于十二指肠小乳头，引流胰腺头部前上部的胰液。

小网膜：

由肝门向下移行至胃小弯及十二指肠球部的双层腹膜结构。

由肝门区连于胃小弯的部分称为肝胃韧带，内含胃左右血管、胃上淋巴。

连接于肝门区及十二指肠球部的部分称为胃十二指肠韧带，内含肝固有动脉、门静脉及胆总管。

小网膜右缘游离，其后方为网膜孔。

大网膜：

小网膜的两层腹膜分别贴于胃及十二指肠的前后壁两面向下延伸，至胃大弯侧结合，形成大网膜的前两层，向下延伸至脐水平处，折返向上，形成大网膜的后两层，至横结肠下缘，与结肠系膜相延续。

胰腺假性囊肿好发部位：

胰腺实质、小囊膜囊、肾后及肾周间隙、脊柱旁、腹腔内、膈下，甚至膈肌上方。

胰腺胰液内含有多种消化酶，大部分消化酶在进入肠道前是没有活性的，但是由于各种原因，消化酶提前活化，以致胰液消化自身组织。

是为急性胰腺炎的“自身消化学说”，各种消化酶消化胰腺及胰周组织，使胰液、血液及坏死组织集聚，外漏的胰液、血液、炎性渗出及坏死组织可局限于胰腺内、小网膜囊内或后腹膜等部位，一般多数的积液灶短时间内可以吸收、消散。

当液体积聚超过4-6周，在刺激性炎症作用下，周围脏器的脏腹膜及大网膜往往形成反应性纤维组织及肉芽组织的包裹，形成具有完整包膜（非上皮性）包裹性积液。

这时从CT上看：

呈单房或多房的囊性肿物，形态各异。

假性囊肿囊壁厚薄不均，可见分隔，囊液可均匀一致，也可不均匀并存在碎屑，当有血液及炎性渗出时候，囊腔内容物平均CT值为20-30HU。

增强囊腔内容物无强化，其壁有不同程度的强化。

周围界限不清，宽窗下可见炎性增厚的网膜呈现较粗的条纹状结构，肾周筋膜常常增厚，周围界限不清。

行磁共振检查：

单纯的胰腺假性囊肿呈现圆形、卵圆形或不规则形，囊液呈现长T1及长T2信号，囊液内可见碎屑，囊壁薄厚不均，增强可见强化。

行MRCP检查：

1、胰管显影清晰，约40%囊肿与胰管不通，囊肿不能显影。

2、胰管与囊肿相通，囊肿可见显影，约占50%。

急性胰腺炎和慢性胰腺炎都有可能形成胰腺假性囊肿，它们的区别如下：

㈡超声内镜的相关基础知识

超声内镜检查（endoscopicultrasonography，EUS）是经内镜（胃镜、结肠镜、腹腔镜）导入超声探头，通过体腔在内镜直视下对消化管管壁或邻近脏器进行断层扫描，获得消化管管壁黏膜以下各层次和周围邻近脏器的超声图像。

超声图像的清晰度与频率密切相关，频率的高低与分辨率呈正比。

但频率的高低与穿透深度呈反比，探头的频率越高，穿透率越差。

通常体外超声使用的频率为3.5MHZ，而超声内镜最常用的频率为7.5MHZ和12MHZ，其探头探查深度为10cm、5cm。

超声内镜放入消化管管腔后即缩短了超声探头与靶器官间的距离，降低了对超声深度的要求，因而可以使用比一般体外超声更高的频率，获得更高分辨率的图像，可避免皮下脂肪、肠腔气体和骨骼系统对超声波的影响和干扰，从而使位于腹腔深部的胆总管末端和胰头部病变也能清晰显示。

一、超声内镜分型：

线阵扫面型、扇型扫描型、微型探头型、三维内镜超声

１．扇型扫描型

扫描方向与内镜镜轴相垂直，图像与CT相近。

是利用直流电机驱动旋转位于内镜顶端的超声换能器或声学反射镜，从而获得与内镜镜轴相垂直的超声扫描图像，其扫描范围广（环形360°），能迅速地对胃肠道大片区域进行扫描。

２．微型探头型（IDUS）

是将微小的超声探头通过常规内镜活检通道送入消化道管腔内，在直视下对病变进行检查。

其优点为可与常规内镜检查同时进行超声扫描，且可通过狭窄部位，并可通过内镜活检通道直接插入胆总管，对胆管内病变进行扫描。

３．线阵扫面型

扫描方向与内镜镜轴相平行。

是利用一组沿内镜长轴方向排列的换能器、电子触发进行线型扫描。

但其扫描范围有限（90－120°），主要对位于胃壁内及远离胃壁的靶器官病变进行EUS引导下的细针吸引活检（EUS－FNA）以及肿瘤注射治疗、胰腺囊肿穿刺引流手术、腹腔神经丛阻滞术治疗胰腺癌癌痛等。

４．三维内镜超声

能清楚显示病变与周围器官和血管的空间关系，更能计算肿瘤体积。

超声内镜对于普通B超、CT等显示欠佳的胆总管中下段和壶腹部的病变具有较高的诊断价值，准确率达90％以上。

微型超声探头为胆管壁病变和胆管内微小隆起病变诊断的有效手段。

由于EUS的探头离胰腺距离近，使用的探头频率高，可避免胃肠道气体的干扰，故显示的胰腺图像较清晰，诊断敏感度大大提高，可检出直径≤1cm，甚至0.5cm的胰腺癌，故对小胰癌诊断价值极高。

EUS可清楚显示主胰管管壁不规则、狭窄及其病变范围，判断胰腺假性囊肿的起源、是否与胰管交通，以及相关的胰腺实质状况；区分胰腺假性囊肿和囊性肿瘤。

EUS引导下细针穿刺对区分以上两种疾病更有价值。

同时，可在EUS引导下可对胰腺假性囊肿置放支架进行内引流。

八、背景信息

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一个世界范围内高发病率和死亡率的常见疾病，且发病率在逐年增加。

重症急性胰腺炎后期常因局部并发症（如假性囊肿）反复出现腹痛、呕吐、发热等症状，导致病情迁延几周到数月不愈，严重影响患者工作和生活质量。

2012年修订后的亚特兰大分类标准,将胰腺局部并发症统称为液体积聚：

在AP病程4周内：

以有无胰腺坏死为依据将急性液体积聚分为急性坏死性液体积聚和急性胰周液体积聚。

AP发病4周后：

持续存在的急性胰周液体积聚被囊壁包裹称为胰腺假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）；急性坏死性液体积聚被囊壁包裹称为包裹性坏死（walled-offnecroses，WONs）。

AP的PPC发病率为6％至18.5％，其中约40%-50%的PPC可在6周内自行吸收，超过6周后只有8%能自行消退。

因此大多数假性囊肿不需要任何治疗，约25％的假性囊肿有症状或继发感染需进行干预，目前认为PPC的治疗绝对指征有：

压迫大血管（如缺血性疼痛、影响肠道蠕动、血清乳酸浓度上升、影像学显示血管受压）；压迫胃或十二指肠引起腹胀、恶心、呕吐、疼痛等症状；压迫引起胆总管狭窄或胆汁淤积；囊内感染或出血，胃肠道出血；胰胸瘘。

相对适应征有：

囊肿大于4厘米、形成时间超过6周，其形态大小不变或变大；囊肿形成时间超过6周，可能引起并发症。

既往采用外科手术引流胰腺假性囊肿并发症及死亡率较高，目前只在极少数情况下使用。

单独采用经皮穿刺引流治疗的成功率偏低、复发率较高。

近年开展的胰管支架引流及内镜下经胃十二指肠引流的成功率较高，但单独运用仍有一定的复发率。

联合应用这些技术可以提高胰腺假性囊肿治疗的成功率、降低复发率。

随着消化内镜技术的巨大发展，目前本申请团队已建立相关技术流程和评估标准。

通过超声内镜技术和十二指肠镜技术可先对胰腺假性囊肿进行评估，确定其是否存在适应症及禁忌症，而后进行引流减压。

通过对消化内镜技术的普及，结合临床案例，可最大程度上提高学生对胰腺假性囊肿内镜下处理的学习能力、思考能力、动手能力、分析问题及解决问题能力；通过案例教学加深学生对胰腺假性囊肿内镜下处理的理解，从而达到良好的研究生教学目的。

九、关键要点

案例分析中的关键—理论与实践相结合，扎实的理论知识，丰富的临床实践，全方位思考。

关键知识点与能力点：

通过对案例的学习讨论，重点理解胰腺假性囊肿的成因及诊断方法和处理前评估，及胰腺假性囊肿各种处理方法的优缺点及国内外进展，及胰腺假性囊肿处理方法的优化选择；理解胰腺假性囊肿内镜下治疗的适应症及禁忌症；深刻理解超声内镜和十二指肠镜对胰腺假性囊肿患者经胃十二指肠透壁引流技术特点

十、课堂计划

⑴通过多媒体教学可以把胰腺的解剖层次，与周围组织的毗邻关系转换为图文并茂，情景交融，视听结合的教学方式，增加了教学感染力和教学内容的内在魅力，同时消化内镜显像技术还为学生带来了非常丰富、生动，直观的教学录像，供学生拷贝，学生根据自己的学习情况选择学习时间，反复学习操作要点，从而更加巩固了学生们对消化内镜技术在胰腺假性囊肿处理中的理性认识。

⑵超声内镜引导下的胰腺假性囊肿透壁引流的教学是实践性很强的操作性课程，没有感性认识是不易掌握的，而在临床带教时学生在患者身上实际操作的机会并不多。

模拟教学正成为我国医学教育改革中的一个重要方面，可以改变传统的教学模式，提供虚幻而安全的教学环境。

采用医学模拟系统和学生模特超声内镜显像学习相结合。

老师可将重点的内容反复向学生演示，学生可以在不伤害病人和准许发生错误的情况下，反复多次进行操作训练，强化感性认识，直到完全掌握。

课堂计划时间：

整个案例课课时3-5学时，课堂时间控制在60-80分钟，时间分配体现以学生为主体、教师为主导、还课堂予学生的理念。

课前提出启发思考题，请学生在课前完成初步思考。

课堂中鼓励学生充分讨论发言（50分钟），教师只做指导（10-20分钟），课后鼓励学生查阅文献，了解最新进展。