医师诊疗行为规范.docx

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医师诊疗行为规范

根据国家中医药管理局关于《中医医院中医药文化建设指南》的通知要求，为加强医师临床医疗行为的管理，进一步增强服务意识，不断提高服务质量，保证医院医疗质量控制的正确实施，结合我院实际，对医院各级医师的诊疗行为规范如下：

一、通用规范

1、坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。

2、关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。

3、严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗事故的发生，对如有发生医疗事故，按规定程序及时报告。

4、认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。

落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。

因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。

5、使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。

除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

6、临床诊治过程中，认真落实望切问、三诊合参，辨证施治，合理应用藏药，积极应用藏医特色疗法。

7、在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。

未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。

8、发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。

9、遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。

二、门诊医师诊疗行为规范

1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。

3、门诊病历书写完整、规范、准确。

4、合理检查，申请单书写规范。

 5、具体用药在病历中记载。

  6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。

 7、处方书写合格。

8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：

建议专科就诊；

请上级医师诊治；

收住院。

9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：

收住院；

    ②患者拒绝住院需履行签字手续。

三、住院医师诊疗行为规范

  1、病人刚入院时进行必要的检查并作出初步处理。

  2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

  3、按规定时间完成病历书写。

  4、病历书写完整、规范，不得缺项。

5、按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划，辨病辩证准确，理法方药合理。

  6、对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

  7、按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

  8、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

9、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

  10、病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

 四、主治医师诊疗行为规范

 1、及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

2、新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

对主病、主证、主方、主药施治情况进行讲解，体现指导内容

  3、新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

  4、及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

 5、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

6、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

7、按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

8、负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

 五、副主任医师诊疗行为规范：

  1、组织或参与制定医师管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

  2、指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

  3、对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1次。

   4、查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；

③治疗原则；

④有关方面的新进展；

⑤讲解主病、主证、主方、主药的施治情况；

⑥藏医辨病辨证及藏医治疗；

   未确诊病人应有：

鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法；

③拟定相应的治疗措施。

   危重病人应有：

当前的主要问题；

解决主要问题的方法。

  5、疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。

  6、指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

  7、审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

8、审签主治医师审查的转科、出院病历。

六、护理人员诊疗行为规范

1.在临床实践中，护士为病人进行任何护理技术操作时，都应委婉地、清楚地向病人解释，因为病人有权利知道护士将为他们进行的是什么护理操作，为什么要采取该项操作，护士有责任向病人进行有关方面指导，要鼓励病人提问题，并作出承诺。

要确认，通过护士的讲解，病人理解了和满意了。

有效的讲解，对于成功的护理是十分重要的。

护理操作解释用语一般分三大部分，即操作前解释，操作中指导和操作后嘱咐。

1、操作前解释

（1）本次操作的目的。

（2）病人的准备工作。

（3）讲解简要方法，在操作过程中，病人会产生的感觉。

（4）告诉病人，执行该项操作的态度和愿望，护士要给予保证，将用熟练的护理技术，尽量减轻病人的不适。

2、操作中指导

（1）具体交代病人配合的方法。

（2）使用安慰性语言，转移其注意力；使用鼓励性语言，增强其信心。

3、操作后嘱咐

（1）询问病人的感觉，是否达到预期效果。

（2）必要的注意事项。

（3）感谢病人的配合。

4、护士在护理实践中，要练好并注意自己的姿态，坐、立、步态和持物等姿势。

5、忠于护理事业，尽心尽责地履行护理职责，热情、细心护理每一位病人，为病人排忧解难，按照整体护理的要求，切实做好基础护理、心理护理和分级护理。

6、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情。

协助医师向病人作必要的解释、说明工作，消除病人顾虑，使病人配合治疗。

7、遵守各项护理操作规程，严格执行“三查七对”制度，防止护理差错事故发生。

一旦发生差错事故，要按规定及时报告。

8、尊重病人的信仰和风俗习惯,对病人一视同仁，维护病人的合法权益。

七医技人员行为规范

1、树立为临床服务的观念，面向临床，主动配合临床各科室，为临床诊疗提供科学依据。

2、热情服务，病人至上，尊重科学，实事求是，及时出具检查报告，缩短病人诊疗时间。

3、作风严谨，一丝不苟，认真履行职责。

检查前向病人详细交待检查注意事项；检查时细心检查可疑部位，避免差错；检查后认真登记检查结果，及时发送检查报告。

4、努力钻研业务，积极开展技术创新，开发诊断、治疗新项目，满足临床医疗发展的需要。

5、建立技术档案，管好医疗设备，认真做好医疗器械的供应、保养和检修工作。

6、严格执行药品管理法律法规，严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程，保证药品和制剂质量，管好麻醉、剧毒和贵重药品。