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DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织,包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。
足部在解剖上存在多个纵行腔隙,有利于感染向近端蔓延［412］。
（二）DFI病原菌分布特点
皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌>105copies）才是诊断感染的基础［413］,但这个概念是否可用于DFI,证据仍不足［414］,很多实验室未常规开展定量微生物学检测。
但系统评价显示棉拭子培养在初始溃疡监测中有一定用途,而定量活检是评价耐抗菌药物溃疡和监测治疗反应的首选方法［415］。
溃疡严重程度、抗菌药物应用情况、地区差异、病程长短、全身状况等对DFI细菌谱均有影响。
近十余年来，我国关于DFI病原学研究较多,这些硏究结果呈现了我国DFI病原学在不同的地区有不同的感染程度和流行趋势。
总体来说,我国DFI革兰阳性菌与革兰阴性菌比例大致相当［416］,但由于我国幅员辽阔，不同地区DFI细菌可能有较大差异［406,417］。
尤其是北方和南方差异较大，北方地区干燥,阳性菌比例较高一些，复数菌感染尤其是厌氧菌感染比例可能小一些［418］;而南方潮湿地区则相反［418,419,420］。
北京地区近期DFI硏究显示［409］,肠杆菌科居于首位，占41%,葡萄球菌属占25.4%。
但从单菌种来看，前5位分别是全黄色葡萄球菌17.1%,铜绿假单胞菌13.1%,奇异变形杆菌9.8%,大肠埃希菌9.3%,凝固酶阴性葡萄球菌8.3%。
概括来说,浅表的足溃疡感染以革兰阳性菌为主，其次为革兰阴性菌和真菌。
浅表感染多以单菌感染为主，少数为混合菌感染；深部足溃疡感染以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌与真菌，且混合菌感染比例较浅部足溃疡高［421］。
Wagner分级越高、溃疡越深、缺血缺氧越严重,越易出现混合感染和条件致病菌感染［422,423］。
单纯神经性溃疡以革兰阳性球菌为主，缺血性溃疡和混合型溃疡以革兰阴性菌为主［424］。
随着广谱抗菌药物尤其是第三代头抱菌素的应用，临床上足溃疡感染细菌谱不断发生改变：
革兰阴性菌所占比例不断升高，在有些地区甚至超过革兰阳性菌[409]，真菌所占比例亦有升高。
重度感染患者多数存在抗菌药物使用前细菌培养结果与抗菌药物使用后再次培养结果不同，这是因为重度DFI患者全身状况较差，可能存在机体免疫应答能力失调,足部病变严重,病程长,肢端供血、供氧较差等不良状况，为真菌、兼性厌氧的革兰阴性菌生长创造了条件，在原有感染的基础上易因菌群替换致二重感染[421]。
随着抗菌药物的广泛应用，临床上细菌耐药性也愈来愈严重，我国—项519例754株病原菌分析中多重耐药菌占16.5%[409],另一项418例718株病原菌分析中，多重耐药菌占16.2%[423]O条件致病菌及寄生菌所致的感染也增多z在有些情况下甚至转化为致病菌。
在我国，常见的多重耐药菌为耐甲氧西林全黄色葡萄球菌
（methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA）,在DFI中占7.61%〜24.50%[409,425,426,427],耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌占6.5%[428]以及产超广谱卩内酰胺酶（extendedspectrump-lactamase,ESBL）的肠杆菌科细菌占52.6%[409]。
抗菌药物暴露史、暴露时间、因同一感染伤口住院次数＞2次/年、溃疡位置、大小、神经缺血性溃疡、骨髓炎、低蛋白血症、高血压等为发生多重耐药菌感染最重要的危险因素[426,427,428]。
多重耐药菌的出现,增加了DFI患者截肢的风险。
DFI常合并厌氧菌感染.有条件的医院可以做厌氧菌培养。
三、诊断方法
（一）病史
详细询问记录糖尿病史、DFU史、足溃疡原因、部位、治疗情况和治疗过程中病情变化等。
（二）体格检查
1•全身症状：
如发热、寒战、恶心、呕吐、疼痛、精神/神志变化等；
2.肓养情况：
有无贫血、水肿等；
3•周围血管病变、周围神经病变以及创面状况、有无骨暴露或探及
骨的状况等。
（3）实验室检查
1.炎症标志物的检测
对所有DFI患者均需行血清炎症标志物测定，但任一炎症标志物均不能单独用于DFI的诊断。
目前常用的血清学炎症标志物包括血白细胞计数及分类、超敏CRP、ESR及降钙素原等。
在DFI患者中,白细胞计数的升高常不明显。
56%的患者入院当天白细胞计数正常，且84%的患者中性粒细胞计数也正常［429］,故白细胞计数及分类正常不能作为排除DFI的依据，尤其在老年或严重缺血的DFI患者［430］,若白细胞计数显著升高常提示严重感染。
DFI患者ESR均会出现不同程度的升高,该指标敏感性好，但特异性差。
尽管如此,ESR还是对DFI、特别是骨髓炎的诊断［敏感性为0.81（0.71,0.88）,特异性为0.90（0.75,0.96）］及预后判断有一定价值［431］,国外研究报道ESR>70mm/h多考虑骨髓炎［411,432］，但该切点是否适合我国，还有待进一步研究。
此夕卜,监测超敏CRP可以作为感染的敏感指标和评价感染预后的指标,同样适用于白细胞计数不高，无发热的患者［430,432］。
CRP同ESR相似，在DFI患者，特别是合并骨髓炎时，均会显著升高，但是在一些慢性骨髓炎的患者中，往往CRP正常而ESR升高。
降钙素原较白细胞计数、ESR及CRP对于DFI的诊断具有更高的敏感性及特异性（当临界值为0.08ng/ml，降钙素原的敏感性及特异性高达77%和100%）［433］,可以帮助临床医师区分感染性和非感染性DFU以及区分软组织感染和骨受累［434］。
但大多数DFI属于慢性局部皮肤软组织感染,因此降钙素原通常无法区分感染或非感染，只有严重DFI合并系统感染时降钙素原才可能升高［435,436］。
当DFI合并骨髓炎时，ESR也优于降钙素原［431］。
因此，对大多数DFI不应推荐常规做降钙素原检查。
有研究显示，溃疡深度联合应用炎症标志物并动态观察炎症标志物变化，不仅对感染诊断的敏感性和特异性好，也有助于感染严重程度的评估。
当溃疡深度超过3mm联合CRP>3.2mg/dl或者溃疡深度超过3mm联合ESR>60mm/h,对于临床诊断DFI伴骨髓炎的敏感性高达100%,可早期预测糖尿病足是否合并骨髓炎［432］也有硏究发现，溃疡直径>2cm,ESR>70mm/h或CRP>1.4mg/dl有预测价值［437,438］。
2.溃疡创面微生物培养
（1）标本采集时间：
要求在感染创面清除坏死组织或清创后、抗菌药物使用之前采集。
标本采集后应立即送检。
（2）标本采集方法：
临床上常用的标本采集方法主要有棉拭子蘸取创面分泌物及刮匙、探针、无菌针等深部组织取材、脓液抽吸法等。
棉拭子蘸取创面分泌物操作相对简便，对创面组织损伤小，但取样标本量相对较少且易被临近的正常菌群干扰，尤其对于怀疑厌氧菌感染的患者可靠性较低。
深部组织取材是可靠性及敏感性均较高的取材方法,但有时操作不当可对组织造成一定的损伤。
脓液抽吸法既可用于开放性脓肿也可用于封闭性脓肿，但对于部分无脓性分泌物,或脓液极少的患者不适用。
因此，建议尽可能从深部组织获取病原菌培养标本，必要时采集创面和健康部位过渡段的少量组织进行培养，对于已经使用过抗菌药物数周、创面抗感染治疗效果不佳的患者，深部组织取材敏感性及可靠性更高，但对于轻度感染伤口尤其是条件不允许的医院也可采用棉拭子采集，必要时采取深部组织取材并及时送检至上级医院。
虽然DFI患者行表浅无菌棉拭子取样培养与深部组织活检取样的细菌培养结果有较好的一致性［409,439］，但是仍推荐对表浅的溃疡用棉拭子取样,对深部的溃疡用无菌手术刀或真皮刮匙刮除,或从清创性溃疡的底部刮取活组织送细菌培养,以获取更高的准确性
（3）标本采集操作过程：
用无菌盐水拭去表面渗出物,尽可能抽吸或将棉拭子深入创面，紧贴创面"新鲜边缘"或溃疡基底部抽取脓液，或剪取一定的组织送检。
非开放性蜂窝织炎伴脓肿形成的患者，取材最好选择正常皮肤与炎症皮肤交界处或波动明显的部位，前者注入生理盐水后抽取渗液，后者抽取脓液后于注射器内注入少量无菌生理盐水。
骨组织培养对诊断骨髓炎的参考价值较大，故对于临床怀疑骨髓炎的患者，推荐尽可能采取骨组织标本，以提高培养的准确性和敏感性［441］。
虽然骨组织的病原学和病理学检查对于骨髓炎的确诊价值很高，但骨组织取材操作较复杂，有损伤组织的潜在风险。
因此，临床上不推荐作为常规检查方法。
送检标本采集后最好在2h内送到临床微生物室进行培养，培养厌氧菌的标本应储存在无氧专用容器，置于常温，避免冰箱内冷藏。
医师应及时开具细菌、真菌涂片培养及厌氧菌培养的医嘱，必要时请微生物室延长培养时间。
（4）结果分析:
创面培养结果的分析需考虑多方面的因素，例如，定植菌与致病菌的区分，抗菌药物的使用、取材不当、标本送检不及时等对结果的影响。
如果临床医师分析判断错误，则会导致错误的治疗策略。
临床表现具备下列4项中的2项或2项以上z可考虑为定植菌：
①创面无感染体征；②细菌菌落计数v105copies/g组织;③组织病理学检查可见创面组织结构完好、正常，无炎性细胞浸润；④革兰染色发现不存在白细胞吞噬细菌现象。
如果创面有感染体征，多次培养仍为定植菌，组织病理学检查可见创面组织结构有破坏、有炎性细胞浸润、革兰染色发现白细胞吞噬细菌现象，应考虑定植菌已成为致病菌［411］。
此外，由于以下原因,分泌物或病理组织细菌培养结果可能为阴性：
①标本是在患者使用抗菌药物后送检，抑制了细菌生长;②标本取材不恰当，只采取了表面分泌物标本送检,而未按要求获取深部组织或与新鲜组织创面交接部位富含细菌的标本;③标本送检时间过长，导致细菌丧失活性;④有可能致病菌为特殊菌群,如L型细菌和厌氧菌等，而现有的细菌培养方法不能进行培养或培养时间不够长。
值得注意的是，对于无临床感染征象的足溃疡，单纯的微生物培养结果对于预后无预测价值，提示治疗无临床感染征象的足溃疡时，应慎重送培养和使用抗菌药物［407,442］。
）影像学检查
影像学检查可以帮助临床医师更好地了解软组织及骨骼有无感染及感染的程度，主要检查方法包括足部X线平片、超声、MRI及放射性核素显像。
对所有糖尿病足患者，建议常规进行足部X线平片检查。
足部X线平片简便易行、费用少，作为评估DFI的首选影像学检查。
X线平片主要用于确定是否存在骨异常（畸形、破坏）、软组织气体和（或）异物［443,444］。
气体的出现常常提示存在严重的、威胁肢体的感染，需及时给予外科干预。
X线平片对于骨髓炎诊断的敏感性为54%、特异性为68%［445］。
骨髓炎在平片上的表现为骨膜反应、骨组织的破坏、骨皮质受侵袭、死骨的形成、骨硬化，且常伴随软组织的肿胀。
然而，这些改变常常会延迟两周甚至更长时间出现，因此难以在病变早期做出准确诊断［407］。
超声检查相对方便、价廉，而且患者可免除电离辐射，但对于DFI的评估价值有限，因此并不推荐在糖尿病足患者中常规进行超声检查［446］,但可用于检测软组织积液、腱鞘炎、关节积液［447］。
MRI被认为是评估软组织感染及骨髓炎最有效的成像技术。
MRI对于骨髓炎诊断的敏感性为90%〜93%,特异性为75%〜79%［445,448］。
糖尿病足骨髓炎活动期的MRI表现主要包括受累骨T1加权相信号减弱、T2加权相信号増强；非特异性表现有骨皮质破坏、临近皮肤的溃疡、软组织肿胀、窦道形成、临近软组织的炎症及水肿［449］。
DFI合并深部脓肿的MRI常表现为软组织T2加权影像上信号强度减弱和缺乏,边缘影像增强［450］。
由于MRI费用较高，并未作为DFI临床诊断的一线检查手段，但对于怀疑深部脓肿、骨髓炎而足部X线平片不能判定或抗菌药物治疗失败的足感染患者，应该考虑行MRI检查［451］。
MRI的优点是无电离辐射、软组织结构最佳可视化（包括窦道、深部组织坏死、脓肿和其他炎性变化探查）、早期阶段的高敏感度（骨水肿征象有利于早期发现感染）[407];缺点是易受全属制品影响、不适用于装有心脏起搏器者[452]。
放射性核素检查包括骨扫描、白细胞标记（99铝或1门钢）或人类免疫球蛋白G或粒细胞抗Fab（抗原结合）片段标记（99铝或111锢）影像,常用于骨髓炎的诊断。
骨扫描常采用99W-MDP（亚甲基二磷酸盐）标记方法，该方法敏感性高（81%）,但特异性低（28%）[445]。
放射性标记的白细胞不能被正常骨组织摄取,可用于糖尿病足骨髓炎的检查,其敏感性及特异性分别为74%~92%及68%~75%[445,448]。
由于放射性核素检查的诊断特异性并不优于MRI[445],且放射性药物费用较高及白细胞标记的复杂性限制其临床应用。
因此，临床上不推荐常规使用放射性核素检查，但对临床怀疑骨髓炎而又不能行MRI检查者，可考虑骨扫描的同时进行白细胞或抗粒细胞标记扫描。
（五）诊断及分级
DFI的诊断是以临床表现为重要依据,而不仅仅依靠病原菌参数。
临床上根据患者病史、体格检查、实验室结果及影像学检查进行诊断。
分3个层次评估感染情况:
患者全身状况、患足或患肢的血管病变和神经病变以及足感染创面状态。
DFI—旦诊断，应该按照国际糖尿病足工作组（IWGDF）和（或）美国感染病学会（IDSA）的分级方法（表9）进行分级评估［407,411］。
轻度DFI患者可以门诊治疗，仅需口服抗菌药物,预后较好。
值得注意的是，在糖尿病患者,尤其是老年糖尿病和（或）严重下肢血管闭塞患者，由于存在免疫应答功能减弱，虽然足部感染症状严重，但发热、寒战或全身炎症反应综合征缺乏或表现不典型，如果按照该方法评估,其感染分级可能被低估，临床医师应予高度关注。
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c*s心可”mwwe@.■刃m.重m丹・1）€・*巳烂■学不nQnww>9E£»»四、治疗
DFI的治疗包括全身治疗及局部治疗,推荐内科治疗与外科治疗相结
合。
必须强调的是，抗菌药物的使用不能代替清创，彻底清创是成功治疗
DFI的基础。
（-）DFI全身抗菌药物的应用
1・总原则
DFI使用全身抗菌药物的目的是有效控制感染并防止其向其他部位扩散，抗菌药物治疗要建立在充分有效清创的基础之上；存在感染临床表现的DFI,必须使用抗菌药物；在使用抗菌药物之前应该进行创面病原菌培养及药敏试验；抗菌药物的选择推荐降阶梯原则，即对于DFI,尤其是严重足感染，根据当地（或医院）的细菌谱及细菌耐药情况，结合患者感染分级,经验性地应用相对广谱的抗菌药物治疗，直到病情缓解,然后再结合微生物检查结果，调整抗菌药物治疗。
抗菌药物的调整应该根据患者的初步临床治疗效果,结合病原菌培养和药敏结果综合分析并调整治疗方案。
具体如下：
培养的病原菌对目前所用抗菌药物敏感,且患者全身感染情况得到改善（如发热消退，局部创面感染好转,新生肉芽组织生长），则继续使用目前的抗菌药物；如果培养结果敏感，但是临床感染控制不佳,应根据药敏结果综合分析更换抗菌药物或联合抗菌药物治疗；如果药敏试验结果显示对某种抗菌药物耐药，但临床上患者全身感染症状及局部创面改善，则不用更换抗菌药物；否则，应根据药敏结果更换抗菌药物或联合抗菌药物治疗，并根据病情变化情况再评估。
2・抗菌药物的选择
在无抗菌药物时代,DFI患者病死率约为9%,高位截肢率约为70%。
通过适当的抗菌药物治疗后，预后大为改善［453］。
研究显示：
在严重足感染患者，哌拉西林/他哩巴坦疗效优于厄他培南（临床缓解率：
97.2%比91.5%）,厄他培南疗效优于替加坏素（绝对差异:
-5.5）;在中度足感染患者，哌拉西林/他哩巴坦疗效与厄他培南相似,优于替加环素；与单独全身使用抗菌药物相比，在全身使用抗菌药物的基础上联合局部抗菌药物使用，能够更好地改善患者预后；与口月附静脉输注左氧氟沙星方案相比,使用氨基青霉素方案治疗的患者复发率和溃疡再发生率明显降低；与哌拉西林/他哩巴坦方案相比，使用亚胺培南/西司他汀方案治疗的患者并发症发生率降低［454］。
DFI中，化脓链球菌较常见,特别是早期感染和中度以上感染。
但是由于培养方法和采样问题，其培养阳性率较低。
我国目前检测显示化脓链球菌对青霉素和第三代头抱菌素很少耐药，但对克林霉素和大环内酯类高度耐药。
因此，不能完全按照IDSA的推荐用药。
由于过度和（或）不恰当使用抗菌药物治疗足部感染,导致耐多药菌的感染率上升［453］。
在我国，MRSA是最常见的耐药革兰阳性球菌，目前尚无对万古霉素、去甲万古霉素的耐药菌株，如存在肾功能减退可选择利奈哩胺［426］。
其次为产ESBL的肠杆菌科细菌以及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌和肠杆菌科对哌拉西林/他瞠巴坦、碳青霉烯类和阿米卡星具有较高的敏感性［409,428］,临床可经验性地选用。
在我国，MRSA、产ESBL的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例在不断上升,甚至出现泛耐药的"超级细菌"，对DFI患者构成严重威胁
［406,409,416,417,421,42乙423,424,425,426,427,428］。
因此，应加强对临床医师和患者的教育，制定合理的抗菌药物治疗方案及有力的抗菌药物管理方案，使用新的诊断和治疗技术［453］，如利用自体富血小板凝胶等治疗耐药菌感染［455］,以避免或延缓"后抗菌药物时代"的来临，避免无药可用的窘境出现［453］。
3・抗菌药物的给药途径.疗程
抗菌药物的应用主要采用口服与静脉注射两种途径，少有局部抗菌药物（主要是含抗菌药物的敷料）使用。
对合并有全身疾病、重度感染、口服抗菌药物不能耐受［如胃肠道副作用较重和（或）其他原因不能口服者］时可考虑静脉给药，在患者全身情况以及（局部）感染改善后可转换为口服抗菌药物治疗。
与静脉用药相比，口服用药更加方便、费用低，但需关注口服药的生物利用度，某些口服药如嗟诺酮类、克林霉素等与静脉用药差异不大，但有些因胃肠道吸收减少，生物利用度降低。
在合并周围血管病变（尤其重度血管病变）的DFI患者,即使血液中抗菌药物达到有效浓度,但在感染部位药物浓度仍较低，抗菌作用会降低，临床医师应予关注。
因此，推荐轻度、部分中度DFI患者可予口服抗菌药物治疗，而大部分中、重度感染患者推荐给予静脉抗菌药初始治疗，待感染症状缓解后序贯用口服抗菌药。
对于不同程度的DFI,抗菌药物使用的最佳疗程仍不确定，临床上糖尿病足患者缺血与感染并存的现象很普遍，下肢缺血的程度、周围神经病变、全身营养状态、免疫功能等因素均影响抗菌药物的疗效及疗程［428］。
抗菌药物治疗时间过长不仅增加成本及药物不良反应，而且增加耐药风险；治疗时间过短又可能增加感染复发几率。
因此，把握足部感染患者抗菌药物治疗的最佳疗程和最佳停药时机至关重要。
目前建议轻度足感染患者抗菌药物治疗时间一般为1~2周，中、重度感染一般为2〜3周［407］,部分可延长至4周［451］。
对于严重缺血的轻度足感染和合并缺血的中、重度感染患者需要进一步延长使用1〜2周，可增加溃疡的愈合率，减少复发率,降低截肢率与死亡率［456］。
一般来说,临床感染症状及脓性分泌物消失、足分泌物培养阴性可作为停用抗菌药物的指征，但由于DFI患者临床表现缺乏特异性,因此单以临床症状消失作为停药指征并不可
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