医疗质量安全综合考评细则医技.docx
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医疗质量安全综合考评细则医技
医技质量安全综合考评细则
医技科室
年月
#########人民医院
一、依据国家卫计委《医院管理评价指南（2011版）》、《湖北省综合医院评价标准实施细则》、《###省重点评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则》制定。
二、主要内容包括科室管理、工作质量、质量管理、医疗安全、质量与效率指标、放射防护六部分，共计600分，具体如下：
（一）科室管理（基础质量）100分
（二）工作质量（关键环节质量）100分
（三）质量管理（环节质量）100分
（四）医疗安全100分
（五）质量与效率指标（终末质量）100分
（六）放射防护100分
注明：
涉及射线科室共六部分；未涉及射线科室主要为前五部分。
四、本考核细则自2018年1月1日起执行。
第一部分：
科室管理（基础质量）监控评分记录合计得分：
考核评分项目
分值
100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
科室管理
40
科室有质量管理小组，管理制度、质量管理标准，定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
抽质控人员介绍当月质量自查情况，对自查出来的问题有无及时整改、记录。
记录不全扣5分，无记录扣40分。
人员资质
20
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。
医师、技师持证上岗，诊断报告由具备专业资质的执业医师出具诊断报告
查签发报告人员有无执业医师证，操作人员有无大型设备上岗证。
一人不符合要求扣5分。
人员培训、
业务学习
30
科室学习每月至少两次，应有学习记录、讲义、人员签字等齐全记录
查业务学习记录记录本，并理论考核工作人员1-2次（三基+制度），未开展学习扣10分，学习资料保存不全扣5分，回答不全扣5分
征求意见本
10
1.每月各相关临床科室至少有一次征求意见记录，满足临床项目的检查与需要。
2.有收集意见渠道，定期召开医技与临床病例讨论会，有记录。
抽查登记本及记录本，征求临床医师意见，记录缺一次扣10分，在有条件的情况下未能满足临床需求一次扣5分。
检查时间：
检查者签名：
第二部分：
工作质量（关键环节）监控评分记录合计得分：
考核评分项目
分值
100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
技术操作符合规范
10
有技术、设备操作规范
无操作规范不得分，不齐全扣5分。
20
定期召开医学影像病例读片会，有记录（影像专业）
查集体阅片记录本，无记录不得分，记录不全扣2分
建立并执行标本查对制度，病理切片、蜡块保存符合规定：
①有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签字②一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。
冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册③蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度（病理科）
①查标本查对制度文件及记录：
无制度扣5分，未执行查对制度或未登记扣5分，出现错误报告不得分。
②1例不符合规定扣1分③标本保存无序扣1-2分
落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和核对制度①输血前检查项目齐全、规范②严格执行输血技术操作规程③有急诊用血制度（输血科）
一项达不到扣10分
20
（3）落实临床随访制度，开展临床随访，随访有记录，每月至少随访10位患者，疑难讨论的病人随访率达100%
无随访记录不得分，少一位患者随访记录扣1分
诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。
20
①诊断报告书写规范，叙述清楚②对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字③要求诊断报告对临床有指导性意见④大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。
急诊报告时间≤30分钟，门诊平诊≤2小时。
特殊检查≤48小时
随机抽查诊断报告：
一项达不到要求扣5分；
疑难危重病人讨论制度
20
疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录；对出院仍未能确诊的待查病人应有相关专科或全院讨论意见记录。
要求疑难危重病人在临床联系本中有随访和联系记录。
查疑难危重病人讨论记录本及临床联系记录本，落实疑难危重病人相关记录。
缺1例记录扣3分
有明确的危急值范围，按规范向临床报告。
10
涉及到危急值的科室需要有危急值报告制度，并根据新的诊疗规范及临床需求设定个性化危急值报告范围。
做到报告的准确性、及时性、完整性。
医务人员危急值知晓率达100%
无危急值范围标准扣2分，危急值未按规定向临床报告每例次扣2分，报告记录不全一例扣2分。
考察科室人员危急值上述制度和工作流程，知晓率＜100%，扣5分。
检查时间：
检查者签名：
第三部分：
质量管理（环节质量）监控评分记录合计得分：
考核评分项目
分值
100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
急救知识
操作培训
20
对科内人员进行心肺复苏、气管插管等急救知识及操作培训，均要求考核合格。
缺人员培训计划、未按主管部门要求参加相关培训，一人不合格扣10分。
交接班
10
交接班内容要有内涵，如科室设备运行情况等相关记录，交接班医师应签名。
查科室交班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清、不全、书写不规范，一次扣2分，医师签名字迹难认一次扣2分。
急诊、会诊
制度
20
①特殊病人到床边检查，急会诊要10分钟内到位，平会诊24小时。
②参加临床插管抢救10分钟内到位，做到急会诊10分钟内到位（麻醉科）
急会诊规定时间内不到一次扣10分，平会诊一次不到位扣10分
报告质量
20
进修生一定要有上级医生审核并签名
1、报告单填写不完整不规范每例次扣2分
2、不达标或不符合每张扣5分
报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要求、血常规按要求复检有明确标示。
急诊和重要标本采集时间和收集时间需记录（检验科）
报告准确、诊断与临床符合率达90%，初级医师的报告单要有上级医师复审。
设备保养与维修
10
1.设备有专人负责定期保养与维修，有记录。
2.查看设备保养及运行情况，是否与记录相符。
1.查维修保养记录；不符合要求每次扣5分；
2.查看设备运行及保养情况，不符合要求每次扣5分；
服务
质量
20
态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
1.访谈1-2名患者，发现1次扣10分。
2.查看医疗缺陷登记本，缺一次记录扣5分。
要求无投诉，有投诉需在投诉记录本里有相关记录，并组织全科人员进行讨论。
检查时间：
检查者签名：
第四部分：
医疗安全监控评分记录合计得分：
考核评分项目
分值100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
医疗
安全
20
危重病人检查有应急处置、有措施、流程及相应药械，急救药械责任到人。
应急处置的药物和器械不符合医院要求一项扣5分，查医务人员器械使用、应急处置措施一人一次不符合要求扣5分
10
设备维护保养符合规定，运用状态标识牌定期校验，有记录。
设备维护保养无记录每台次扣2分，无定期校验记录每台次扣2分
10
坚持“三查七对”发现差错及时登记，做到大、小差错有登记，大差错要及时上报医务科，并协助医务科妥善处理，杜绝医疗事故的发生
查差错登记本，未及时登记一次扣3分，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分，大差错造成不良后果或医疗事故不得分。
10
有意外紧急处置预案与流程，三个月最少有一次相关培训与考核，科室一年至少组织一次应急预案演练，相关内容记录在培训记录本。
查科室有无意外紧急处置预案与流程，一位员工不知晓扣2分。
查培训记录本定期有无相关培训、考核、演练内容的记录，一项未完成扣2分
20
①有特殊检查（治疗）患者知情告知制度，对特殊有风险的检查应向患者或家属告知其可能发生的不良后果，签订特殊检查告知同意书。
②特殊检查的患者，必要时进行会诊讨论。
①看特殊检查登记，查有特殊检查的检验报告单，无特殊检查告知单跟随的，一例扣2分。
②因病情需要进行会诊讨论的患者，必须有会诊讨论记录，缺一次记录扣2分。
30
放疗记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改。
（放疗科）
抽查放疗计划5份，缺一例不得分，一份未达到要求扣3分。
查看患者历史信息及结果，无错号发生、无丢失。
（影像中心）
随机抽查5份。
发现一起扣3分。
不得丢失标本、各类标本接收，检查结果有登记，并暗示无误发送到科室。
（检验科、病理科）
核对标本与登记是否相符，出现一起丢失标本或检查结果发错扣3分。
坚持血型复查核对制度并做到每例有登记
（输血科）
检查核对登记本，漏登一次扣3分。
检查时间：
检查者签名：
第五部分：
质量与效率指标综合评分记录合计得分：
考核评分项目
分值100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
考核
指标
40
①报告单书写合格率99%
②CT检查阳性率、MRI检查阳性率、放射科检查阳性率≥70%，大型X线设备检查阳性率≥60%
③医学影像诊断与手术后符合率≥90%
每项少1个百分点扣5分
30
急诊平片、CT30分钟出结果，普通平片2小时。
（影像中心）
发现一份报告不符合规定扣5分
常规心电图检查从开始到出具报告时间≤30分钟，动态心电图、运动试验检查完2小时出结果。
（心功能）
①急诊检查≤半小时
②生化、免疫报告时间≤2小时
③细菌培养：
按有关规定按时发报告，一般标本项目＜3天，血培养5天、骨髓培养7天。
（检验科）
常规活检报告一般4个工作日发报告，疑难病例等讨论后发报告，从标本送到起计，免疫组化结果≤7个工作人。
术中冰冻病理自收检到出具结果时间≤30分钟。
（病理科）
急诊胃肠镜，要求在20分钟到位。
（胃镜室）
全院平均成份输血使用率达90%以上
血型出报告时间＜24小时
查成份输血占临床用血总量，每递减10%扣5分，发现一份报告不符合规定扣5分
30
临床评价＞95%
患者满意度100%
（参考门诊部患者满意度调查表）
临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点减少5分
检查时间：
检查者签名：
第六部分：
放射防护监控评分记录合计得分：
考核评分项目
分值100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
放射
防护
50
有保护患者隐私的设施，并实施到位，有患者防护的设施设备，并实施保护，个人剂量检测与防护落实。
实地查看：
①温馨提示标语、远离辐射警示灯是否在醒目位置②患者在检查时是否有用铅衣对非检查部位进行保护
③有无对患者隐私进行保护。
④个人防护措施有无落实
⑤有无不规范佩戴个人剂量计⑥是否每位医务人员都清楚个人放射体检结果及个人剂量检测结果。
一项不达标扣3分
50
每年按要求接受省、市级相关监督部门例行检查，发现的问题均有整改措施，并落实。
当上级部门发现科室存在问题，根据问题严重程度扣予1-20分。
（加分：
上级部门提出表扬、全年检查无任何差错和已整改的科室给予1-5分的奖励）
检查时间：
检查者签名：
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