西昌二医院单病种质量控制管理记录本.docx
《西昌二医院单病种质量控制管理记录本.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《西昌二医院单病种质量控制管理记录本.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
西昌二医院单病种质量控制管理记录本
单病种质量控制
管理记录本
科室精神科二病区
年份2016年
西昌市第二人民医院
1.单病种质量管理实施小组成员名单
2.单病种质量管理小组职责
3.单病种质量管理制度
4.单病种质量管理工作流程
5.单病种质量管理工作方案
6.单病种质量管理监测指标
7.精神科二病区病种质量管理培训记录
8.精神科二病区单病种质量管理月统计报告
9.精神科二病区单病种质量管理季度统计报告
10.精神科二病区单病种管理登记表
精神科二病区单病种质量管理实施小组成员名单
组长：
负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督
副组长：
协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议
组员：
张昌忠副主任医师，曾庆阳住院医师，邱金涛住院医师，张慰住院医师，吴亚红主管护师，肖晨芸护士负责具体入选精神科单病种，病历记录，书写评估改进报告
联络员：
张慰住院医师
负责文件整理，定期分析、汇总，负责单病种网报，按时参加院单病种质量控制联络员会议，向组长汇报及向管床医师传达，定期培训，网报后由张昌忠主任审核。
单病种质量管理小组职责
1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；
2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；
3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估；
4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；
5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进；
6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
单病种质量管理制度
按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。
开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。
结合我院临床实际情况，制定本制度：
一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。
二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息；
三、单病种质量考核与督查的控制指标：
（一）诊断质量指标：
出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：
治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；
（三）效率指标：
平均住院日、术前平均住院日；
（四）常用指标：
平均住院费用、药品费用、检查费用；
四、单病种质量控制的主要措施：
（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；
（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
（三）合理用药，控制院内感染；
（四）加强危重病人和围手术期病人管理；
（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。
五、医院成立单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。
主要负责定期检查全院各科室单病种质量控制的实施情况，并进行效果评价和考评奖惩。
七、各临床科室的单病种质量控制由科室单病种质量管理实施小组负责执行。
科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。
八、临床科室的单病种质量管理实施小组每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，医院单病种质量管理控制小组每半年进行专项考评，定期向卫生部门上报单病种质控资料。
九、医院将单病种质量考评结果与相关责任人的职称评聘、评优选先、奖金等直接挂钩。
单病种质量管理工作流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。
进入单病种管理的患者应当满足以下条件：
诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；
2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；
5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。
单病种质量管理工作方案
单病种管理是适应医院改革与发展的需要，降低医疗成本，规范医疗行为，提高医疗服务水平的重要措施。
为有效开展单病种管理与质量控制，按照卫生部发布的《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，结合我院临床实际情况，制定本工作方案：
一、指导思想
认真贯彻落实党的十七大精神，以科学发展观为指导，坚持以人为本，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、工作目标
根据卫生部《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》要求，争取利用两年左右时间，通过对我院精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、躁狂症等4个单病种进行管理和质量控制，探索、完善单病种管理模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，使之能够更好地推广并为临床工作服务。
三、组织体系
为做好我院单病种管理和质量控制工作，按相关文件要求，成立西昌市第二人民医院单病种质量管理控制小组和科室单病种质量管理实施小组。
单病种质量管理控制小组，组长由业务副院长担任，成员由医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理人员组成。
主要全面负责全院的单病种质量管理工作，制定本院单病种质量管理目标和实施方案并组织实施，制定相关文件、制度，完善工作机制，组织相关临床与医技的人员进行教育培训，对院内各部门统一协调，督导并定期检查临床科室单病种管理执行情况，每半年根据单病种质量控制指标对本院单病种质量管理组织实施专项评估与分析，不断完善，持续改进。
定期向卫生部门上报单病种质量管理工作开展情况相关信息等。
科室单病种质量管理实施小组由科主任、护士长任组长，组员包括科内医疗人员、护理人和其他相关责任人。
主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进；对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价；对病种的质量、费用及成本进行分析评估；对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查；参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进。
定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
四、单病种质量管理控制指标
根据卫生部单病种质量管理的相关要求，对精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、躁狂症等4个单病种进行管理和质量控制，质量管理控制指标如下：
（一）诊断质量指标：
出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；
（二）治疗质量指标：
治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；
（三）效率指标：
平均住院日、术前平均住院日；
（四）常用指标：
平均住院费用、药品费用、检查费用；
（五）要求单病种质控指标评价指数≥全区同级医院平均值（或中位数）。
六、单病种质量控制的主要措施：
（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；
（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
（三）合理用药，控制院内感染；
（四）加强危重病人和围手术期病人管理；
（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；
（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。
七、单病种质量管理的实施
（一）单病种质量管理的培训
单病种质量管理实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
1、单病种质量管理基本理论、管理方法和相关制度；
2、单病种质量管理主要内容、实施方法和评价制度。
（二）单病种质量管理实施流程
1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室单病种质量管理实施小组其他成员对住院患者进行单病种管理的准入评估。
进入单病种管理的患者应当满足以下条件：
诊断明确，没有严重的合并症，能够按卫生部单病种管理质量控制指标要求和预计时间完成诊疗项目；
2、符合准入标准的，按照卫生部单病种管理质量控制指标要求实施诊疗，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师根据当天单病种管理质量控制指标完成情况以及病情的变化，对当日的情况进行分析、处理，并做好记录；
5、实行单病种质量管理的科室应建立单病种管理登记本，详细记录患者进入、退出单病种管理的时间，退出原因等相关内容。
八、单病种质量管理的评价与改进
科室单病种质量管理实施小组每月常规统计单病种质量控制指标的相关数据，每三个月对本科室单病种质量控制指标进行评价，并上报院单病种质量管理控制小组。
院单病种质量管理控制小组每半年对单病种质量管理实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议，单病种质量管理实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，持续改进。
2015年1-12月份单病种入径患者名单
编号
姓名
性别
年龄
住院号
住院
天数
抗菌药物应用
术前住院天数
并发症与合并症
手术部位感染发生率
非预期再手术率
非计划30日内再住院
住院
费用
药品
费用
死亡率
患者转
归情况
患者满意度
是否单病种
药名
天数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
姓名
住院号
入院日期
住院天数
离径时间
诊断
变异、退出原因*
是否单病种
2015年1-12月份单病种变异、退出汇总记录单
*原因：
A.患者／家属因素
A1病情变化（含并发症）
A2入院即合并有其它疾病
A3要求其它治疗（或会诊）
A4无法配合医护指导
A5其它：
无入径患者
B.医生／护士因素
B1医嘱延迟
B2执行医嘱延迟
B3会诊延迟
B4主治医师决定手术耗材
B5主治医师决定药物
B6其它______________
C.系统因素
C1设备故障
C2排定之检查（验）延迟
C3检查（验）报告延迟
C4手术室排刀问题
C5没有合适病床供转出使用
C6部门休假致延迟
C7其它______________
D.出院计划因素
D1患者／家属拒绝出院安排
D2家属无法依预出时间接患者出院
D3经济问题不愿接患者出院
D4其它______________
2015年1-12月份科室单病种变异、退出讨论记录
1-12月份单病种工作管理效果评价表
病种
符合路径人数
进入人数
退出人数
变异人数
入组完成率
平均住院日
平均住院费用
平均药品费用
治疗有效率
并发症及合并症发生率
死亡率
出院30天内再住院率
非预期再手术率
抗菌药物应用平均天数
科室单病种质量管理与持续改进记录
检查日期
检查人员
主要检查内容
存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
科主任签字
年月日
质控员签字
年月日
升级会员 