医师执业申请人提交材料清单.docx
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医师执业申请人提交材料清单
医师执业申请人提交材料清单
敬告
申请人必须提交真实材料，如提交虚假材料将按照相关法律、法规处理！
承诺书
本人承诺所提供的材料真实、合法。
申请人签字：
年月日
申请人提交材料明细表
序号
材料名称
份数
页数
备注：
申请人签字：
年月日
返还材料明细表
序号
材料名称
份数
页数
备注：
申请人签字：
年月日
档案号：
医师执业注册及变更审核签批表
姓名
性别
办理事项
申请类别
申请科目
医师资格证书号
医师执业证书号
初审人员意见：
初审人员签字：
年月日
首席代表意见：
首席代表签字：
年月日
主管所长意见：
主管所长签字：
年月日
卫生局医政科审核人员意见：
卫生局医政科审核人员签字：
年月日
卫生局主管局长意见：
卫生局主管局长签字：
年月日
医师变更执业注册申请审核表
（示范文本）
姓 名：
张三
医师资格 级别：
执业医师
类别：
临 床
医师资格证书编码：
200545110450122197807082604
原医师执业证书编码：
110450000025395
新医师执业证书编码：
填表时间：
2006年10月18日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨区变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写》。
姓 名
张三
性 别
男
贴近期二寸免冠正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
汉族
学 历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
家庭住址：
牡丹江市×××路××号
邮政编码：
1570000
专业技术职称
医士（）、医师（）、主治医师（√）
主任医师（）、副主任医师（）
身份证号码
231××××××××××××
原执业
机构名称
及登记号
原执业机构名称：
牡丹江市×××医院
原执业机构登记号：
原执业
机构地址
牡丹江市×××路××号
邮 政
编 码
157000
原执业级别
执业医师（√）
原执业类别
临床（√）、口腔（）
助理执业医师（）
中医（）、公卫（）
获得执业
助理医师
资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
获得执业医师
资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
1999.2－2004.12
牡丹江市示范性医院
医师
李红
2005.1-2006.9
牡丹江市示范性医院
主治医师
张强
2006.10至今
牡丹江市计划诊所
主治医师
李伟
身体和健
康状况
健康
其他要说
明的问题
无
申请人签字：
张三 2006年10月18日
拟变更
注册事项
1、执业范围变更（），变更至专业；
培训时间：
培训地点：
（附证明复印件）
2、执业地点变更（）
拟聘医疗机构信息：
名称：
牡丹江市计划诊所
地址:
牡丹江市××路××号
登记号:
变更注册理由
工作变动。
申请人签字：
张三 2006年10月18日
原执业
机构意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
陈 经 2006年10月25日
原执业机构上级主管部门审批意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
周文伟 2006年10月30日
原注册
卫生行政
部门审批
意 见
同意变更
印 章
负责人：
李翰 2006年10月 30 日
拟执业
机构意见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
付 全 2006年11月8日
拟执业
机构上级
主管部门
意 见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
2006年 10月 30日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
执业范围：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
经办人
审核意见
符合注册条件，予以注册（）；
不符合注册条件，不予以注册（），原因：
签字：
年月日
医师变更执业注册申请审核表
（示范文本）
姓 名：
张三
医师资格 级别：
执业医师
类别：
临 床
医师资格证书编码：
2005×××××××
原医师执业证书编码：
×××××××
新医师执业证书编码：
填表时间：
2006年10月18日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
10.本表供变更医师执业注册事项使用。
11.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
12.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
13.跨区变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
14.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
15.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
16.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
17.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
18.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写》。
姓 名
张三
性 别
男
贴近期二寸免冠正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
汉族
学 历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
家庭住址：
牡丹江市×××路××号
邮政编码：
1570000
专业技术职称
医士（）、医师（）、主治医师（√）
主任医师（）、副主任医师（）
身份证号码
231××××××××××××
原执业
机构名称
及登记号
原执业机构名称：
牡丹江市×××医院
原执业机构登记号：
原执业
机构地址
牡丹江市×××路××号
邮 政
编 码
157000
原执业级别
执业医师（√）
原执业类别
临床（√）、口腔（）
助理执业医师（）
中医（）、公卫（）
获得执业
助理医师
资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
获得执业医师
资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
1999.2－2004.12
牡丹江市示范性医院
医师
李红
2005.1-2006.9
牡丹江市示范性医院
主治医师
张强
2006.10至今
牡丹江市计划诊所
主治医师
李伟
身体和健
康状况
健康
其他要说
明的问题
无
申请人签字：
张三 2006年10月18日
拟变更
注册事项
1、执业范围变更（），变更至专业；
培训时间：
培训地点：
（附证明复印件）
2、执业地点变更（）
拟聘医疗机构信息：
名称：
牡丹江市计划诊所
地址:
牡丹江市××路××号
登记号:
变更注册理由
工作变动。
申请人签字：
张三 2006年10月18日
原执业
机构意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
陈 经 2006年10月25日
原执业机构上级主管部门审批意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
周文伟 2006年10月30日
原注册
卫生行政
部门审批
意 见
同意变更
印 章
负责人：
李翰 2006年10月 30 日
拟执业
机构意见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
付 全 2006年11月8日
拟执业
机构上级
主管部门
意 见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
2006年 10月 30日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
执业范围：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
经办人
审核意见
符合注册条件，予以注册（）；
不符合注册条件，不予以注册（），原因：
签字：
年月日
医师变更执业注册申请审核表
（示范文本）
姓 名：
张三
医师资格 级别：
执业医师
类别：
临 床
医师资格证书编码：
200545110450122197807082604
原医师执业证书编码：
110450000025395
新医师执业证书编码：
填表时间：
2006年10月18日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
19.本表供变更医师执业注册事项使用。
20.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
21.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
22.跨区变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
23.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
24.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
25.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
26.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
27.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写》。
姓 名
张三
性 别
男
贴近期二寸免冠正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
汉族
学 历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
家庭住址：
牡丹江市×××路××号
邮政编码：
1570000
专业技术职称
医士（）、医师（）、主治医师（√）
主任医师（）、副主任医师（）
身份证号码
231××××××××××××
原执业
机构名称
及登记号
原执业机构名称：
牡丹江市×××医院
原执业机构登记号：
原执业
机构地址
牡丹江市×××路××号
邮 政
编 码
157000
原执业级别
执业医师（√）
原执业类别
临床（√）、口腔（）
助理执业医师（）
中医（）、公卫（）
获得执业
助理医师
资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
获得执业医师
资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证明人
1999.2－2004.12
牡丹江市示范性医院
医师
李红
2005.1-2006.9
牡丹江市示范性医院
主治医师
张强
2006.10至今
牡丹江市计划诊所
主治医师
李伟
身体和健
康状况
健康
其他要说
明的问题
无
申请人签字：
张三 2006年10月18日
拟变更
注册事项
1、执业范围变更（），变更至专业；
培训时间：
培训地点：
（附证明复印件）
2、执业地点变更（）
拟聘医疗机构信息：
名称：
牡丹江市计划诊所
地址:
牡丹江市××路××号
登记号:
变更注册理由
工作变动。
申请人签字：
张三 2006年10月18日
原执业
机构意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
陈 经 2006年10月25日
原执业机构上级主管部门审批意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
周文伟 2006年10月30日
原注册
卫生行政
部门审批
意 见
同意变更
印 章
负责人：
李翰 2006年10月 30 日
拟执业
机构意见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
付 全 2006年11月8日
拟执业
机构上级
主管部门
意 见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
2006年 10月 30日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
执业范围：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
经办人
审核意见
符合注册条件，予以注册（）；
不符合注册条件，不予以注册（），原因：
签字：
年月日
医师执业注册申请审核表
（示范文本）
姓名:
张三
医师资格级别:
执业医师
类 别:
临床
医师资格证书编码:
200545110450122197807082612
医师执业证书编码:
填表时间:
2006年9月6日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
10、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写》。
11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
张三
性别
男
贴近期二寸免冠
正面半身照
出生年月
1974.12
民族
汉
学历
本科
所学系、专业
临床
家庭地址及
邮政编码
家庭住址：
牡丹江市×××路××号
邮政编码：
1570000
专业技术职称
医士（）、医师（）、主治医师（√）
主任医师（）、副主任医师（）
身份证号码
231××××××××××××
申请执业机构
基本情况
执业机构名称：
牡丹江市示范性医院
机构地址：
牡丹江市×××路××号
登记号：
邮政编码：
157000
申请执业类别
临床（√）、口腔（）、中医（）、公卫（）
获得执业助理医师资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
获得执业医师资格的时间
时间：
2000年12月18日
取得方式：
考试（√）；认定（）
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
1999.2－2004.12
牡丹江市示范性医院
医师
李红
2005.1－2006.9
牡丹江市示范性医院
主治医师
张强
身体和健康状况
健康
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
无
申请人签字：
张三2006年9月6日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印章
负责人：
年月日
执业机构
意见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用科目：
内科
印章
负责人：
陈 经2006年9月12日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
执业医师
类别：
临床
执业范围：
拟聘用科目：
内科
印章
负责人：
周文伟2006年9月15日
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
医师执业证书编码
执业医师200××××××××××××××××
执业助理医师
经办人
审核意见
符合注册条件，予以注册（）；
不符合注册条件，不予以注册（），原因：
签字：
年月日
医疗、预防保健机构拟聘用证明
姓名
张三
性别
男
出生日期
1974.12
贴二寸
免冠近照
毕业学校及专业
牡丹江市医学院临床医学
毕业时间
1998年7月
学历
本科
学位
学士
职称及任职时间
2005年12月18日
取得医师
资格时间
2000年12月18日
聘用机构人事部门意见：
同意
（盖章）
2006年12月18日
聘用机构意见：
同意
（盖章）
2006年12月18日
聘用机构法人代表意见：
同意
（盖章）
2006年12月18日
医师执业注册申请审核表
（示范文本）
姓名:
张三
医师资格级别:
执业医师
类 别:
临床
医师资格证书编码:
2005×××××××××
医师执业证书编码:
填表时间:
2006年9月6日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执
升级会员 