医师执业申请人提交材料清单.docx

1、医师执业申请人提交材料清单医师执业申请人提交材料清单敬 告申请人必须提交真实材料，如提交虚假材料将按照相关法律、法规处理！承 诺 书本人承诺所提供的材料真实、合法。 申请人签字： 年 月 日申请人提交材料明细表序号材料名称份数页数备注： 申请人签字： 年 月 日返还材料明细表序号材料名称份数页数备注： 申请人签字： 年 月 日档案号：医师执业注册及变更审核签批表姓名性别办理事项申请类别申请科目医师资格证书号医师执业证书号初审人员意见：初审人员签字： 年 月 日首席代表意见：首席代表签字： 年 月 日主管所长意见： 主管所长签字： 年 月 日卫生局医政科审核人员意见：卫生局医政科审核人员签字：

2、年 月 日卫生局主管局长意见： 卫生局主管局长签字： 年 月 日医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓名： 张三医师资格级别：执业医师类 别： 临床医师资格证书编码：200545110450122197807082604原医师执业证书编码：110450000025395 新医师执业证书编码：填表时间：2006年 10 月18日中华人民共和国卫生部监制填表说明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨区变更执业注册事项的填写封面的新

3、医师执业证书编码。5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按关

4、于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名张三性别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族汉族学历本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码家庭住址：牡丹江市路号邮政编码：1570000专业技术职称医 士（ ）、医 师（ ）、主治医师（）主任医师（ ）、副主任医师（ ）身份证号码231原执业机构名称及登记号原执业机构名称：牡丹江市医院原执业机构登记号：原执业机构地址牡丹江市路号邮政编码157000原执业级别执业医师（ ）原执业类别临床（ ）、口腔（ ）助理执业医师（ ）中医（ ）、公卫（ ）获得执业助理医师资格的时间时 间： 2000 年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）

5、；认 定（ ）获得执业医师资格的时间时 间： 2000 年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人1999.22004.12牡丹江市示范性医院医师李红2005.1-2006.9牡丹江市示范性医院主治医师张强2006.10至今牡丹江市计划诊所主治医师李伟身体和健康状况健康其他要说明的问题无申请人签字：张三2006年10月18日拟变更注册事项1、执业范围变更（ ），变更至 专业； 培训时间： 培训地点： （附证明复印件）2、执业地点变更（ ）拟聘医疗机构信息：名称：牡丹江市计划诊所地址:牡丹江市路号登记号: 变

6、更注册理由工作变动。申请人签字：张三2006年10月18日原执业机构意见同意变更执业地点。 印章 负责人：陈经2006年10 月25日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更执业地点。 印章负责人：周文伟2006年10月30日原注册卫生行政部门审批意见同意变更印章负责人：李翰2006年 10月30日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用的科目：内科印章负责人：付全2006年11月8日拟执业机构上级主管部门意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用的科目：内科印章负责人：2006年10月30日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：执业范围：聘用的科目：

7、印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师经办人审核意见符合注册条件，予以注册（ ）；不符合注册条件，不予以注册（ ），原因：签字： 年 月 日医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓名： 张三医师资格级别：执业医师类 别： 临床医师资格证书编码：2005原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：填表时间：2006年 10 月18日中华人民共和国卫生部监制填表说明10. 本表供变更医师执业注册事项使用。11. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。12. 封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。13. 跨区变更执

8、业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。14. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。15. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。16. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。17. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。18. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较

9、多，可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名张三性别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族汉族学历本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码家庭住址：牡丹江市路号邮政编码：1570000专业技术职称医 士（ ）、医 师（ ）、主治医师（）主任医师（ ）、副主任医师（ ）身份证号码231原执业机构名称及登记号原执业机构名称：牡丹江市医院原执业机构登记号：原执业机构地址牡丹江市路号邮政编码157000原执业级别执业医师（ ）原执业类别临床（ ）、口腔（ ）助理执业医师（ ）中医（ ）、公卫（ ）获得执业助理医师资格的时间时 间： 2000 年 12

10、月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）获得执业医师资格的时间时 间： 2000 年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人1999.22004.12牡丹江市示范性医院医师李红2005.1-2006.9牡丹江市示范性医院主治医师张强2006.10至今牡丹江市计划诊所主治医师李伟身体和健康状况健康其他要说明的问题无申请人签字：张三2006年10月18日拟变更注册事项1、执业范围变更（ ），变更至 专业； 培训时间： 培训地点： （附证明复印件）2、执业地点变更（ ）拟聘医疗机构信息：名称：牡丹江市计划

11、诊所地址:牡丹江市路号登记号: 变更注册理由工作变动。申请人签字：张三2006年10月18日原执业机构意见同意变更执业地点。 印章 负责人：陈经2006年10 月25日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更执业地点。 印章负责人：周文伟2006年10月30日原注册卫生行政部门审批意见同意变更印章负责人：李翰2006年 10月30日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用的科目：内科印章负责人：付全2006年11月8日拟执业机构上级主管部门意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用的科目：内科印章负责人：2006年10月30日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：

12、级别：类别：执业范围：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师经办人审核意见符合注册条件，予以注册（ ）；不符合注册条件，不予以注册（ ），原因：签字： 年 月 日医师变更执业注册申请审核表（示范文本）姓名： 张三医师资格级别：执业医师类 别： 临床医师资格证书编码：200545110450122197807082604原医师执业证书编码：110450000025395 新医师执业证书编码：填表时间：2006年 10 月18日中华人民共和国卫生部监制填表说明19. 本表供变更医师执业注册事项使用。20. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。21.

13、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。22. 跨区变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。23. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。24. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。25. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。26. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。27. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类

14、别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12.如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓名张三性别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民族汉族学历本科所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码家庭住址：牡丹江市路号邮政编码：1570000专业技术职称医 士（ ）、医 师（ ）、主治医师（）主任医师（ ）、副主任医师（ ）身份证号码231原执业机构名称及登记号原执业机构名称：牡丹江市医院原执业机构登记号：原执业机构地址牡丹江市路号邮政编码157000原执业级别执业医师（ ）原执业类别临床（

15、）、口腔（ ）助理执业医师（ ）中医（ ）、公卫（ ）获得执业助理医师资格的时间时 间： 2000 年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）获得执业医师资格的时间时 间： 2000 年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人1999.22004.12牡丹江市示范性医院医师李红2005.1-2006.9牡丹江市示范性医院主治医师张强2006.10至今牡丹江市计划诊所主治医师李伟身体和健康状况健康其他要说明的问题无申请人签字：张三2006年10月18日拟变更注册事项1、执业范围变更（ ），变更

16、至 专业； 培训时间： 培训地点： （附证明复印件）2、执业地点变更（ ）拟聘医疗机构信息：名称：牡丹江市计划诊所地址:牡丹江市路号登记号: 变更注册理由工作变动。申请人签字：张三2006年10月18日原执业机构意见同意变更执业地点。 印章 负责人：陈经2006年10 月25日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更执业地点。 印章负责人：周文伟2006年10月30日原注册卫生行政部门审批意见同意变更印章负责人：李翰2006年 10月30日拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用的科目：内科印章负责人：付全2006年11月8日拟执业机构上级主管部门意见级别：执业医师类别：临床执业范

17、围：拟聘用的科目：内科印章负责人：2006年10月30日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：执业范围：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师经办人审核意见符合注册条件，予以注册（ ）；不符合注册条件，不予以注册（ ），原因：签字： 年 月 日医师执业注册申请审核表（示范文本）姓 名: 张 三医 师 资 格 级别: 执业医师类别: 临 床医师资格证书编码: 200545110450122197807082612医师执业证书编码: 填表时间: 2006 年 9月 6 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医

18、师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。11、如填写内容较多

19、，可另加附页。姓 名张三性 别男贴近期二寸免冠正面半身照出生年月1974.12民 族汉学 历本科所学系、专业临床家庭地址及邮政编码家庭住址：牡丹江市路号邮政编码：1570000专业技术职称医 士（ ）、医 师（ ）、主治医师（）主任医师（ ）、副主任医师（ ）身份证号码231申请执业机构基本情况执业机构名称：牡丹江市示范性医院机 构 地 址：牡丹江市路号登 记 号：邮 政 编 码：157000申请执业类别临床（ ）、口腔（ ）、中医（ ）、公卫（ ）获得执业助理医师资格的时间时 间： 2000 年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）获得执业医师资格的时间时 间： 2000

20、年 12 月 18 日取得方式：考 试（ ）；认 定（ ）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人1999.22004.12牡丹江市示范性医院医师李红2005.12006.9牡丹江市示范性医院主治医师张强身体和健康状 况健康业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题无申请人签字： 张三 2006年9月6 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）印 章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用科目：内科印 章负责人：陈经 2006 年 9 月 1

21、2日执业机构上级主管部门审批意见级别：执业医师类别：临床执业范围：拟聘用科目：内科印 章负责人：周文伟 2006 年 9月 15日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师 200执业助理医师经 办 人审核意见符合注册条件，予以注册（ ）；不符合注册条件，不予以注册（ ），原因：签字： 年 月 日医疗、预防保健机构拟聘用证明姓名张三性别男出生日期1974.12贴二寸免冠近照毕业学校及专业牡丹江市医学院 临床医学毕业时间1998年7月学历本科学位学士职称及任职时间2005 年 12 月 18 日取 得 医 师资

22、 格 时 间2000 年 12 月 18 日聘用机构人事部门意见： 同 意 （盖章） 2006 年 12 月 18 日聘用机构意见： 同 意（盖章） 2006 年 12 月 18 日聘用机构法人代表意见： 同 意（盖章） 2006 年 12 月 18 日医师执业注册申请审核表（示范文本）姓 名: 张 三医 师 资 格 级别: 执业医师类别: 临 床医师资格证书编码: 2005医师执业证书编码: 填表时间: 2006 年 9月 6 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执