《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读V.docx
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《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读V
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读
2012年4月
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准
解读
（草稿）
引言
医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
通过信息支持，医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。
医疗记录是医院信息中最重要的内容，把医疗过程所产生记录的处理电子化就是电子病历系统的主要任务。
在2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段[1]。
在此背景下，卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规范和标准。
本文所进行解读的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》就是其中的一项标准。
第一章分级标准的目的与作用
一、进行分级评估的目的
制定电子病历的应用分级标准的主要目的，就是考察和度量各医疗机构的电子病历应用所达到的水平。
通过应用本标准的评价，医疗机构能够明确地了解各阶段电子病历应当实现的功能，也能使医疗机构能评估自己所处的位置。
同时，本标准给出了一个电子病历系统建设的路线图或者发展指南，可用于指导医疗机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统，这对于引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应产品有积极作用。
二、评估的范围和主要内容
电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录，涉及到医疗机构整个医疗过程。
电子病历的应用必须在信息系统支持下完成
对电子病历应用水平评估的重点就是：
（1）电子病历系统实现功能的考察；
（2）所实现系统功能应用范围的考察。
电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历能够应用到什么水平的基础。
但仅仅系统有这些功能还不够，医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施，使电子病历系统所具有的这些功能能够在整个医疗机构内得到应用。
三、分级标准的作用
分级标准采用定量、分级评分的方法，评定的结果是可量化测量的。
医疗机构在电子病历各系统建设的各个阶段、应用的不同阶段，都可以应用本标准的方法进行定量的评估；
管理部门对医疗机构的电子病历应用水平进行考察时，可根据所考察对象所在地区、规模、服务人群情况选择适当评分和等级进行管理，确定适当的建设与应用要求；
应用软件和系统的开发商，也可根据本标准所列的功能等级，结合其他相关的信息标准，选择研发恰当功能的产品，使各个厂商的产品能够连接配套、共享信息，使医疗机构能够选择功能合适，性能优良的电子病历系统产品。
第二章分级评分的原理与方法
第一节电子病历系统及其评估方法概述
医院的信息系统主要包括处理医疗信息的系统、处理运营管理信息的系统、为患者提供服务的信息系统、支撑医院教学科研的信息处理系统等几个大方面的系统。
电子病历系统就是医院中最重要的医疗信息处理的系统。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》是专门针对医疗信息系统进行评估的标准。
对于信息系统评估有多种不同的方法。
早在1973年，R.L.Nolan[2]在研究医疗计算机应用投资与应用情况后，就提出了以信息建设投资为基础的分级方法，即信息发展的Nolan模型。
这个模型是一种通过投资间接评价系统发展阶段的方法。
但由于影响信息系统应用质量有很多因素，在实际应用中许多信息系统的投资与系统应用质量并不完全成正比。
在1992年，W.H.DeLone和D.R.McLean[4]提出了一种信息系统成功模型，到2003年又提出了改进的信息系统成功模型，简称D&M模型。
这个模型将信息系统的应用质量归纳为通过6个变量进行评价的方法，这6个变量分别是：
信息质量、系统质量、应用情况、用户满意度、对使用者影响、对使用单位的影响。
这种方法能够比较全面地评价信息系统的应用质量，因此这些文献被广泛引用。
但是，这种方法在对信息系统进行实际评价时需通过问卷调查来获得数据，因此评估结果受到调查对象的主观影响比较大，如果增大问卷调查量，又给评估的实施造成困难。
除对一般的信息系统进行评估外，针对电子病历系统这样特定的信息系统也有许多评估的研究工作和实际的评价体系。
美国的Gartner公司[5][6]对于电子病历的发展阶段给出了一种5个等级的划分方法，并且不断对这种方法的具体评价内容进行修正[5]。
这是一种从医生的角度评价的方法，它将电子病历对医生的影响划分为：
数据采集、文档管理、助手、工作伙伴、业务指导等5个逐步提高的阶段。
这种模型主要是针对系统的功能进行评价的。
美国的一家咨询公司HIMSSAnalytics提出的EMRAdoptionModel（EMRAM）[7]评价模型是目前在美国比较有影响的针对电子病历系统的评价方法，每年在美国和加拿大都使用这个模型对医院进行评估。
在EMRAM模型中，电子病历的应用水平被分为0到7共八个等级。
通过医院回答调查问卷中的一系列问题，经过特定的模型归纳处理，可以将一所医疗机构电子病历的应用情况划分为相应的等级。
这种方法能够从宏观上地评价医院的整体情况，是一种根据系统功能对建设水平评估的方法。
这种方法中并未对应用范围给出评价。
美国CentersforMedicare&MedicaidServices（CMS）[8]所进行的电子健康档案推进计划中的“有效应用”（MeaningfulUse）评价方法是一种面向应用质量评价的方法。
在这种评价方法中，医疗安全、效率、质量等要求被归纳为25个应用考察项目，并确定其中必须应用的内容和一些可以由医疗机构选择应用的内容。
通过考察这些内容的应用情况（如病人中的比例）来确定医院或诊所是否实现了电子病历的有效应用。
这种方法能够比较好地判断应用的范围。
但这种方法中没有对功能进行全面的考察，也缺乏对应用层次、水平的分级。
国内针对医院信息系统应用评估也有一些研究工作，刘海一、马琏等[9]提出了一种可以量化评估医院信息系统应用质量的方法，这种方法综合信息系统功能、应用范围的度量，能够对信息系统应用的质量给出定量的评分。
第二节电子病历系统分级标准的设计原则
从电子病历系统的发展过程看，大致可以讲系统的功能划分为三个阶段。
第一个阶段是“数据采集”阶段。
通常在信息系统建设的初期，系统主要功能是将原来手工业务中信息处理的过程引入计算机进行处理。
这种情况下首先需要解决的问题是将数据输入到计算机中，系统必须完成数据采集的功能。
实际上早期很多系统是使用单机进行数据采集处理的。
第二个阶段是“数据共享”阶段。
在数据已经输入计算机的条件下，多个部门希望能够充分利用医疗流程中前一环节已经输入的数据，避免多头数据采集所产生的不一致性和重复劳动问题。
在计算机网络已经普及的今天，各个部门应用系统能够充分交换数据是实现数据共享的关键。
第三个阶段是“智能支持”阶段。
就是信息系统能够具有利用存储的知识库数据，为医疗业务提供及时、准确、恰当的提醒、警示等处理，通过这些信息支持活动提高医疗安全性和服务质量。
实现“智能支持”首先需要系统中能够综合地汇总与共享医疗中各个环节产生的数据，同时还需要电子病历系统中有大量的医学相关的知识数据，如药物相互作用表、药物配伍禁忌对照表、临床医疗积累的各种规则、药物不良反应记录、医学文献、各种诊疗规范等信息。
利用这些信息才能够进行多方位的数据检查和判断。
对电子病历系统的功能分级就是以此为基础进行的。
通过对电子病历系统中的各个环节或各个部门系统的功能进行分析，看其处于哪个阶段的什么位置，我们就能够了解这个环节或部门的系统处于什么样的功能水平。
为了使评估能够有比较高的质量，本标准对电子病历应用水平进行分级主要考虑以下几个原则：
1、规范性：
考察电子病历的各个项目均以现行医疗法规制度、功能规范、信息安全管理制度与标准为依据与参照。
2、客观性：
采用客观度量、定量评分的方法。
分级标准中各个评分项目都尽可能采用客观的、可计量的条件进行描述。
3、连续性：
可持续度量各个医疗机构电子病历应用水平，为医疗机构提供评估电子病历应用水平发展标尺。
4、扩展性：
可随着电子病历应用整体水平的提高，能够不断扩展评价项目，同时保持评价方法一致性。
5、针对性：
分级侧重于考察电子病历应用水平与质量。
根据上述原则，分级标准采用了两个部分的评估实现对医疗机构电子病历应用水平的评分与分级：
1、对医疗流程中各个具体环节信息系统功能与应用范围的评估。
评估各个具体环节的应用水平，主要目的是使评估者能够深入地了解医疗流程中各个具体部门信息系统功能所处的水平，同时考察这些功能所实际应用的范围。
对具体环节的主要步骤包括以下内容：
（1）将电子病历应用整个流程划分出重点的角色与项目，本标准中共有9个角色和37个项目。
（2）每个项目的功能按照前面三个发展阶段功能的水平细分为8个等级。
（3）考察医疗机构中每个项目各个功能等级所实际应用的比例。
综合各项目应用水平等级评分与实现比例，得到综合评分。
（4）累计各个项目的综合评分即所考察医疗机构的总评分。
2、对医疗机构整体信息化情况的评估。
整体评估的主要目的是看医疗记录的电子病历系统整体综合功能的水平与整体应用范围与质量的情况。
整体评估的结果应该能够反映出医院对于整个医疗流程中信息化建设的平衡性，考察病历信息是否实现了全面的电子化处理。
在评估标准中将每个项目各级的功能划分为基本项目与可选项目。
在整体上设定各个等级应该实现的基本项目与可选项目的数量。
对整体水平的评估包括以下内容：
（1）考察具体项目评分的累积分数，要求实现各个等级对应的最低分数。
（2）核对医疗机构实现各个等级基本项目的情况，要求实现所评等级所有的基本项。
（3）考察医疗机构实现各个等级选择项目的情况，要求实现的选择项多于所评等级要求的最低数量。
通过综合上述三项标准，就能够得到医院整体电子病历的应用等级。
第三节具体项目的功能评估与应用水平评估方法
一、医疗工作流程中的角色与项目
为了能够使电子病历应用评价具有可比性，我们首先将医疗工作的过程划分为一些标准的环节，在这些环节下列出一些项目。
本标准的所有评分都基于医疗流程中的标准环节。
无论待评价的医疗机构使用的电子病历系统是如何划分子系统，电子病历系统的功能设置在哪个子系统中，只要按照这些标准环节下的项目进行应用水平评估，就能够在不同的系统、不同的医疗机构中得到可比的评价分数。
各个环节的划分原则主要参照医疗工作过程的诊断、治疗操作中医生、护士、技术员具体操作的工作环节。
这些环节是一个相对完整、可以比较明确划分、能够产生比较独立医疗记录的工作。
我们在各个环节下选择一些项目。
这些项目组成医疗工作环节中的一些功能要素，是医疗工作环节中的具体操作步骤。
电子病历应用水平的分级以这些功能要素作为最基本元素进行评价。
具体包括9个方面工作角色，37个项目，列表如下：
项目序号
工作角色
业务项目
1
1、病房医生
医嘱处理
2
病房检验申请
3
病房检验报告
4
病房检查申请
5
病房检查报告
6
病房病历记录
7
病房医疗知识
8
2、病房护士
病人管理与评估
9
医嘱执行
10
护理记录
11
3、门诊医生
处方书写
12
门诊检验申请
13
门诊检验报告
14
门诊检查申请
15
门诊检查报告
16
门诊病历记录
17
门诊医疗知识
18
4、检查科室
申请与预约
19
检查记录
20
检查报告
21
检查图像
22
5、检验处理
标本处理
23
检验结果记录
24
报告生成
25
6、治疗信息处理
治疗记录
26
手术预约与登记
27
麻醉信息
28
监护数据
29
7、医疗保障
血液准备
30
配血与用血
31
门诊药品准备与调剂
32
病房药品配置
33
8、病历管理
病历质量控制
34
9、电子病历基础
病历数据存储
35
电子认证与签名
36
病历数据访问控制
37
系统灾难恢复体系
二、电子病历系统功能分级的原则
电子病历应用水平划分为0—7共8个等级，每提升一个等级代表电子病历系统应用水平的一个提高与跨越。
为能够同时适应对医院局部电子病历系统的考察和对医院整体的电子病历应用水平的考察。
在每一级的要求中包括了局部的要求和整体的要求。
这两个方面的要求原则是一致的。
但局部要求侧重于对具体业务项目功能的要求，而整体要求则侧重于对医院达到这个等级关键业务功能的要求。
这些等级中前一等级通常是后一个等级的基础。
这8个等级包括：
0级：
未形成电子病历系统
没有应用联网的计算机系统，医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成。
1级：
初步数据采集
局部要求：
使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，数据共享过程需要手工参与处理（如传盘、手工复制文件等）。
整体要求：
药品、检验、检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据，并能够通过传盘、复制文件等共享数据（如护士录入医嘱、医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理；放射科保存检查图像文件光盘，病房医生调用光盘看图像）
2级：
部门内数据交换
局部要求：
在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统，这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享。
部门之间的信息无法进行共享。
整体要求：
医疗业务部门（药房、检验科）内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录、费用数据自动采集处理，各部门内有统一的医疗数据字典，能产生费用明细清单。
部门之间的没有系统的数据交换，或数据的交换需要经过人工的干预处理。
3级：
流程数据共享，初级医疗决策支持
局部要求：
可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）获得部门外数字化信息，本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享。
有至少1项自动检查规则。
整体要求：
临床科室能够用计算机处理医嘱（医生或护士）、处方（医生），系统自动传送这些数据给药局、收费部门，有多部门统一的医疗数据字典，可通过任何方式（界面集成、调用外系统、接口等）共享检查、检验、药品信息。
医院内有至少1个知识库或规则检查机制。
4级：
全院信息连通，中级医疗决策支持
局部要求：
通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换，在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务。
整体要求：
全部数据在发生地采集，实现医生处理医嘱、处方，病历记录计算机化。
全院各部门检查、检验、治疗、药品处理共享信息通过数据接口方式实现。
各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理。
实现药品配伍、相互作用、药物与诊断自动检查，提供统一的临床规范、检查与检验作用知识库。
5级：
统一数据管理，病历书写智能化
局部要求：
本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统，所需要数据来自统一数据管理系统。
具有利用包括系统外数据的知识库。
所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行。
整体要求：
全院形成统一的临床数据管理机制。
各个部门系统数据能够在数据层面集成。
临床医生书写病历具有智能化工具，有智能化模版，结构化方式存储记录，能够获取检查、检验、治疗记录的数据，门诊、住院信息可一体化共享。
检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据。
6级：
全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
局部要求：
各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段（如条形码、磁卡、IC卡、RFID等），计算机系统提供在线数据核查与管理。
能够在业务处理中依据知识库进行信息检查，为医护人员提供全面、及时的提醒，减少医疗差错的发生概率。
整体要求：
护理过程全面计算机记录，药物治疗实现闭环信息记录与管理，检查与检验实现全面（包括过程、标本等）数据跟踪。
具备全院跨部门信息构成的知识库（如业务规则检查、药物知识、诊断+体征+药物检查等）。
实现临床路径与医嘱下达、医嘱执行的紧密结合。
7级：
完整电子病历系统，区域医疗信息共享
医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息，同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息。
可接收外部检查、治疗申请信息，可将医疗记录传送给外部医疗机构。
能够将病人在各个机构产生的医疗记录、查体记录、个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历。
实现医疗与个人健康状况的连续记录。
三、电子病历系统项目功能评分方法
针对医疗过程中每个角色下考察项目的计算机处理功能进行评分时，评分项目主要依据《电子病历功能规范》、《电子病历基本规范》、《病历书写基本规范》、《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》、《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》等规范要求制定的。
功能评分是针对所有考察项目作出的，评分目的就是用定量的方法表示这个项目所实现的处理功能。
在标准中，每个项目下面都列出了0—7各个等级详细的功能要求。
这些功能要求是按照上一节中所列出的原则，针对每个业务项目具体内容所制定的。
评分时，每个项目的等级数就是这个项目评分的分值，即0级为0、1级为1，依此类推。
这样，等级越高所得到的分数也越高。
在进行项目功能评分时应注意，必须是在该项目低等级功能完全实现后才能够得到高等级功能的评分。
也就是说，某个项目低等级如果有功能没有实现的话，那么高等级功能要求所列的内容即使实现了，也不能得到高等级的功能分数。
例如，一所医院信息系统只有一个处理医嘱的系统，其医嘱处理项目满足了3级和以下的所有功能，同时也满足了4级中的部分功能、5级中的部分功能，那么这个医院在医嘱处理这个项目上的功能评分只能得3分。
如果这个医院有两个医嘱处理系统，其中一个系统实现了全部4级和以下的功能，另一个只实现了3级及以下的全部功能，则这所医院在医嘱处理的功能评分可以分别得到4分和3分两个分数。
在这种情况下，医院中这个项目所得的具体分数应该怎样算呢？
这就需要根据每个等级的系统所应用的范围来评估，也就是按照有效应用的评分来进行评估。
应用范围评分方法见下一节。
四、电子病历系统有效应用评分
对电子病历有效应用的考察主要看医疗机构是否在医疗流程中大范围地应用了电子病历系统的各个功能。
对于每个具体的项目，我们通过观察这个项目实际应用于患者的数量就能够知道信息系统是否全面地得到了应用。
例如，使用计算机书写医嘱这个功能，如果医生只是针对70%的患者使用计算机下达医嘱，而对另外30%的患者仍然使用手工书写医嘱，那么医嘱处理这个功能的应用只达到70%的范围。
因此，标准中考察有效应用的具体方法就是收集医疗过程中考察项目各个级别应用的人次数，通过这个人次数与应该应用的全部人次数进行比较得到一个比例，用这个百分比表示有效应用。
每个项目有效应用最高的分数就是100%，当某个功能没有应用时，有效应用分数就是0%。
五、综合评分及其计算方法
从前面两节的介绍我们知道，对医疗流程中各个项目都可以进行功能评价和应用范围评价，从而得到功能评分（0—7分）和应用范围评分（0%--100%）。
将这两个评分进行相乘就能够知道这个项目所达到的功能与应用范围情况。
我们定义它为考察项目的综合评分。
按照这种综合评分的方法，某个项目只有实现高等级的功能同时又将这些功能大范围应用时才能够得到高的综合评分分数。
相反，低等级功能的大范围应用和高等级功能的局部应用都不会得到太高的综合评分。
下面的例子具体说明对检查科室角色下检查报告项目进行综合评分的方法：
假设某个医院中各种检查项目平均每天有3000人次检查，其中普通放射检查1000人次、CT检查200人次、MRI检查100人次、心电图检查1000人次、各种超声检查500人次、血管造影50人次、核医学50人次、消化内窥镜100人次。
由于不同的检查部门采用了不同的信息处理系统，因此这些系统所实现的功能也有差异。
一些检查部门还处于手工书写报告的状态。
具体的情况是：
普通放射、CT、MRI检查的系统与超声检查系统在书写报告的功能上达到了4级；心电图系统达到3级，消化内窥镜为2级、其他检查还使用手工处理检查报告为0级。
检查报告项目各个等级功能的效应用评分的详细结果在下表中列出：
工作角色
业务项目
主要考察内容
功能评分
有效应用评分%
综合评分
检查科室
检查报告
（有效应用按项目检查人次比例计算）
手工书写报告或仅使用计算机作为文字处理工具
0
3.33
（（50+50）/3000）
0
书写检查报告并保存在本地，有通过文件或传盘导出数据供他人使用
1
0
报告中部分内容来自检查科室的检查登记记录，报告诊断返回本科室检查登记
2
3.33
（100/3000）
0.067
检查报告、检查图像供全院共享
3
33.33
（1000/3000）
1.00
产生结构化报告，能够全院共享，根据诊断和模版书写报告
4
60
（（1000+200+100+500）/3000
2.40
书写报告过程中有智能提示，检查报告内容有可定义格式与模板
5
0
报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他可是信息工具。
具有数字签名、安全控制机制与访问日志
6
0
能够在报告书写时查询医疗机构外部的检查结果，并支持将外部检查申请的报告传送回申请者。
7
0
这所医院在检查科室角色中检查报告项目的应用水平评分结果为：
0X100+2X100+3X1000+4X1800
-----------------------------------------=3.467
3000
第四节医疗机构整体应用水平的评估
医疗机构电子病历应用的整体水平是一种全面、综合性评价医院中医疗信息处理的功能与应用范围的指标。
对整体水平的评价主要考察医院在整个医疗流程的各个环节中，信息处理系统功能的全面性、系统应用的平衡性。
评价指标是引导电子病历系统的建设从总体上向着各个环节普遍应用、功能水平平衡提高的方向发展。
当一所医院在各个环节上都应用了计算机系统处理医疗信息时，病历的电子化才能够全面实现。
如果在医疗流程的某个环节电子化信息处理功能缺失，或处于较低的水平，则电子病历记录将是不完整的。
为便于量化的评估，本标准将整体的应用水平也同样设置成0—7共8个级别。
对于每个级别，标准中规定重点从三个方面进行总体的评估。
医疗机构的电子病历系统应用必须同时在这三个方面达到规定的要求，才表明从整体上达到了某个级别的水平。
这三个方面的具体要求是：
（1）最低总分的要求。
“最低总分”条件设置的目的在于保证医院整体的信息化建设达到一定的水平，避免那些实现项目功能少、应用范围小的医院与实现项目功能多、应用范围大的医院无法区分的问题出现。
目前标准中设置的最低总分一般在该级别满分的73—83%之间。
例如整体3级的总分要求为85分，为满分111分的77%。
如果一个医院总分连85分都达不到，那么把这个医院信息电子病历应用的整体水平评为3级，就很难让人信服。
（2）实现基本项目的要求
在标准的每个级别中设置了“基本项目”和“选择项目”。
基本项目通常是那些医疗流程应该产生记录的关键环节。
作为电子病历记录，这些关键环节必须实现电子化处理。
基本项目是达到该标准必须全部实现的内容。
标准中规定不同的级别有不同的基本项，原则上低等级的基本项目要求少，高等级的基本项目要求多。
这就意味着在低等级时，医院选择实现电子化处理医疗记录的功能可以有更多的灵活性，实现起来就相对容易。
在高等级时，基本项目要求越来越多，这就要求医院必须在更大范围的重要环节上实现电子化的医疗信息处理。
对于基本项目，不仅要求这个项目的功能达到相应的级别，同时每个
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