医生工作站操作规范流程.docx

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医生工作站操作规范流程

展华军惠系统

医生工作站操作规范流程

1、病人新入

新入院病人来到病房，在护士工作站办理入科并分配床号后，医生工作站首先要新建该病人的病历，再来进一步开展治疗工作,具体操作是：

选择菜单“病人－>入出转->新入”选项，或左键单击并选择菜单下的工具大按钮“入出转->新入”选项，会弹出“新入病人”窗口，找到自已的病人，单击对应病人那一行，再点击“确定”，就完成了病人新入的操作；操作成功后，在窗口左侧的病人列表中就可以看到对应的病人信息了，后续的对病人的医嘱处理工作，都需要在左侧病人信息列表中先选择病人。

如下图所示：

2、更换病人主治医生

同科医生之间可进行病历的移入和移出操作。

主管医生A接主管医生B的病人时，B医生首先将病人的病历“移出”，A医生才能将该病人的病历“移入”。

这涉及到两个医生用户分别进入医生站的操作；

对于病人的转科，同样转出的医生和接受的医生之前要进行病历的“移入”和“移出”操作，但在住院处办理病人转科之前，病人的主管医生必须全停长期医嘱，同时等待护士处理完医嘱后才能进行“移出”操作。

3、病人提交

病人在护士站办理出院清床后，主管医生需要对病人病历进行“提交”操作，“提交”操作可以滞后于病人清床，但这个操作在正式上电子病历系统后，必须在医务处规定时间内作“提交”操作；

4、医嘱

Ø医嘱的十个主要要素

长/临、医嘱类别、医嘱内容、开医嘱时间、停止时间、剂量、频次（持续时间）、用法（也叫给药途径）、医生说明、计价属性

Ø医嘱类别

医嘱共分十个类别：

西药，中药，治疗，检查，化验，手术，麻醉、护理，膳食，其它。

Ø医嘱计价属性

医嘱的计价属性，与这条医嘱的取药方式和计费方式有着密切联系，医生开立医嘱时必须正确理解计价属性的含义。

共有六大类：

1．计价、2．自带药、3．手工计价、4．不计价、

5．处方药、6．出院带药

说明：

1．计价

表示此条（组）医嘱在系统中属于正常计价项目；

2．自带药

用于开药疗医嘱时使用，表明药品是病人自带，计费时不计药品费，但会计药品使用过程中发生的相关费用（如注射器等材料费）；

3．手工计价

主要用于系统使用，在晚上后台计价程序计费时，如果出现了不能正常计价的的情况，会将这条医嘱的计价属性改为手工计价；

4．不计价

表明这条（组）医嘱是不计价的医嘱；

对于没有对应计费项目的医嘱，在医生录入医嘱时，计价状态会自动变为不计价

5．处方药

表明此条医嘱用于在护士站生成在院处方，药品在药房进行处方确认后领药；药品使用过程中发生其它费用（如材料费）由后台计费系统自动计入；

6．出院带药

表明此条医嘱用于在护士站生成出院带药处方，药品使用过程中发生其它费用（如材料费）不会被后台计费系统自动计入。

医嘱的计价属性为“处方药”或“出院带药”时，在护士站生成取药处方，医生签字后护士才能取药。

Ø不同类别的医嘱对应的开立方式

医嘱十个类别：

1．西药，2．中药，3．治疗，4．检查，5．化验，6．手术，7．麻醉、8．护理，9．膳食，10．其它

1、西药

这里的西药类别医嘱包括：

西药和中成药。

a、对于普通的西药，医生录完后计价类别选择“计价”，最后是在中心药站通过医嘱摆药给病人发药计费的；

b、对于药房需要特别管理的药品（如毒麻药、贵重药等）和中成药，需要医生在计价属性中选择“处方药”；临时医嘱选择“处方药”时，在护士站生成处方时只生成一顿的用量；如果是病人长期使用的处方药，由医生选择为“长期”医嘱，停止使用时，医生要停掉这条医嘱；

c、对于药品使用过程的注意事项或取药量等需要补充说明的信息，医生可在“医生说明”中通过录入相关信息进行补充说明。

d、不同的药品用法对应着不同的收费项目，医生开立医嘱时须准确选择好对应的药品用法。

2、中药

这里的中药类别医嘱只包括中草药。

录入时也必须将医嘱的计价属性选择为“处方药”，操作方式同中成药，但中草药生成处方时可以指定剂数。

3、治疗

治疗类的医嘱

a、治疗类的医嘱通常大部分在病房执行，对于有计价项目的医嘱且在本病房执行的，在计价属性中选择“计价”，这样计费时系统会自动计入到本病房；

b、对于非本病房执行的治疗类医嘱，医生要将计价属性改为“手工计价”,这样系统不会自动计费，而对应收费项目由护士手工从计价单中录入,录入时由护士指定具体的执行科室；

c、对于给病人的输血，系统定义在治疗类医嘱中，但要求通过开立用血申请单，系统会跟据申请单中的内容自动生成治疗类的输血相关项目的医嘱。

d、开立持续性使用医嘱时（如吸氧），有多种方式，介绍如下：

方法一：

开临时医嘱，在“持”“续”两列中指定一次使用多长时间。

下面的这条医嘱的含义是，从06年11月23日23:

28:

27开始，进行“持续吸氧（管道氧）”的治疗，持续时间为2小时；系统会自动计2小时的费用。

注意，在“剂”“量”列中不要录入任何信息

方法二：

开长期医嘱，指定为“长期”医嘱，选择治疗项目如“持续吸氧（管道氧）”的治疗，除医生说明外，其它地方不录入任何信息；

这条医嘱的含义是对病人进行“持续吸氧（管道氧）”的治疗，开始时间为06年11月23日23:

39:

44，治疗会持续到这条医嘱被停止。

系统的计费是从医嘱的开始时间到医嘱的停止时间，计算费用时精确到分钟。

方法三：

开长期医嘱，指定为“长期”医嘱，选择治疗项目如“持续吸氧（管道氧）”的治疗，同时指定“频率”和“持”“续”时间；

参考下图，这条医嘱在开立的当天（11月23日）是不计费的，从第二天（24日）才开始计费，如24日没有停这条医嘱，当天它会被计4个小时的费用；原因是开立的当天（11月23日），已经过了Bid对应的两个时间点8点和16点，所以当天是不计费的；

而下图，医嘱开立时间是13:

39:

44，当天若不停医嘱，系统会给病人计入2个小时的吸氧气，原因是当天的Bid还有下午16点钟的一次2个小时的吸氧；

上面两图所示的长期Bid的持续医嘱，在医生停止这条医嘱时，

若是在8点之前停的，停的这一天是不计吸氧费的；

若是在8点之后16点之前停的医嘱，停的这一天计8点一次2个小时的吸氧费；

若是在16点之后停的医嘱，停的这一天计两次每次2个小时（共4个小时）的吸氧费用。

综上所述，对于使用方法三开立医嘱时，医嘱的执行，会判断三个要素：

医嘱开始时间、医嘱的频次对应的时间点、医嘱的停止时间；通过计算开始时间至停止时间内医嘱频次对应时间点发生的次数，得到总的执行次数再乘以单次持续时间得到病人需要吸氧的时间。

正确理解长期有频次医嘱的含义，医生才能避免误开医嘱，避免漏计费或多计费。

4、检查

医技科室做的检查，要求由医生开立检查申请单，开立检查申请时，系统默认状态下（有一个是否生成医嘱的可选项）是会自动生成对应的检查医嘱；申请单录入完毕后，要求在医生站打印申请单，同时医生还要在医嘱录入界面中保存、提交对应的检查医嘱。

如果是病房做的小检查，医生可不录入申请单，直接下检查医嘱即可，但对应的费用需要病房护士从病人计价单中手工录入。

注意：

医技科室做的检查，只能生成临时医嘱，对于长期做的检查，医生需要多次开立申请单，同时生成对应的临时医嘱。

5、化验

化验同样要求医生开立化验申请单，同检查申请单一样也可以自动生成医嘱信息。

化验开立时有三种开立方式，分别为“空白申请单”、“制式申请单”、“选择式申请单”：

a、“空白申请单”，指开立化验单时，化验项目由医生一项项录入（按F9键调化验项目，再通过拼音字头进行查找），同时选择对应的检验科室（也可按F9键查找科室）；这种申请方式比较灵活，医生开立时要明确化验项目和对应的检验科室。

b、“制式申请单”，常规的几个检验科（临检室、免疫室、生化室、微生物室）的化验项目已经维护成了化验单形式的套餐，医生可以方便的选择对应的检验细项，生成化验申请单。

c、“选择式申请单”，按化验项目的类别，维护了对应的化验项目细项，医生通过选择对应的化验细验来生成化验单。

6、手术

病人做手术前，由医生开手术申请单，填写手术申请单中的内容，保存后系统会自动生成对应的手术医嘱。

手术医嘱相关的费用系统不自动计费，由手术科室自行录入费用。

7、麻醉8、护理9．膳食，10．其它

使用时，医生直接录入相应的医嘱；其中膳食类医嘱在系统中全部不计费用。

护理类和其它类医嘱如果有费用，计价属性必须设置为“计价”，这样系统会自动计入费用。

Ø现主要使用的医嘱频次

序号

频次

频次描述

对应执行时间点

备注

1

Bid

1

日

2

次

8点、16点

2

Biw1

1

周

2

次

周1、周4

3

Biw2

1

周

2

次

周2、周5

4

Biw3

1

周

2

次

周3、周6

5

Tid

1

日

3

次

8点、12点、16点

6

Q.d

1

日

1

次

8点

7

Q.N

1

日

1

次

20点

8

Q.o.d

2

日

1

次

8点

9

Q.w1

1

周

1

次

周1

10

Q.w2

1

周

1

次

周2

11

Q.w3

1

周

1

次

周3

12

Q.w4

1

周

1

次

周4

13

Q.w5

1

周

1

次

周5

14

Q.w6

1

周

1

次

周6

15

Q.w7

1

周

1

次

周7

16

q12h

12

小时

1

次

8点、20点

17

q2h

2

小时

1

次

18

q4h

4

小时

1

次

8点、12点、16点、20点、0点、4点

19

q6h

6

小时

1

次

8点、14点、20点、2点

20

q8h

8

小时

1

次

8点、16点、0点

21

qh

1

小时

1

次

22

st

23

prn

24

餐前15'

1

日

1

次

25

餐前30'

1

日

1

次

26

餐中

1

日

1

次

27

即刻

28

术晨

1

日

1

次

29

术前

1

日

1

次

30

术前30’

1

日

1

次

31

与餐同服

Ø医嘱套餐的使用

医生工作站为方便医生录入医生，提供的医嘱套餐功能。

维护时，选择菜单中的“工具->套餐医嘱定义”，在打开的医嘱套餐管理窗口中进行套餐医嘱的新增、删除或修改；

每个医生只能修改自已的医嘱套餐，医嘱套餐有三个选项“个人”、“科室”、“公用”，“个人”的医嘱套餐只有自已使用；“科室”的医嘱套餐全科医生都可以使用；“公用”医嘱套餐全医院医生都可以使用；

维护医嘱套餐时，医生要注意，尽量避免在医嘱套餐中维护检验、检查等申请单中的项目；如果这里维护了检验、检查等申请单中的项目，同时医生还需要开立申请单，但要把

里的√点击去掉，这样避免重复生成医嘱；或者在医嘱套餐中不维护检验、检查等申请单中的项目，通过申请单生成医嘱信息。

使用时，在医嘱录入界面按鼠标右键，在弹出的下拉框中点击“8.套餐”（如下图），然后在弹出的“医嘱套餐”窗口中选择使用相应的套餐医嘱。

5、其它

Ø输入法介绍

在展华系统中，录入医嘱项目或计费项目时，主要有两个步骤的操作，如下所述：

第一步：

选择对应的医嘱类别。

如下图，在类别下拉框中选择要录入的医嘱类别；

第二步：

录入医嘱内容。

在医嘱内容列中，按键盘中的F9键，调入下面的输入画面，再通过输入项目的拼音字头进行查找医嘱项目，回车或双击即可选定指定的项目。

输入画面中有两个按钮选项，“软键盘”和“顺序”，通过点“软键盘”按钮可以打开或关闭输入画面下方的字母表，点击字母表与敲击键盘上对应的按键功能相同；

点击“顺序”按钮时，按钮上的文字会改为“模糊”；显示为“顺序”时，输入的拼单字头与项目名称的拼音字头从左向右进行匹配，而显示为“模糊”时，两者是进行模糊匹配，只要项目名称的拼音字头包含录输入的拼单字头，项目都会出现在列表框中。

两种查找项目的方式，医生可有效利用，提高自己的查找率。

Ø医嘱作废流程

a、医生在“医嘱->未转抄”栏中新开立的医嘱保存后，如果还没有进行提交，医生发现医嘱有问题，可以直接进行修改或删除操作；

b、医生在“医嘱->未转抄”栏中新开立的医嘱保存并且提交后，医生发现医嘱有问题，在护士还没有进行转抄处理之前，医生可以直接进行作废医嘱操作；

否则，医生必须通知护士进行作废医嘱操作，然后医生才能在“医嘱->已执行”栏中按按鼠标右键，在弹出的下拉框中，点击“作废”，完成作废操作；

c、护士作废医嘱而医生还没有作废时，在医生的界面中，只有“转抄时间”和“执行时间”是红色，其它列是黑色，医生也作废后，整行会变成红色。

如下图所示；

d、注意事项：

医生的药疗医嘱，如果药房已经进行了发药操作，医生不允许作废医嘱；其它类别的医嘱计费后也不允许进行作废操作。

Ø医生用户口令管理

每个医生的初始用户名名为字母D加上工资号，口令与用户名相同，医生进入医生工作站程序后，请从菜单上“设置->修改口令”，更改自己的口令，保证个人信息的安全性。

如果因为医生的不即时修改用户口令，造成不良后果，由医生自己承担责任。

修改口令时，医生注意，新口令的首字符必须为字母。