医生工作站操作规范流程.docx
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医生工作站操作规范流程
展华军惠系统
医生工作站操作规范流程
1、病人新入
新入院病人来到病房,在护士工作站办理入科并分配床号后,医生工作站首先要新建该病人的病历,再来进一步开展治疗工作,具体操作是:
选择菜单“病人->入出转->新入”选项,或左键单击并选择菜单下的工具大按钮“入出转->新入”选项,会弹出“新入病人”窗口,找到自已的病人,单击对应病人那一行,再点击“确定”,就完成了病人新入的操作;操作成功后,在窗口左侧的病人列表中就可以看到对应的病人信息了,后续的对病人的医嘱处理工作,都需要在左侧病人信息列表中先选择病人。
如下图所示:
2、更换病人主治医生
同科医生之间可进行病历的移入和移出操作。
主管医生A接主管医生B的病人时,B医生首先将病人的病历“移出”,A医生才能将该病人的病历“移入”。
这涉及到两个医生用户分别进入医生站的操作;
对于病人的转科,同样转出的医生和接受的医生之前要进行病历的“移入”和“移出”操作,但在住院处办理病人转科之前,病人的主管医生必须全停长期医嘱,同时等待护士处理完医嘱后才能进行“移出”操作。
3、病人提交
病人在护士站办理出院清床后,主管医生需要对病人病历进行“提交”操作,“提交”操作可以滞后于病人清床,但这个操作在正式上电子病历系统后,必须在医务处规定时间内作“提交”操作;
4、医嘱
Ø医嘱的十个主要要素
长/临、医嘱类别、医嘱内容、开医嘱时间、停止时间、剂量、频次(持续时间)、用法(也叫给药途径)、医生说明、计价属性
Ø医嘱类别
医嘱共分十个类别:
西药,中药,治疗,检查,化验,手术,麻醉、护理,膳食,其它。
Ø医嘱计价属性
医嘱的计价属性,与这条医嘱的取药方式和计费方式有着密切联系,医生开立医嘱时必须正确理解计价属性的含义。
共有六大类:
1.计价、2.自带药、3.手工计价、4.不计价、
5.处方药、6.出院带药
说明:
1.计价
表示此条(组)医嘱在系统中属于正常计价项目;
2.自带药
用于开药疗医嘱时使用,表明药品是病人自带,计费时不计药品费,但会计药品使用过程中发生的相关费用(如注射器等材料费);
3.手工计价
主要用于系统使用,在晚上后台计价程序计费时,如果出现了不能正常计价的的情况,会将这条医嘱的计价属性改为手工计价;
4.不计价
表明这条(组)医嘱是不计价的医嘱;
对于没有对应计费项目的医嘱,在医生录入医嘱时,计价状态会自动变为不计价
5.处方药
表明此条医嘱用于在护士站生成在院处方,药品在药房进行处方确认后领药;药品使用过程中发生其它费用(如材料费)由后台计费系统自动计入;
6.出院带药
表明此条医嘱用于在护士站生成出院带药处方,药品使用过程中发生其它费用(如材料费)不会被后台计费系统自动计入。
医嘱的计价属性为“处方药”或“出院带药”时,在护士站生成取药处方,医生签字后护士才能取药。
Ø不同类别的医嘱对应的开立方式
医嘱十个类别:
1.西药,2.中药,3.治疗,4.检查,5.化验,6.手术,7.麻醉、8.护理,9.膳食,10.其它
1、西药
这里的西药类别医嘱包括:
西药和中成药。
a、对于普通的西药,医生录完后计价类别选择“计价”,最后是在中心药站通过医嘱摆药给病人发药计费的;
b、对于药房需要特别管理的药品(如毒麻药、贵重药等)和中成药,需要医生在计价属性中选择“处方药”;临时医嘱选择“处方药”时,在护士站生成处方时只生成一顿的用量;如果是病人长期使用的处方药,由医生选择为“长期”医嘱,停止使用时,医生要停掉这条医嘱;
c、对于药品使用过程的注意事项或取药量等需要补充说明的信息,医生可在“医生说明”中通过录入相关信息进行补充说明。
d、不同的药品用法对应着不同的收费项目,医生开立医嘱时须准确选择好对应的药品用法。
2、中药
这里的中药类别医嘱只包括中草药。
录入时也必须将医嘱的计价属性选择为“处方药”,操作方式同中成药,但中草药生成处方时可以指定剂数。
3、治疗
治疗类的医嘱
a、治疗类的医嘱通常大部分在病房执行,对于有计价项目的医嘱且在本病房执行的,在计价属性中选择“计价”,这样计费时系统会自动计入到本病房;
b、对于非本病房执行的治疗类医嘱,医生要将计价属性改为“手工计价”,这样系统不会自动计费,而对应收费项目由护士手工从计价单中录入,录入时由护士指定具体的执行科室;
c、对于给病人的输血,系统定义在治疗类医嘱中,但要求通过开立用血申请单,系统会跟据申请单中的内容自动生成治疗类的输血相关项目的医嘱。
d、开立持续性使用医嘱时(如吸氧),有多种方式,介绍如下:
方法一:
开临时医嘱,在“持”“续”两列中指定一次使用多长时间。
下面的这条医嘱的含义是,从06年11月23日23:
28:
27开始,进行“持续吸氧(管道氧)”的治疗,持续时间为2小时;系统会自动计2小时的费用。
注意,在“剂”“量”列中不要录入任何信息
方法二:
开长期医嘱,指定为“长期”医嘱,选择治疗项目如“持续吸氧(管道氧)”的治疗,除医生说明外,其它地方不录入任何信息;
这条医嘱的含义是对病人进行“持续吸氧(管道氧)”的治疗,开始时间为06年11月23日23:
39:
44,治疗会持续到这条医嘱被停止。
系统的计费是从医嘱的开始时间到医嘱的停止时间,计算费用时精确到分钟。
方法三:
开长期医嘱,指定为“长期”医嘱,选择治疗项目如“持续吸氧(管道氧)”的治疗,同时指定“频率”和“持”“续”时间;
参考下图,这条医嘱在开立的当天(11月23日)是不计费的,从第二天(24日)才开始计费,如24日没有停这条医嘱,当天它会被计4个小时的费用;原因是开立的当天(11月23日),已经过了Bid对应的两个时间点8点和16点,所以当天是不计费的;
而下图,医嘱开立时间是13:
39:
44,当天若不停医嘱,系统会给病人计入2个小时的吸氧气,原因是当天的Bid还有下午16点钟的一次2个小时的吸氧;
上面两图所示的长期Bid的持续医嘱,在医生停止这条医嘱时,
若是在8点之前停的,停的这一天是不计吸氧费的;
若是在8点之后16点之前停的医嘱,停的这一天计8点一次2个小时的吸氧费;
若是在16点之后停的医嘱,停的这一天计两次每次2个小时(共4个小时)的吸氧费用。
综上所述,对于使用方法三开立医嘱时,医嘱的执行,会判断三个要素:
医嘱开始时间、医嘱的频次对应的时间点、医嘱的停止时间;通过计算开始时间至停止时间内医嘱频次对应时间点发生的次数,得到总的执行次数再乘以单次持续时间得到病人需要吸氧的时间。
正确理解长期有频次医嘱的含义,医生才能避免误开医嘱,避免漏计费或多计费。
4、检查
医技科室做的检查,要求由医生开立检查申请单,开立检查申请时,系统默认状态下(有一个是否生成医嘱的可选项)是会自动生成对应的检查医嘱;申请单录入完毕后,要求在医生站打印申请单,同时医生还要在医嘱录入界面中保存、提交对应的检查医嘱。
如果是病房做的小检查,医生可不录入申请单,直接下检查医嘱即可,但对应的费用需要病房护士从病人计价单中手工录入。
注意:
医技科室做的检查,只能生成临时医嘱,对于长期做的检查,医生需要多次开立申请单,同时生成对应的临时医嘱。
5、化验
化验同样要求医生开立化验申请单,同检查申请单一样也可以自动生成医嘱信息。
化验开立时有三种开立方式,分别为“空白申请单”、“制式申请单”、“选择式申请单”:
a、“空白申请单”,指开立化验单时,化验项目由医生一项项录入(按F9键调化验项目,再通过拼音字头进行查找),同时选择对应的检验科室(也可按F9键查找科室);这种申请方式比较灵活,医生开立时要明确化验项目和对应的检验科室。
b、“制式申请单”,常规的几个检验科(临检室、免疫室、生化室、微生物室)的化验项目已经维护成了化验单形式的套餐,医生可以方便的选择对应的检验细项,生成化验申请单。
c、“选择式申请单”,按化验项目的类别,维护了对应的化验项目细项,医生通过选择对应的化验细验来生成化验单。
6、手术
病人做手术前,由医生开手术申请单,填写手术申请单中的内容,保存后系统会自动生成对应的手术医嘱。
手术医嘱相关的费用系统不自动计费,由手术科室自行录入费用。
7、麻醉8、护理9.膳食,10.其它
使用时,医生直接录入相应的医嘱;其中膳食类医嘱在系统中全部不计费用。
护理类和其它类医嘱如果有费用,计价属性必须设置为“计价”,这样系统会自动计入费用。
Ø现主要使用的医嘱频次
序号
频次
频次描述
对应执行时间点
备注
1
Bid
1
日
2
次
8点、16点
2
Biw1
1
周
2
次
周1、周4
3
Biw2
1
周
2
次
周2、周5
4
Biw3
1
周
2
次
周3、周6
5
Tid
1
日
3
次
8点、12点、16点
6
Q.d
1
日
1
次
8点
7
Q.N
1
日
1
次
20点
8
Q.o.d
2
日
1
次
8点
9
Q.w1
1
周
1
次
周1
10
Q.w2
1
周
1
次
周2
11
Q.w3
1
周
1
次
周3
12
Q.w4
1
周
1
次
周4
13
Q.w5
1
周
1
次
周5
14
Q.w6
1
周
1
次
周6
15
Q.w7
1
周
1
次
周7
16
q12h
12
小时
1
次
8点、20点
17
q2h
2
小时
1
次
18
q4h
4
小时
1
次
8点、12点、16点、20点、0点、4点
19
q6h
6
小时
1
次
8点、14点、20点、2点
20
q8h
8
小时
1
次
8点、16点、0点
21
qh
1
小时
1
次
22
st
23
prn
24
餐前15'
1
日
1
次
25
餐前30'
1
日
1
次
26
餐中
1
日
1
次
27
即刻
28
术晨
1
日
1
次
29
术前
1
日
1
次
30
术前30’
1
日
1
次
31
与餐同服
Ø医嘱套餐的使用
医生工作站为方便医生录入医生,提供的医嘱套餐功能。
维护时,选择菜单中的“工具->套餐医嘱定义”,在打开的医嘱套餐管理窗口中进行套餐医嘱的新增、删除或修改;
每个医生只能修改自已的医嘱套餐,医嘱套餐有三个选项“个人”、“科室”、“公用”,“个人”的医嘱套餐只有自已使用;“科室”的医嘱套餐全科医生都可以使用;“公用”医嘱套餐全医院医生都可以使用;
维护医嘱套餐时,医生要注意,尽量避免在医嘱套餐中维护检验、检查等申请单中的项目;如果这里维护了检验、检查等申请单中的项目,同时医生还需要开立申请单,但要把
里的√点击去掉,这样避免重复生成医嘱;或者在医嘱套餐中不维护检验、检查等申请单中的项目,通过申请单生成医嘱信息。
使用时,在医嘱录入界面按鼠标右键,在弹出的下拉框中点击“8.套餐”(如下图),然后在弹出的“医嘱套餐”窗口中选择使用相应的套餐医嘱。
5、其它
Ø输入法介绍
在展华系统中,录入医嘱项目或计费项目时,主要有两个步骤的操作,如下所述:
第一步:
选择对应的医嘱类别。
如下图,在类别下拉框中选择要录入的医嘱类别;
第二步:
录入医嘱内容。
在医嘱内容列中,按键盘中的F9键,调入下面的输入画面,再通过输入项目的拼音字头进行查找医嘱项目,回车或双击即可选定指定的项目。
输入画面中有两个按钮选项,“软键盘”和“顺序”,通过点“软键盘”按钮可以打开或关闭输入画面下方的字母表,点击字母表与敲击键盘上对应的按键功能相同;
点击“顺序”按钮时,按钮上的文字会改为“模糊”;显示为“顺序”时,输入的拼单字头与项目名称的拼音字头从左向右进行匹配,而显示为“模糊”时,两者是进行模糊匹配,只要项目名称的拼音字头包含录输入的拼单字头,项目都会出现在列表框中。
两种查找项目的方式,医生可有效利用,提高自己的查找率。
Ø医嘱作废流程
a、医生在“医嘱->未转抄”栏中新开立的医嘱保存后,如果还没有进行提交,医生发现医嘱有问题,可以直接进行修改或删除操作;
b、医生在“医嘱->未转抄”栏中新开立的医嘱保存并且提交后,医生发现医嘱有问题,在护士还没有进行转抄处理之前,医生可以直接进行作废医嘱操作;
否则,医生必须通知护士进行作废医嘱操作,然后医生才能在“医嘱->已执行”栏中按按鼠标右键,在弹出的下拉框中,点击“作废”,完成作废操作;
c、护士作废医嘱而医生还没有作废时,在医生的界面中,只有“转抄时间”和“执行时间”是红色,其它列是黑色,医生也作废后,整行会变成红色。
如下图所示;
d、注意事项:
医生的药疗医嘱,如果药房已经进行了发药操作,医生不允许作废医嘱;其它类别的医嘱计费后也不允许进行作废操作。
Ø医生用户口令管理
每个医生的初始用户名名为字母D加上工资号,口令与用户名相同,医生进入医生工作站程序后,请从菜单上“设置->修改口令”,更改自己的口令,保证个人信息的安全性。
如果因为医生的不即时修改用户口令,造成不良后果,由医生自己承担责任。
修改口令时,医生注意,新口令的首字符必须为字母。