肿瘤内科诊疗指南技术操作规范.docx

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肿瘤内科诊疗指南技术操作规范

肿瘤内科诊疗指南技术操作规范

第一章肺癌

第二章食道癌

第三章胃癌

第四章原发性肝癌

第五章胰腺癌

第六章大肠癌

第七章乳腺癌

第八章胸、腹腔积液

第九章肾癌

第一章肺癌

肺癌是原发于支气管一肺的肿瘤，居我国城市恶性肿瘤发病率的首位，病因不明，一般认为与吸烟、职业致癌因子、空气污染及电离辐射等因素有关。

【诊断】

一、临床表现：

咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、胸闷，肿瘤阻塞气道引起气促、喘鸣、局限性肺炎等间接表现，也有些患者是以触及锁骨上、颈部等部位转移性淋巴结肿大或体检发现肺部肿块而就诊。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规，肝肾功、电解质，心电图，肿瘤标志物（如：

CEA、肺癌单抗、CyFRA21、NSE、GRPC等）

（二）肺癌相关检查：

1．诊断性检查：

纤维支气管镜检：

中央型肺癌易取材，阳性率较高；

经皮肺穿刺活检：

适于近胸壁或近肺野外周的病灶；

痰脱落细胞学检查：

阳性率60%～80%，痰液咳出后应于1小时内送检；

转移灶活检（有胸水者胸水送检常规、生化、病理）

2．肿瘤测量性检查：

胸部正侧位片+肺门断层，CT：

包括胸部CT、头颅CT、腹部CT（必要时），腹部B超

MRI

骨扫描

【治疗】

一、治疗原则

（1）小细胞肺癌治疗原则：

综合治疗

1．局限期：

（1）全身化疗+局部放疗

（2）全身化疗+手术

获完全缓解（CR）者作全脑预防性照射

手术：

见外科部分

放疗：

见放疗部分

2．广泛期：

全身化疗或对症支持

3．化疗方案：

（1）新辅助化疗：

首选：

EP（EC）和CAV交替

（2）辅助化疗：

首选：

EP（EC）和CAV交替，备选VIP、CAE方案，NVB+PDD（CBP）方案

（3）复发、转移病例：

紫杉类＋PDD（CBP）,TPT+PDD（CBP）,GEM+PDD（CBP）,CPT-11+PDD（CBP）

（二）非小细胞癌症治疗原则：

首选手术，根据情况在手术后加其他治疗

１．治疗原则：

Ⅰ、Ⅱ期、ⅢA期部分病例：

主张手术士放疗士化疗；ⅢA、ⅢB期病例：

主张放疗+化疗，争取手术；Ⅳ期病例：

主张化疗或对症支持士姑息性放疗；手术：

见外科部分；放疗：

见放疗部分。

2．化疗方案：

（1）新辅助化疗：

NP、MVP、CAP/IAP

（2）辅助化疗：

首选NP

（3）复发转移病例：

紫杉类＋PDD（CBP）（铂类）；GEM+PDD（CBP）；紫杉类＋GEM；CPT-11+PDD（CBP）

二、附：

①采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。

②辅助中药、免疫治疗（生物治疗）

三、并发症处理：

1．胸腔积液处理：

胸穿+腔内灌注PDD+短捧、生物反应调节剂（或IL-2）+地塞米松

2．心包积液处理：

心包穿刺+腔内灌注PDD+地塞米松

3．上腔静脉综合症：

①化疗或放疗；②皮质激素、利尿剂

4．脑转移处理：

①颅压高者：

先化疗、后放疗（或γ-刀），并给甘露醇和肾上腺皮质类固醇药物；②颅压不高者：

放疗（或γ-刀）

5．脊髓压迫综合征：

①椎板减压；②放疗；③大剂量激素

6．疼痛：

①按疼痛三阶梯原则给药；②姑息性放疗

7．白细胞减少症：

①G-CSF和或GM-CSF应用；②抗生素应用

8．消化道反应：

①恶心、呕吐；给止吐药物；②腹泻：

抗生素+止痛剂+补液；③口腔粘膜溃疡：

抗生素+B族维生素

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估。

①死亡：

肿瘤进展；②转移；③全身多器官功能衰竭。

第二章食道癌

我国是世界上食管癌发病和死亡率最高的国家，高发年龄60-64岁，男性明显多于女性。

发病原因与饮食、烟酒和微量元素缺乏等因素有关。

【诊断】

一、临床表现：

主要症状为进行性吞咽困难和疼痛，肿痛侵及血管可引起出血，转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑，如发生器官食管瘘可有饮水呛咳症状，晚期因进食困难可有消瘦和恶病质表现，此外也可有其他器官转移所致症状和体征。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物

（二）肿瘤相关检查：

1．诊断性检查：

食管镜检查：

食管拉网脱落细胞学检查

2．肿瘤测量性检查：

食管X线钡餐造影检查；腹部B超；胸部X线片；CT；必要时行胸、腹部CT、头颅CT；骨扫描（酌情）

【治疗】

一、治疗原则：

以手术切除和放疗为主

（一）原则：

Ⅰ期：

手术切除（见外科）；Ⅱ、Ⅲ期：

手术+化疗+放疗（见放疗），化疗/放疗+手术+放疗/化疗，化疗+放疗；Ⅳ期：

以化疗和放疗为主。

（二）化疗方案：

1．新辅助化疗：

NP、PLF、PFB、TP、GP

2．辅助化疗：

PFLB、NP、PVB

3．复发转移病例：

紫杉类+CDDP、NP、GP

二、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。

三、辅助中药、免疫（生物）治疗。

四、并发症处理：

大出血、食管器官瘘病等做相应处理，必要时放置食管支架。

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估。

1．有效率：

RR（CR+PR）:

40～80%

2．无效率：

NC+PD

3．死亡：

①肿瘤进展；②转移；③全身多器官功能衰竭。

第三章胃癌

胃癌在我国的发病率和死亡率居各种恶性肿瘤的首位，男性死亡率约为女性的2倍。

其发病与饮食因素有关，如摄入富含亚硝酸盐的食物、被真菌污染的食物或熏、炸食品等可导致癌变。

胃溃疡、萎缩性胃炎等也可导致癌变，吸烟、家族中，遗传因素也是致癌因素。

【诊断】

一、临床表现：

早期多无明显症状；病情进展可出现上腹痛、上腹包块、呕吐便血及消瘦贫血等症状，腹膜转移可出现腹水，有些病例以左锁骨上转移性淋巴结肿大而就诊，也可有肝、肺、骨转移表现。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规、肝、肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物；

（二）肿瘤相关检查：

1.诊断性检查：

血、尿、粪三常规、肝、肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物；

2.肿瘤测量性检查：

消化道钡餐；腹部B超或腹部CT；胸部X线片；MRI；骨扫描。

【治疗】

一、治疗原则：

0期、Ⅰ期:

作根治性手术

Ⅱ、Ⅲ期：

根治性手术、术后辅助化疗或作术前、术中化疗

Ⅳ期：

主要作化疗，必要时做姑息性手术或放疗

二、化疗方案：

（一）新辅助化疗：

ELF、PELF、紫杉类+DDP+5-Fu（PDD、CBP）、XELOX

（二）辅助化疗：

ELFP（L-OHP）、ELF+HCPT、FAM、LF+L-OHP、XELOX

（三）复发转移病例：

L-OHP+5-Fu+LV,紫杉类+L-OHP（PDD、CBP）,紫杉类+DDP+5-Fu、XELOX

（四）胃癌术后肝转移者，可做肝动脉灌注化疗

三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。

四、辅助中药、免疫（生物）治疗。

五、并发症处理见有关内容。

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估

1.有效率：

RR（CR+PR）:

30%～50%

2.无效率：

NC+PD

3.死亡：

①肿瘤进展；②转移；③全身多器官功能衰竭

第四章原发性肝癌

我国属原发性肝癌高发地区，尤以东南沿海多见，男性多见，死亡率较高，每年死于肝癌者约占世界肝癌死亡人数的45%。

病因包括肝癌病毒（主要是乙型肝炎和丙型肝炎），饮酒，黄曲毒霉素和饮水污染等。

【诊断】

一、临床表现：

症状：

肝区痛、乏力、纳差、腹泻、消瘦，至晚期可有黄疸、发热、肝功能衰竭等表现；体征：

肝大，质硬有结节。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规，肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（如AFP、CEA等）；乙肝系列、丙肝抗体等检查

（二）肿瘤相关检查：

1.诊断性检查：

B超或CT引导下肝穿刺送病检（尽可能）；剖腹探查取肿瘤组织送病检（酌情）；有腹水者腹穿送生化、常规及病理检查。

2.肿瘤测量性检查：

腹部B超或CT；盆腔CT（必要时）；胸部正侧位片（必要时行CT检查）；MRI（酌情）；骨扫描（酌情）

【治疗】

一、治疗原则

Ⅰ期（早期）：

手术+插管化疗

Ⅱ期（中期）：

少数病人可手术+化疗（如肝动脉插管栓塞化疗）

多数病人：

化疗

Ⅲ期（晚期）：

以化疗为主的综合治疗

二、化疗方案：

1.新辅助化疗：

ADM、GEM+ADM

2.辅助化疗：

GEM+ADM、GEM+L-OHP

3.复发转移病例：

HGP

4.对于不宜介入（严重肝肾功能不全、肝硬化、重度黄疸和腹水、恶液质、门静脉干完全阻塞等）化疗病例的全身化疗方案：

足叶乙甙软胶囊+甲地孕酮或甲孕酮；足叶乙甙软胶囊+三苯氧胺

三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。

四、辅助中药（华蟾素、艾迪注射液、岩舒、康莱特、砷剂等）、免疫（生物）疗法，如：

IFN、IL-2、日达仙、胸腺肽等。

五、介入化疗：

GEM+THP+PDD、FAP+HCPI、FA

六、并发症处理见有关内容。

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估

1.有效率：

RR（CR+PR）:

30%士

2.无效率：

NC+PD

3.死亡：

①进展；②全身多脏器功能衰竭；③转移。

第五章胰腺癌

腺癌发病率占恶性肿瘤的1%～2%，多发生于胰头部，约占2/3。

因其病程短、进展快，死亡率较高。

病因不明，与饮食高脂肪、高动物蛋白、吸烟、饮酒、胰腺炎、糖尿病等有关。

【诊断】

一、临床表现

早期无明显症状，可有上腹不适、疼痛、黄疸、食欲减退、体重减轻等表现，晚期可出现腹水及远处转移症状。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（如：

CA19-9、CEA等）

（二）肿瘤相关检查：

1.诊断性检查：

胰胆管造影同时行细胞学检查；剖腹探查；腹水抽液送生化、常规及脱落细胞学检查；B超引导下，细针穿刺

2.肿瘤测量性检查：

腹部B超；腹、盆腔CT；胸部正、侧位X线片；胸部及头颅CT（必要时）；MRI（酌情）；胰胆管造影；骨扫描（必要时）；上消化造影

【治疗】

一、治疗原则

Ⅰ期：

病变局限者、可手术者，手术+术前、术中放疗+辅助化疗/放疗，不可切除者：

姑息性手术+放疗、化疗，但不能行剖腹探测术者：

化疗+放疗的综合治疗；Ⅱ、Ⅲ期：

以化疗为主的综合治疗：

化疗+中药、中药+生物反应调节剂土放疗（必要时）+介入治疗；Ⅳ期：

支持对症处理士化疗

二、化疗方案：

1.新辅助化疗:

GEM+CDDP、GEM+5-Fu、FAM

2.辅助化疗：

GEM+CDDP（L-OHP）、GEM+5-Fu+CDDP（L-OHP）

3.复发、转移病例：

GEM+CDDP（L-OHP）、GEM+5-Fu、GEM+5-Fu+CDDP（L-OHP）、CPT-11+LF+L-OHP

三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验

四、免疫（生物）治疗及中药治疗

五、并发症处理：

见有关内容

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估

1.有效率:

RR（CR+PR）20-40%

2.无效率:

NC+PD

3.死亡:

①肿瘤进展；②转移；③全身多脏器功能衰竭

第六章大肠癌

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，在我国以直肠癌为多见，约占大肠癌的3/5。

其发病与环境因素、生活习惯、饮食方式（高脂肪、低纤维饮食）及大肠炎症、吸烟和某些微量元素如钼的缺乏有关。

【诊断】

一、临床表现：

早期无特殊症状，稍进展可有大便习惯改变，如便频、便秘、便血或粘液血便等，也可有腹胀、腹痛或触及腹块，晚期可有恶病质表现。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（CEA、CA19-9、TGF-β1）。

（二）肿瘤相关检查：

1.诊断性检查：

纤维结肠镜、乙状结肠镜、直肠镜检查送病理。

2.肿瘤测量性检查：

钡剂或气钡双重造影检查；腹部B超或腹部CT；胸部正侧位片或CT；MRI（酌情）；骨扫描（酌情）。

【治疗】

一、治疗原则：

Ⅰ期：

手术；Ⅱ、Ⅲ期：

手术+化疗；Ⅳ期：

以化疗为主的综合治疗（如中药+生物反应调节剂，介入治疗、局部放疗等）；另外，直肠癌Ⅱ、Ⅲ期者：

手术+辅助化疗+术后放疗

二、化疗方案：

1.新辅助化疗：

HLF、LF+L-OHP、CPT-11+LF

2.辅助化疗：

FL、HOLP、HLF、L-OHP+LF

3.复发转移病例：

L-OHP+LF、CPT-11+LF、CPT-11+L-OHP

三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验

四、辅助中药、免疫（生物）治疗

五、并发症处理见有关内容

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估

1.有效率：

RR（CR+PR）:

20～45%

2.无效率：

NC+PD

3.死亡：

①肿瘤进展；②转移；③全身多脏器功能衰竭

第七章乳腺癌

乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌。

发病年龄以40～60岁居多者，发病与性激素的变化有很大关系；通常认为乳腺癌发病的易感因素包括乳癌家庭史，月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁，40岁以上未孕，第一胎足月产晚于35岁，另一侧乳房曾患乳癌等；此外，高脂饮食也被认为是乳腺癌的发病因素之一。

【诊断】

一、临床表现：

①乳房肿块，多为单发，质地较硬，增大较快；②皮肤桔皮样改变和乳头内陷；③乳头溢液，可为血性和浆液性；④区域淋巴结转移表现：

常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大、质硬、活动；⑤肺、肝、骨、脑转移表现。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规、肝、肾功、电解质、心电图；肿瘤标志物（CEA、CA15-3）、c-erbB-2或Pg-P；ER、PR检测

（二）肿瘤相关检查：

1.诊断性检查：

肿块穿刺：

细针抽吸作细胞学涂层片检查，乳头分泌物细胞学检查；心包、胸腔、腹腔积液者抽液做常规、生化及病检

2.肿瘤测量性检查：

乳腺X线片（钼靶）；乳腺红外线检查；胸部正侧X线片（必要时CT）；腹部B超（必要时腹部CT）；头颅CT（必要时）；骨扫描（必要时，如有骨疼者）

【治疗】

一、治疗原则

Ⅰ期：

①根治性手术（多做改良治术）；②根治性手术+辅助化疗（高危人群）；③根治性手术+放疗（肿瘤位于内象限或中线时）；

Ⅱ期：

①根治性手术（多做改良根治术）+化疗+放疗；②ER、PR阳性或绝经后病者：

术后用内分泌治疗（口服三苯氧胺3～5年）；

Ⅲ期：

新辅助化疗+手术+辅助化疗+放疗+内分泌治疗；

Ⅳ期：

以化疗和内分泌治疗（药物或去势术）为主，需要时做局部放疗或姑息性局部切除术。

二、化疗方案：

1.新辅助化疗：

CAF、NA、TA、GP

2.辅助化疗：

腋下淋巴结≦3个；CAF或TAC、CMF；腋下淋巴结≧4个：

NA、TA、TAC、TP；腋下淋巴结≧10个：

大剂量化疗+骨髓或外周血干细胞移植、TAC、TP、NA、TA紫杉类+ADM/PDD。

3.复发转移病例:

A.NA或紫杉类+ADM、GEM+THP、TAC、GP、TP；

B.大剂量化疗+骨髓或外周血干细胞移植；

C.不能手术切除的孤立病灶或单个脏器的多发转移灶介入治疗；

D.C-erbB-2（+）,Herceptin单药或联合化疗

E.骨转移疼痛者按三阶梯止痛用药，并可用骨磷酸盐治疗性或预防性用药、放疗；

F.脑转移者综合放疗。

三、各期乳腺癌的内分泌治疗

1.ER（+）或PR（+）者。

2.首先三苯氧胺，无效时选择甲孕酮或兰他隆或来曲唑、依西美坦、安曲唑。

3.首先来曲唑、依西美坦。

四、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验

五、辅助中药、免疫（生物）治疗

六、并发症处理：

并发心包、胸、腹腔积液的处理。

1.穿刺抽液

2.腔内化疗，首先顺铂、生物反应调节剂

3.新药临床实验

七、化疗毒副反应的处理：

1.骨髓抑制应用集落刺激因子，GM-SF或G-CSF

2.消化道反应用5-HT3受体抑制剂治疗

3.继发感染者：

首先头抱类或喹诺酮类抗生素。

最好依据分泌物培养菌种及药敏试验选用有效抗生素。

4.成分输血

5.心、肺、肝、肾、肠道炎症按内科相应病程处理原则处理

6.纠正水、电解质紊乱

7.激素应用

8.养支持治疗：

脂肪乳、氨基酸及白蛋白输注

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估

1.有效率：

RR（CR+PR）:

50～80%

2.无效率：

NC+PD

3.死亡：

①肿瘤进展；②转移；③全身多脏器功能衰竭

第八章胸、腹腔积液

恶性胸、腹腔积液是癌症病人的常见并发症，多数属于疾病进展或复发的结果，也可作为首发症状出现。

恶性胸、腹腔积液常提示预后不良。

一、相关检查：

1.胸、腹水生化、常规、脱落细胞学检查

2.B超探查，定量并定穿刺点

二、治疗原则：

先处理积液后根据病种分别治疗。

用药：

一线：

PDD+IL-2+DXM、IFN、短捧等，每周1～2次。

二线：

PTM（胸腔）或ACPT（腹腔）+IL-2+DXM/IFN、短捧等。

第九章肾癌

肾癌占成人恶性肿瘤的3%，发病高峰年龄50～60岁，男女比例2～3：

1，有家族倾向。

肾癌发生于肾小管上皮组织，外有假包膜，局限于包膜内时恶性度较小，如穿刺假包膜，可经血液和淋巴结转移至全身。

【诊断】

一、临床表现：

间歇无痛肉眼血尿、腰痛和腹部肿块，少数伴发热、贫血、高血压。

二、检查：

（一）常规检查：

血、尿、粪三常规、肝肾功、电解质、心电图

（二）肿瘤相关检查：

1.诊断性检查：

肾穿活检送病理；浆膜腔积液者抽液送检常规、生化及细胞学检查

2.肿瘤测量性检查：

腹部B超（必要时腹部CT）；胸部正侧位X线片（必要是胸部CT）；头颅CT：

必要时；MR：

酌情；静脉尿路造影；下腔静脉造影；腹主动脉、肾动脉造影；骨扫描

【治疗】

一、治疗原则：

Ⅰ-Ⅲ期：

根治性肾切除术+淋巴结清扫术

肿瘤浸犯肾包膜、肾盂、淋巴结转移者：

手术+放疗

淋巴结转移、血管和/或淋巴管瘤栓者：

手术+辅助化疗+免疫治疗

Ⅳ期：

以化疗为主的综合治疗、免疫治疗

二、化疗方案：

1.新辅助化疗：

IIF方案、IFN+IL-2

2.辅助化疗：

IIF方案、5-Fu、IFN+IL-2等BRM

3.复发、转移病例：

IIF、IFN+IL-2等BRM

三、采用全国临床协作联合化疗方案或新药临床试验。

四、内分泌治疗：

甲孕酮、甲地孕酮等

五、免疫（生物）治疗及中药治疗：

如IL-2、IFN、TNF等

六、并发症处理、见有关内容。

【预后】

疗效评价：

按RECIST疗效评定标准进行评估

1.有效率：

RR（CR+PR）:

5%～30%

2.无效率：

NC+PD

3.死亡：

①肿瘤进展；②转移；③全身多脏器功能衰竭