医技科室质量管理.docx

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医技科室质量管理

三、医技科室质量管理180分

三

（一）输血质量管理（20分）[血液质控中心]

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评分标准

1、输血

管理

11分

1医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。

2有专门技术人员负责血库。

有资格证书并经过培训。

3设立临床输血委员会，并有工作记录。

4已制定本医院的临床输血管理规范。

5对本院临床医师、护师/士有输血培训计划，并已实施培训。

6护理部制定临床输血制度，包括标本采集、血液核对签字和输血观察等。

7医院定期对临床用血进行考核。

8临床用血来自指定采供血机构。

无自采自供，未用脐带血和原料血浆。

9参加天津市临床输血室间质评。

10血库规章制度完善。

（输血申请及会诊制度、输血前告知制度、大量用血审批制度、岗位职责、血液储存及登记发放制度、交接班制度、血液报废制度、医疗废物处理制度、输血不良反应报告制度、应急用血预案。

前三项制度可包括在临床输血管理规范中。

）

查看相关文件、制度和记录

1、8、9每项1分。

且为否决项2、3、4、5、6、7每项0.5分。

10项5分，其中每个制度0.5分。

缺少一项扣0.5分

2、房屋及仪器设备

2.5分

1环境清洁，远离污染区（临检组），光线充足，空气流通。

2房屋布局合理，符合卫生学要求。

3使用血库专用贮血冰箱。

4仪器设备满足工作需要。

5输血器材和试剂符合国家标准

实地查看

每项0.5分

缺项或不完善每项均扣0.5分

3、落实输血技术规范

3.5分

1血液出入库登记完整。

2相关资料保存十年。

3按国家标准进行ABO正反定型和RhD抗原鉴定（交叉配血），出具规范检验报告。

4输血后血液标本和血袋按规定保存。

6血液按血型分别存放。

7冰箱有温度记录和消毒记录，无其他物品。

实地查看

每项0.5分

缺项或不完善每项均扣0.5分

4、临床输血

3分

1合理用血率＞90%（Hb＜100g/L、Hct＜0.30）。

2成分输血率＞85%。

3完整准确填写输血知情同意书。

4输血前病毒检验项目齐全。

5输血申请单项目填写准确齐全。

6有输血病程记录。

抽查病历3份

每项0.5分

有1份病历

缺项或不完善每项均扣0.5分

　三

（二）药事质量管理（25分）[药械处、中医处]

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评分标准

1、组织制度

2分

1、有药事管理委员会，每年至少召开一次会议，并有会议记录

2、履行药事管理委员会的各项职责

3、严禁非药学专业人员从事药学专业技术工作

1、查药事管理委员会成立的文件和每次会议记录

2、

（1）查落实情况，现场考核

（2）询问药事管理委员会主任对《药事管理暂行规定》的了解程度

3、查人事登记

1、无制度和会议记录扣0.5分

2、

（1）考核不合格扣0.5分，

（2）回答不完全扣0.5分

3、非药学专业人员从事药剂工作扣0.5分

2、药品供应管理

3分

1、严格执行药品进货检查、验收制度

2、集中采购药品品种需从中选品种中购进，并严格执行有关集中采购文件的规定

3、药品库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放，防止变质失效

4、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用

5、药品价格必须严格按照市物价部门制定或核定的价格执行

6、药库药物盘点相符率100%

7、药品报损率：

中成药及西药≤0.2%,饮片≤0.5%（金额）

8、新进药物须经过药事会讨论

1、查药品进货验收登记，查进货渠道合法资料，包括一证一照，业务员身份证复印件，业务员上岗证

2、三查：

查是否招标品种，查配送协议，查价格。

是否按中标结果采购

3、药品储存条件是否符合规定，查有无药品破损，查质量管理登记本、查药品效期管理制度

4、查药库麻醉药品购入及五专管理、安全措施等

5、随机抽查10种中标药品的价格

6、查10种药库帐物相符情况

7、查报损率

8、查近2006、07、08年新进药物经药事会讨论记录

1、有一项不全扣1分

2、有缺项扣1分

3、有缺项扣1分

4、不符合扣1分

5、不符合扣0.5分

6、有不符合项目扣1分

7、报损不合格扣0.5分

8、无讨论和记录的扣1分

扣满3分为止。

3、药品调剂管理（严格执行

4分

1、严格执行调剂操作规程、医嘱和处方制度，认真审查和核对，确保药品发放及时、准确、无误

2、门诊药房发药时严格执行查对制度。

发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。

门诊配药实行双签制

3、发药符合率达到100%，出门差错率小于1/万

4、住院药房口服药品应单剂量配发药品

5、全肠道外营养和肿瘤化疗药物实行集中配液

6、毒性饮片要专人管理

7、所配中药饮片必须符合炮制规范，中药饮片调配剂量要准、禁止掺假，掺杂，饮片配方中不得以生品代替炮制品，各种饮片要有明显的标识

8、中药发出时必须交待煎药方法及用法用量

1.查操作规程，查安全、卫生、药品效期等管理制度。

2.现场查看，并抽查30张处方，查处方合格率。

3.当场询问病人。

4.查药品质量和差错登记本。

5查中、西药房、病房等部门执行麻醉药品规定情况；现场检查管理情况抽查10张麻醉处方；病房麻醉药品管理、使用登记及麻药残余量处理记录须护士双签名6现场查住院药房医嘱调剂情况7查5张中药饮片处方核对每付中药重量误差不超过正负5%

8现场查看

1、未按制度执行扣0.5分

2、有处方不符合规定的扣1分

3、有病人不满意的扣0.5分

4、无记录的扣0.5分

5、不符合要求扣1分6、不能及时调剂的扣0.5分7、不符合要求扣1分

8、不符合要求扣1分

扣满4分为止。

4、临床药学工作

1分

1、建立临床药师制，设置临床药学室,配备专职人员开展临床药学服务

2、参与查房及病例讨论，参与临床药物治疗

3、每年至少出3-4期"药讯"促进合理用药

1、查本单位建立临床药师制的文件，查是否建立药学室（或药理室）

2、查看原始记录

3、查药讯刊出情况

1、无文件或未建立药学室的扣0.5分

2、无纪录或纪录不完善扣0.25分

3、未刊出药讯扣0.25分

5、用药安全监控

2分

1、成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网，实行药品不良反应报告制度

2、定期分析本医院药物使用情况

3、对药物使用的安全性、合理性管理提出建议

1、查成立文件,相关制度

2、查分析记录

3、现场查看不良反应上报例数书面记录

1、组织机构扣1分

2、无分析记录扣0.5分

3、无书面记录的扣0.5分

6、合理用药

2分

1、控制药品比例

2、临床合理用药：

抗菌药物占药品消耗的比例，在25%以下

3、药事管理委员会定期分析本院药物使用情况，提出药品淘汰品种

1、查药品收入占医院业务总收入的比例,有否超过卫生行政部门的规定

2、查药品分类账抗感染药物占药品消耗比例；随机抽取门诊处方30张，随机抽取住院病历（内外科）10份

3、查登记本

1、超比例部分每增加1%扣0.5分

2、超比例部分每增加1%扣1分，门诊处方1张不合格扣0.5分；住院病历1份不合格扣0.5分

3、无登记扣0.5分

7、制剂管理

1分

1、医院制剂室必须有《医疗机构制剂许可证》

2、自制制剂应按规定报批、报备，按要求进行配制、质控

3、制剂检验合格率达100%

1、查制剂许可证及调剂许可

2、查报批、报备单和批生产记录

3、检查药检所检验报告

1、无《医疗机构制剂许可证》扣1分

2、制剂未报批扣0.5分；不合格制剂用于临床扣0.5分

3、有不合格报告扣0.5分

8、为患者提供药事咨询

1分

1、提供药事咨询，医院必须设立“药事咨询”专窗

2、设立“用药知识宣传橱窗”或用药宣传资料

现场查看相关设施及登记

1、无药物咨询窗扣0.5分

2、无宣传内容扣0.5分（不符合要求扣0.25分）

9、中药房设置

2分

1、中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组

2、至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室

现场查看

差一项扣0.5分，扣满2分为止

10、中药房人员资质

2分

1、中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到20%

2、具有大专以上学历的中药人员不低于40%

3、中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员

4、中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格

5、中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。

中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。

煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

有条件的医院应有临床药学人员

查看人事档案

不达标各扣0.5分，扣满2分为止

11、中药房房屋要求

1分

1、中药饮片调剂室的面积二级医院不低于80平方米；中成药调剂室的面积二级医院不低于40平方米

2、中药房应当远离各种污染源。

中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施

现场察看

不达标各扣0.2分，扣满1分为止

12、中药房设备要求

2分

1、中药储存设备（器具）：

药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库。

2、中药饮片调剂设备（器具）：

药斗（架）、调剂台、称量用具（药戥、电子秤等）、粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）、冷藏柜、新风除尘设备（可根据实际情况选配）、贵重药品柜、毒麻药品柜。

3、中成药调剂设备（器具）：

药架（药品柜）、调剂台、贵重药品柜、冷藏柜。

4、中药煎煮设备（器具）：

煎药用具（煎药机或煎药锅）、包装机（与煎药机相匹配）、饮片浸泡用具、冷藏柜、储物柜。

5、临方炮制设备（器具）（可根据实际情况选配）：

小型切片机、小型炒药机、小型煅炉烘干机、消毒锅、标准筛

现场察看

不达标各扣0.2分，扣满2分为止

13、中药房规章制度

2分

1、制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等各项规章制度

2、执行中医药行业标准规范，有国家制定或认可的中药技术操作规程和管理规范，并成册可用

查看文字材料

不达标各扣0.5分，扣满2分为止

三（三）临床检验质量管理（40分）[检验质控中心]

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评分标准

1、科室任务

6分

综合医院项目：

综合医院≥250、专科医院≥200

应开展的项目：

生化（肝功能、肾功能、糖尿病相关指标血脂、心肌标志物）、免疫（肝炎系列、体液免疫）、微生物（常规细菌培养及药敏）、血气、临检（实验室三大常规、溶血及凝血因子检测）。

现场查看

查相关资料

检验项目降5个百分点扣1分

必须开展的检验项目缺1项扣0.5分

2、科室管理及基本制度

6分

1、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准、质控，保证质量

2、基本制度：

（1）文件管理制度

（2）急诊制度（3）标本管理制度（4）防止医院内感染制度（5）检验质量管理制度（6）仪器管理制度（7）试剂管理制度（8）差错事故登记制度（9）教育培训制度（10）信息反馈制度（11）危急结果报告制度。

上述制度执行良好，工作运转有序

3、同一单位各临床实验室无重复开展检验项目

4、检验本科以上人员≥10%；大专学历及以上人员≥20%

5、无未经检验专业培训的人员上岗

1、查各项制度及科务会记录；查实施落实情况

2、现场查看实验室相关制度情况

查污物、标本、废放射用品处理，各种危险品管理及记录

岗位责任是否明确，是否设立质量管理、仪器试剂管理信息反馈等

3、查实验室登记

4、5项查人员登记及专业培训证件

1、制度缺一项扣0.5分

2、一项制度落实不完善扣0.5分；无防范措施及记录扣0.5分

3、发现一处有重复开展检验项目扣0.5分

4、5项一人不符合要求扣0.5分

3、检验技术与考核

13分

1、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。

报告书书写规范、完整，并能长期保存

2、细菌培养阳性率二级甲等医院20%；二级乙等医院15%；

3、每年新增或改进项目大于总项目1%

4、须有检验报告签发和复核规定

5、须有检验结果单能否发出的标准

6、应有参考范围与异常结果显示

7、检验标本采集运送和保存符合要求,结果有信息反馈,急诊和重要标本采集时间需记录

8、接受检验质控中心工作质量考核

9、应建立有效的校准程序（包括新仪器的校准、定期的校准、和维修后的校准）

10、急诊检验项目结果回报时间：

临检<30分钟,生化<60分钟

11、平诊检验结果回报时间:

临检、生化<24小时;免疫<72小时,细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有分级报告的制度

12、新开展的检验项目正式在临床启用须有审批记录文件和质量保证文件

1、查20份病历检验报告单及登记本

2、查化验报告及登记3、4、5、查开展项目操作卡及化验登记

6、7、查相关资料

8、查当日及已完成检测标本

9、查检验质控中心评价

10、查相关程序及记录

11、抽查10份急诊检验报告

12、抽查10份平诊检验报告

13、查相关文件

1、检验报告单每张不合格扣0.5分

2、细菌阳性检测率不达标扣0.5分

3、更新项目不达标扣0.5分

4、无审核每张扣0.5分

5、6、无参考范围与异常结果显示扣0.5分

7、一项不符和要求扣0.5分

8、检查不达标扣0.5分

10、11、不达标扣0.5分

12、无审批文件扣1分，无质量保证文件扣1分

4、室内及室间质评

10分

1、应有参加天津市临床检验中心所组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评或比对资料

2、应有参加天津市临床检验中心室间质评合格的证明文件；所开展的检验项目均须有室内质控，有完整的质控记录。

3、开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每日有质控记录，失控分析按月小结

4、试剂渠道正规，无三无产品，无过期失效试剂。

质控品需按卫生行政部门要求执行

5、各类检验项目应对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定

6、对不合格的标本应有处理规定及程序，并应及时告知临床医师

1.查相关资料

2.查天津市室间质控回报单以市级成绩记分

3.查临床及临床实验室报告及室内质控记录

4.查试剂三证,有无过期试剂，查质控品订购单

5.查相关规定文字资料及现场考察

6.查文字规定及处理流程

1.一项不符合要求扣1分

2.缺一项扣1分.未参加天津市质控扣0.5分

3.无质控措施扣1分;无记录扣0.5分;无失控分析扣0.5分

4.一项不符合要求扣1分

5.无规定扣1分

6.无处理规定及程序扣1分

5、二级甲等医院必备设备

5分

1、全自动生化分析仪

2、半自动酶标仪及洗板机

3、半自动血凝仪

4、微生物分析仪

5、二级生物安全柜

现场查看

每缺一项扣1分

　三（四）病理质量管理（25分）[病理质控中心]

评审项目

应得分

评审内容

检查方法

评分标准

1、人员与任务

6分

1．病理科医、技人员要求：

[1分]

⑴科内医、技人员比例适宜、配备合理，应具有高、中、初级专业人员梯队；

⑵科主任须具有病理（医）专业主治医师以上职称；

⑶技术人员须具有病理（技）初级以上职称；

⑷病理医、技岗位和专业应对口，不得由非病理专业人员兼职

2．围绕临床开展病理诊断工作：

[1分]

⑴外检组织学诊断；

⑵细胞学诊断；

3．开展组织化学及免疫组织化学等辅助性检查技术：

[0.5分]

⑴开展组织化学特染5种以上；

⑵开展免疫组织化学工作，须具备常用抗体15种以上

1．检查：

⑴科室医、技人员配备情况；

⑵查阅病理医师的执业医师资格证书；

⑶查阅病理医师和技术人员专业技术资格证书

2．检查登记簿和病理申请单：

⑴外检组织学诊断；

⑵细胞学诊断；

3．检查：

⑴免疫组织化学及组化实验室；

⑵免疫组织化学及组织化学特染切片

1．第⑴、⑵、⑶、⑷每项不达标各酌扣0.125~0.25分

2．第⑴项不开展扣0.375~0.75分；第⑵项不开展扣0.25分

3．第⑴项不达标酌扣0.05~0.25分，第⑵项不达标酌扣0.025~0.25分

4．病理科工作用房（总面积不少于160平米）[1分]

⑴病理标本巨检及取材室；

⑵常规切片制片室；

⑶特殊染色及免疫组织化学实验室；

⑷病理诊断室；

⑸细胞学制片室

⑹病理档案及资料室；

5．具备性能优良的基本工作仪器、设备：

[1分]

⑴光学显微镜；

⑵石蜡切片机；

⑶脱水机；

⑷包埋机；

⑸病理组织图像分析系统

6．病理实验室环保及室内劳动防护设施：

[0.5分]

⑴安装通风装置和空调；

⑵安装下吸风式大体标本取材台；

7．病理科必备参考书：

[0.5分]

⑴近五年出版的病理诊断及技术专业参考书

⑵《临床技术操作规范-病理学分册》和《病理科建设与管理指南（试行）》

⑶《临床诊疗指南-病理学分册》

4．检查病理科工作用房

5．检查科室基本工作仪器、设备

6．检查科室各项环保和劳动防护设施

7．检查科室有无⑴近五年出版的病理诊断及技术专业参考书；⑵《临床技术操作规范-病理学分册》、《病理科建设与管理指南（试行）》和《临床诊疗指南-病理学分册》

1．⑴规章制度不健全，主要制度缺项酌扣0.125~0.75分；

⑵病理诊断和技术操作规程不健全、缺项酌扣0.125~0.75分；

⑶执行规章制度、病理诊断和技术操作规范不达标酌扣0.125~0.5分

2．⑴对《规范》和《指南》不熟悉或执行不达标者酌扣0.125~0.375分；⑵未使用10%中性福马林扣0.375分

3．⑴未执行室内质控评价酌扣0.125~0.375分；⑵记录不全或无整改措施酌扣0.125~0.375分

4．该项每例不达标酌扣0.038分

5．⑴、⑵每项不合格酌扣0.125~0.375分

8．处理废弃有毒试剂及废弃病理标本应符合《医疗废物管理条例》的规定[0.5分]

8．检查废弃有毒试剂及废弃病理标本的处理是否符合《医疗废物管理条例》的规定

8.不达标酌扣0.25~0.5分

2、室内及室间质控

5分

1．完善各项规章制度和各项技术操作规程以及落实情况[2分]

2．学习、贯彻和落实《临床技术操作规范-病理学分册》和《病理科建设与管理指南（试行）》的情况[0.75分]

3．室内质控检查：

每季度一次抽检制片及诊断质量，并有评价分析记录[分]

4．保证各项病理报告按照《规范》要求，及时、准确发出。

一般情况下，石蜡包埋、HE染色病理诊断报告应在5个工作日发出[0.75分]

5．仪器、设备和试剂使用与保管[0.75分]

⑴应定期检查科内的仪器和设备，并有使用、维修和保养等完整记录；

⑵对有毒及易燃、易爆试剂有专人保管，并有完整的管理制度和记录

1．⑴查阅科室各项规章制度；

⑵查阅病理诊断和技术操作规程；

⑶考查科室医技人员对规章制度、病理诊断和技术操作规范熟悉掌握程度，以及执行情况

2．⑴考查科室医、技人员对《临床技术操作规范-病理学分册》和《病理科建设与管理指南（试行）》的掌握程度，并检查执行情况

⑵检查送检标本固定液是否使用10%中性福马林，现场测pH值

3.检查室内质控检查记录本

4．抽查20例常规石蜡切片病理申请单及登记簿；

5．⑴检查仪器、设备使用、维修、管理等记录；⑵检查试剂使用、管理记录，了解对存在问题整改措施和落实情况

1、

（1）规章制度不健全，主要制度缺项酌扣0.1-0.7分

（2）病理诊断和技术操作规程不健全、缺项酌扣0.1-0.7分

（3）执行规章制度、病理诊断和技术操作规范不达标酌扣0.1-0.7分

2、

（1）对《规范》不熟悉者扣0.1-0.3分

（2）执行《规范》不达标者扣0.1-0.3分

3、

（1）未执行室内质控评价扣0.1-0.3分

（2）无整改措施酌扣0.15-0.3分

4、每项不合格酌扣0.15-0.5分

5、每项不合格酌扣0.1-0.3分

3、病理制片质量

5分

1．常规石蜡切片、细胞学涂片制片质量及优良率：

[4分]

⑴要求组织切面完整，厚薄均匀（石蜡切片3-5μm），无刀痕、裂隙、颤痕，切片平坦无皱褶、折叠，无污染物，无气泡、树胶适当无外溢，透明度好，细胞核与细胞质染色对比清晰，裱贴位置适当，编号清晰；

⑵常规石蜡包埋HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）≥90%

2．病理制片时限：

[0.25分]

⑴石蜡切片制备时限≤2个工作日；

3．切片、蜡块和病理申请单等档案资料保存制度：

[0.75分]

⑴石蜡切片、阳性细胞学涂片、蜡块和病理申请单等档案资料保存时间为15年；

⑵具备储存病理切片、蜡块和病理申请单等资料的房间；

⑶具备切片柜、晾片柜、蜡块柜和档案资料柜

1．抽调常规石蜡切片20例、和细胞学涂片10例进行制片质量检查

2．抽查30例常规石蜡切片制片记录；

3．

⑴检查切片、蜡块标本和病理申请单等档案资料保存时间登记；

⑵检查储存病理切片、蜡块的房间；

⑶检查切片柜、晾片柜、蜡块柜和档案资料柜

1．⑴石蜡切片制片质量未达标，每例酌扣0.05~0.125分；

⑵细胞学涂片质量未达标，每例酌扣0.025~0.075分；

⑶总体切片优良率未达标酌扣0.125~0.75分

2．常规制片未按要求时限完成，每例扣0.0075分；

3．第⑴、⑵、⑶项每项不达标各酌扣0.125~0.25分

4、病理诊断质量

7.5分

1．病理组织学诊断正确率：

[4.5分]

石蜡切片诊断与专家组检查诊断的符合率≥95%

2．细胞病理学诊断正确率：

[1.25分]

细胞学涂片诊断与专家组核查诊断符合率≥95%

3．病理医师签发报告资质：

[1.25分]

⑴石蜡切片由主治医师以上（包括主治医师）签发；

⑵细胞学涂片由医师以上（包括医师）签发；

⑶执行三级复片制及疑难病理会诊制

4．病理诊断报告书写与巨检描述规范化

[0.5分]

1．抽查活检常规石蜡切片30例（以治疗前小活检为主）

2．抽查阳性细胞学涂片10例

3．抽查石蜡切片病理诊断申请单30份

4．抽查病理申请单30份，参照《临床技术操作规范-病理学分册》，检查巨检描述和病理报告书写

1．⑴病理诊断原则性错误，每例扣0.15分；⑵病理诊断非原则性错误，但影响治疗，每例扣0.075分；

⑶病理诊断不规范每例扣0.025分；

2．细胞学诊断错误，每例扣0.125分

3．第⑴、⑵项每例不达标各扣0.0175分，第⑶项每例不达标各扣0.008分

4．病理报告书写或巨检描述不符合《规范》要求者，每例扣0.018分

5、科研及教学

1.5分

1．参加教学和继续医学教育工作[1分]

2．发表学术论文[0.5分]

1．⑴核查是否参加市病理质控中心培训和市病理学分会举办的专业学术活动、规定的专业培训；

⑵检查是否参加各级临床病理讨论会及专业教学工作；⑶检查五年来每年撰写