35小肠疾病.docx
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35小肠疾病
第一节解剖和生理概要
【小肠的解剖】 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，正常成人小肠全长约55m，但个体差异很大。
十二指肠起自胃幽门，止于十二指肠空肠曲，全长约25cm，十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，被十二指肠悬韧带（Treitz韧带）所固定。
空肠和回肠盘曲于横结肠系膜下区的腹腔内，呈游离的肠袢，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。
空肠与回肠间并无明确的解剖标志，小肠上段2/5为空肠，下段3/5为回肠。
空肠肠腔较宽，壁较厚，黏膜有许多高而密的环状皱襞，隔着肠壁即可摸到这些皱襞，肠道愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失。
回肠末端通过回盲瓣与盲肠连接。
空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，该动脉从腹主动脉分出，在胰腺颈部下缘穿出，跨过十二指肠横部，进入小肠系膜根部；分出胰十二指肠下动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、回结肠动脉和12~16支空肠、回肠动脉；各支相互吻合形成动脉弓，最后分出直支到达肠壁。
近端小肠的动脉仅有初级动脉弓，直支较长，故系膜血管稠密，愈向远端则可有2级和3级动脉弓，因而分出的直支较短。
小肠的静脉分布与动脉大致相同，最后汇合成肠系膜上静脉，其与肠系膜上动脉并行，在胰颈的后方与脾静脉汇合形成门静脉。
空肠黏膜下有散在性孤立淋巴小结，至回肠则有许多淋巴集结（Peyer集结）。
小肠淋巴管起始于黏膜绒毛中央的乳糜管，淋巴液汇集于肠系膜根部的淋巴结，再经肠系膜上动脉周围淋巴结，腹主动脉前的腹腔淋巴结而至乳糜池。
小肠接受自主神经支配，交感神经的内脏神经以及部分迷走神经纤维在腹腔动脉周围及肠系膜动脉根部组成腹腔神经丛和肠系膜上神经丛，然后发出神经纤维至肠壁。
交感神经兴奋使小肠蠕动减弱，血管收缩，迷走神经兴奋使肠蠕动增强，肠腺分泌增加。
小肠的痛觉由内脏神经的传入纤维传导。
【小肠的生理】 小肠是食物消化和吸收的主要部位。
生理情况下，肠道内有很多细菌，肠屏障能阻止肠道内细菌、毒素外溢至肠道外。
除胰液、胆汁和胃液可继续在小肠内起消化作用外，小肠黏膜腺体也分泌含有多种酶的碱性肠液，其中最主要的是多肽酶（肠肽酶），其能将多肽分解为可被肠黏膜暖收的氨基酸。
食糜在小肠内分解为葡萄糖、氨基酸、脂肪酸后，即被小肠黏膜吸收。
除食物外，小肠还吸收水、电解质、各种维生素，以及脱落的消化道上皮细胞所构成的大量内源性物质。
成人这些内源性物质的液体量估计每天达8000ml左右，因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。
小肠的大量内分泌细胞具有分泌激素的功能，现已知的肠道内分泌有生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肽、神经降压素、胰高血糖素等。
它们的生理功能有的比较明确，有的尚不完全清楚。
这些激素具有调节消化道功能的作用。
（李宁）
第二节肠感染性疾病
一、肠结核
肠结核（intestinaltuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。
外科所见的肠结核多为因病变引起肠狭窄、炎性肿块或肠穿孔而需要手术治疗的病人。
【病因和病理】 临床以继发性肠结核多见。
肺结核是最常见的原发病变，开放性肺结核病人常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起继发性肠结核。
在粟粒性结核的病人，结核分枝杆菌可通过血行播散而引起包括肠结核的全身性结核感染。
肠结核病变85%发生在回盲部，在病理形态上可表现为溃疡型和增生型两类，也可以两种病变并存。
溃疡型肠结核的特点是沿着肠管的横轴发展，病变开始于肠壁淋巴集结，继而发生干酪样坏死，肠黏膜脱落而形成溃疡，在修复过程中容易造成肠管的环形瘢痕狭窄。
增生型肠结核的特点是在黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，也可有浅小的溃疡。
由于肠壁增厚和变硬，以及与周围组织粘连，容易导致肠腔狭窄和梗阻。
【临床表现】 肠结核可能是全身性结核的一部分，因此，病人多有低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退等结核病的全身症状，腹部症状则因病变类型有所不同。
溃疡型肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛，偶有阵发性绞痛，以右下腹及脐周围为著，常有进食后加剧，排便后减轻。
腹泻，也有腹泻和便秘交替出现。
除非病变侵犯结肠，一般粪便不带黏液和脓血。
检查右下腹有轻度压痛。
当病变发展到肠管环形瘢痕狭窄或为增生型肠结核时，则主要表现为低位不完全性肠梗阻，腹部见有肠型，肠鸣音高亢，右下腹常可触及固定、较硬且有压痛的肿块。
发生慢性肠穿孔时常形成腹腔局限脓肿，脓肿穿破腹壁便形成肠外瘘。
【诊断】 除了应作血象、红细胞沉降率、胸部X线平片等一般检查外，需做X线钡餐或钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端的病变，并可做活组织检查。
【治疗】 肠结核应以内科治疗为主，当伴有外科并发症时才考虑手术治疗。
除急诊情况外，手术前原则上应先进行一段抗结核治疗和支持疗法，特别是有活动性肺结核或其他肠外结核的病人，需经治疗并待病情稳定后再行外科治疗。
肠结核的手术适应证为：
①病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘；②溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻；③不能控制的肠道出血；④病变游离穿孔合并急性腹膜炎。
后两种情况较为少见。
手术方式应根据病情而定：
①急性肠穿孔应行病变肠段切除术，因修补是在有急性炎症、活动性结核病灶上进行，失败率甚高。
②伴有瘢痕形成的小肠梗阻作肠段切除吻合，如为多发性病变，可作分段切除吻合，应避免作广泛切除，以保留足够长度的小肠。
③回盲部增生型病变可作回盲部或右半结肠切除，如病变炎症浸润而固定，可在病变的近侧切断回肠，将远断端缝闭，近断端与横结肠作端侧吻合，以解除梗阻，待以后二期手术切除病变肠袢。
二、肠伤寒穿孔
肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。
【病因和病理】 伤寒病由沙门菌属伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，侵入回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结，在发病的第2周开始发生坏死，形成溃疡，当肠腔压力增高时可急性穿孔。
由于肠伤寒极少引起腹膜反应与粘连，因此穿孔后立即形成急性弥漫性腹膜炎。
80%的穿孔发生在距回盲瓣50cm以内，多为单发，多发穿孔约10%~20%。
【临床表现和诊断】 已经确诊为伤寒病的病人，突然发生右下腹痛，短时间内扩散至全腹，伴有呕吐、腹胀；检查有明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象，X线检查发现气腹；伤寒病人本应是脉缓、白细胞计数下降、体温高，穿孔后反有脉搏增快，白细胞计数增加，体温下降；腹腔穿刺可抽到脓液。
取血作伤寒菌培养和肥达反应试验（Widaltest），可进一步明确诊断。
【治疗】 伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。
由于病人一般都很虚弱，故原则是施行穿孔缝合术。
除非肠穿孔过多，以及并发不易控制的大量肠道出血，而病人全身状况尚许可，才考虑做肠切除术。
对术中发现肠壁很薄接近穿孔的其他病变处，也应作浆肌层缝合，预防术后发生新的穿孔。
手术结束应清洗腹腔，放置有效的引流。
术后对伤寒病和腹膜炎应采用积极抗感染治疗，并给予肠外营养支持。
第三节肠炎性疾病
一、急性出血性肠炎
急性出血性肠炎（acutehemorrhagicenteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变，由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎。
【病因和病理】 由于1/3以上的病人发病前有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与细菌感染或过敏有关。
近年来认为本病的发生与C型Welch杆菌的β毒素有关。
肠道内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。
长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰蛋白酶处于低水平。
病变主要在空肠或回肠，病变之间可有明显分界的正常肠管，严重时病变可融合成片。
肠管扩张，肠壁呈水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形成，甚至穿孔。
病变多发生在对侧系膜。
腹腔内有混浊或血性渗液。
【临床表现】 急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。
腹痛呈阵发性绞痛或持续性痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。
少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。
有发热、寒战、恶心、呕吐。
当肠坏死或穿孔时，可有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克。
诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别。
【治疗】 一般采用非手术治疗，包括：
①维持内环境平衡，纠正水、电解质与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；②禁食，胃肠减压；③应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别是厌氧菌的生长；④防治脓毒血症和中毒性休克；⑤应用静脉营养，既可提供营养又可使肠道休息。
手术适应证：
①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔；②不能控制的肠道大出血；③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解。
对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。
如病变广泛，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。
急性出血性肠炎严重时可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。
手术后仍应给予积极的药物及支持疗法。
（李宁）
二、克罗恩病
克罗恩病（Crohn'sdisease）的病因迄今未肯定。
此病多见于欧美发达国家，在我国发病率亦呈上升趋势。
发病以年轻者居多，在我国男性发病率略高于女性。
【病理】 克罗恩病可侵及胃肠道的任何部位，最多见于回肠末段，可同时累及小肠和结肠，病变局限在结肠者较少见，直肠受累者则不及半数。
病变可局限于肠管的一处或多处，呈节段性分布。
炎症波及肠壁各层，浆膜面充血水肿、纤维素渗出；病变黏膜增厚，可见裂隙状深溃疡，黏膜水肿突出表面呈鹅卵石样改变；肠壁增厚，肉芽肿形成，可使肠腔变窄；受累肠系膜水肿、增厚和淋巴结炎性肿大，系膜缩短，肠管常有脂肪包裹；病变肠袢间及与周围组织、器官常粘连，或因溃疡穿透而形成内瘘、外瘘。
【临床表现】 与发病急缓、病变部位和范围以及有无并发症有关。
一般起病常较缓慢，病史多较长。
腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状。
可见黏液血便。
腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴局部轻压痛。
当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内肿块。
部分病人出现肠梗阻症状，但多为不完全性。
部分病人以肛周病变为首诊症状。
【诊断与鉴别诊断】 除临床表现外，影像学检查包括X线钡餐检查、CTE（CT肠道显像）显示回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、呈线样征等和结肠镜检查活检有助于确诊，必要时行胶囊内镜、小肠镜等检查。
克罗恩病应与肠结核和溃疡性结肠炎等鉴别。
少数克罗恩病病人发病较急，易误诊为急性阑尾炎。
但是急性阑尾炎一般既往无反复低热、腹泻病史，右下腹压痛较局限、固定，白细胞计数增加较显著。
【治疗】 一般采用内科治疗，约70%病人在一生中需要接受手术治疗。
克罗恩病手术适应证为肠梗阻、狭窄，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿、肠内瘘或肠外瘘，肛周病变，长期持续出血，以及诊断上难以排除癌肿、结核者，内科治疗无效者亦可考虑手术。
手术应切除病变部位包括近远侧肉眼观正常肠管2cm，一般不宜作单纯的病变近远侧肠侧侧吻合的短路手术。
多次肠切除术后复发，有单个或多个短的小肠纤维性狭窄，可行狭窄成形术。
术前诊断为阑尾炎而在手术中怀疑为此病时，单纯切除阑尾后容易发生残端瘘。
因病人大多存在营养不良、长期使用激素或免疫抑制剂，围术期处理显得尤为重要。
本病手术治疗后复发率可达50%以上，复发部位多在肠吻合口附近。
第四节肠梗阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。
肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。
【病因和分类】
（一）按梗阻原因分类
1.机械性肠梗阻 系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。
常见的原因包括：
①肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压追等；②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等；③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。
2.动力性肠梗阻 又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。
麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。
痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。
3.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。
但是它可迅速继发肠坏死，在处理上与肠麻痹截然不同。
4.假性肠梗阻（pseudo-obstruction） 与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病。
表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常。
假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，仅在并发穿孔、坏死等情况才进行手术处理。
（二）按肠壁血运有无障碍分类
1.单纯性肠梗阻 仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。
2.绞窄性肠梗阻 因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。
（三）按梗阻部位分类 可分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能反流，故又称“闭袢性梗阻”。
只要肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻。
（四）按梗阻程度分类 可分为完全性和不完全性肠梗阻。
根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。
慢性不完全性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。
上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。
例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性。
【病理生理】
（一）局部变化 机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀。
肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。
梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。
扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至为重要。
肠腔压力不断升高，可使肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，液体外渗。
同时肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。
在闭袢型肠梗阻，肠内压可增加至更高点。
肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎。
最后，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔。
（二）全身变化
1.水、电解质和酸碱失衡 肠梗阻时，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。
高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水。
同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒。
2.血容量下降 肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则丢失大量血浆和血液。
此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降。
3.休克 严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。
当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。
最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。
4.呼吸和心脏功能障碍 肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排出量减少。
【临床表现】 不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。
（一）症状
1.腹痛 机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。
之后由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。
在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。
病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波。
如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。
麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。
听诊时肠鸣音减弱或消失。
2.呕吐 高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐较频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容。
低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物，呕吐墨棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。
麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
3.腹胀 发生在腹痛之后，其程度与梗阻部位有关。
高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。
低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。
在腹壁较薄的病人，常可显示梗阻以上肠管膨胀，出现肠型。
结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可成闭袢，则腹周膨胀显著。
腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。
4.排气排便停止 完全性肠梗阻发生后，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。
但在梗阻的初期，尤其是高位其下面积存的气体和粪便仍可排出，不能误诊为不是肠梗阻或是不完全性肠梗阻。
某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。
（二）体征 单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。
晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。
绞窄性可出现全身中毒症状及休克。
腹部视诊：
机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。
肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。
触诊：
单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的肿块常为有绞窄的肠袢。
叩诊：
绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
听诊：
肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现。
麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
（三）辅助检查
1.化验检查 单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。
尿比重也增高。
查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。
呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。
2.X线检查 一般在肠梗阻发生4~6小时，X线检查即显示出肠腔内气体；摄片可见气胀肠袢和液平面。
由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：
空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。
钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。
【诊断】 首先根据肠梗阻临床表现的共同特点，确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质，最后明确梗阻的部位和原因。
这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤。
1.是否肠梗阻 根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自舡门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。
但有时病人可不完全具备这些典型表现，特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。
除病史与详细的腹部检查外，化验检查与X线检查可有助于诊断。
2.是机械性还是动力性梗阻 机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。
麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反是肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，肠鸣音微弱或消失。
腹部X线平片对鉴别诊断甚有价值，麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张；而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的部分肠管，即使晚期并发肠绞窄和麻痹，结肠也不会全部胀气。
3.是单纯性还是绞窄性梗阻 这点极为重要，关系到治疗方法的选择和病人的预后。
有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻的可能：
（1）腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。
有时出现腰背部痛。
（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
（3）有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。
（5）呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。
腹腔穿刺抽出血性液体。
（6）腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。
（7）经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。
4.是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位小肠梗阻的腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐粪样物；结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用致形成闭袢型梗阻。
X线检查有助于鉴别，低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列，结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著。
5.是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻呕吐频繁，如为低位梗阻则有明显腹胀，完全停止排便排气。
X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张，梗阻以下结肠内无气体。
不完全性梗阻呕吐与腹胀都均较轻，X线所见肠袢充气扩张都较不明显，结肠内可见气体存在。
6.是什么原因引起梗阻 根据肠梗阻不同类型的临床表现，参考年龄、病史、体征、X线检查。
临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生于以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。
嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。
新生儿以肠道先天性畸形为多见，2岁以内的小儿多为肠套叠。
蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。
老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。
【治疗】 肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。
治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。
1.基础疗法 即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理。
（1）胃肠减压：
是治疗肠梗阻的主要措施之一，目的是减少胃肠道积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减少肠壁水肿；使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位。
还可以减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。
对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管。
（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：
这是肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。
当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液。
待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱紊乱。
在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可稍快一些，但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测，以防液体过多或不足。
在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔，需要补充血浆和全血。
（3）抗感染：
肠梗阻后，肠壁血液循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。
肠腔内细菌亦可迅速繁殖。
同时，膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染。
（4）其他治疗：
腹胀可影响肺的功能，病人宜吸氧。
为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素（somatostatin）以减少胃肠液的分泌量。
止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则。
2.手术治疗 手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，手术目的是解除梗阻、去除病因，手术的方式可根据病人的情况与梗阻的部位、病因加以选择。
（1）单纯解除梗阻的手术：
如粘连松解术，肠切开取除肠石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等。
（2）肠段切除术：
对肠管肿瘤、炎症性狭窄，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除。
对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。
有下列表现则表明肠管已无生机：
①肠壁已呈紫黑色并已塌陷；②肠壁已失去张力和蠕动能力，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。
手术中肠袢生机的判断常有困难，小段肠袢当不能肯定有无血运障碍时，以切除为安全。
但当有较长段肠袢尤其全小肠扭转，贸然切除将影响病人将来的生存。
可在纠正血容量不足与缺氧的同时，在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解
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