江苏非学历民办学校申请办学登记表.docx
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江苏非学历民办学校申请办学登记表
江苏非学历民办学校申请办学登记表
教育机构名称
教育机构地址
教育机构负责人
举办单位(者)
联系人
联系电话
申报日期年月日
江苏省教育厅制
填表说明
1.此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放,随全部申
报材料一并上报;
2.本表的内容要真实,用钢笔填写。
需加盖公章处要加盖公章;
3.此表需填写一式三份;
4.内容填写不下的可加附页。
举办单位(者)情况
项目
主办单位(者)
协办单位(者)
单位名称
地址
法人类型
注册资金
万元
万元
现有总资产
万元
万元
法人代表
法人住址
身份证号码
联系电话
提供办学资金
万元
万元
提供办学设备
万元
万元
提供办学场所
m2
m
其他
法人代表
签署意见
(盖章)
(盖章)
注:
如有第二家以上协办单位可另附页
申请教育机构办学情况
申请教育机构名称
机构地
址
邮编号码
机构负责人姓名
联系电话
机构联系人姓名
联系电话
办学形式
办学层次
办学规模
办学范围
专业设置
颁发证书性质
备
注
教育机构董事长(理事长)基本情况
姓
名
性
别
民
族
出生年
月
年月曰
政治面貌
文化程
度
职称
从事教育教学工作
年限
年
专
业
身份证
号码
健康
状况
原工作单位及
职务
离退
休否
个人工作简历
本人意见
日月年
位人事部门意见本人关系所在单
¥)日月年
教育董事会董事成员情况
序
号
F姓
名
性
别
政面
治貌
文
化
程
度
原工作单
位及职务
现
任
职
务
董
事
长
意
见
签字:
年月日
教育机构负责人(校长、主任)基本情况
姓
名
性
别
民
族
照片
出生年
月
年月曰
政治面貌
教育机构领导班子成员情况
序
号
姓名
性别
政治
面貌
文化
程度
原工作单
位及职务
现任
职务
度
从事教育教学工作专
年限年业
身份证
号码
原工作单位及
职务
健康
状况
离退
休否
个人工作简历
负
责
人
意
见
签字:
年月日
教育机构专职管理人员基本情况
教务负责人基本情况
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
专业
从事教育教学工作年限及职务
政治面貌
人事关系所在单位
是否离退休
其它专职管理人员基本情况
姓名
年
龄
文化程
度
职
称
分管工
作
原工作单位
专职教师情况
姓名
年
龄
文化程
度
职
称
任课专
业
原工作单位
兼职教师情况
姓名
年
龄
文化程
度
职
称
任课专
业
现工作单位
办学资金基本情况
办学注
册资金
金颔
万元
所在银行帐号
办
学源
资
金
来
国内损赠
万元
国外损赠
万元
举办单位投入
万元
集资
万元
个人投入
万元
办学积累
万元
其它
万元
验
资情况
(附验资证明)
出资单位盖章
年月曰
办学机构校舍基本情况
自有校舍
租用校舍
借用校舍
校舍建筑面积
m2
m
m
教室
m
实验室
m
校
图书室
m
舍
办公室
m
基
学生宿舍
m
本
食堂
m
情
体育活动场地
m
况
其它
m
备
注
教学设备基本情况
主要教学设备、实验仪器
配置
数量
价格
计算机
台
万元
语音室
座
万元
实验仪器
套
万元
图书
册
万元
合计设备资产总值万元
教学设备、实验仪器来
国内损赠
万元
国外损赠
万元
举办单位投入
万元
个人投入
万元
租用
万元
借用
万元
(
年
盖章)
月日
有
关
业
务
部
门
意
见
(
盖章)
年
月日
主管机
关
意
见
(盖章)
年月日
市教育行政部门审批{核>意见
(盖章)
年月日
批文号
许可证号
省教育行政部门审批意见
(盖章)
年月日
批文号
许可证号
变更记录
项目
变更理由
变更时间
注:
变更项目指变更法人、机构名称、校址、专业设置等文件规定的项目