江苏非学历民办学校申请办学登记表.docx

1、江苏非学历民办学校申请办学登记表江苏非学历民办学校申请办学登记表教育机构名称 教育机构地址 教育机构负责人 举办单位（者） 联 系 人 联系 电话 申报 日 期 年 月 日江苏省教育厅制填表说明1.此表由教育行政部门在举办者提出书面申请办学报告后发放， 随全部申报材料一并上报；2.本表的内容要真实，用钢笔填写。需加盖公章处要加盖公章；3.此表需填写一式三份；4.内容填写不下的可加附页。举办单位（者）情况项 目主办单位（者）协办单位（者）单位名称地 址法人类型注册资金万元万元现有总资产万元万元法人代表法人住址身份证号码联系电话提供办学资金万元万元提供办学设备万元万元提供办学场所m2m其 他法人代

2、表签署意见（盖章）（盖章）注：如有第二家以上协办单位可另附页申请教育机构办学情况申请教育机构名称机构地址邮编号码机构负责人姓名联系电话机构联系人姓名联系电话办学形式办学层次办学规模办学范围专业设置颁发证书性质备注教育机构董事长（理事长）基本情况姓名性别民族出生年月年 月曰政治面貌文化程度职 称从事教育教学工作年限年专业身份证号码健康状况原工作单位及职务离退休否个 人 工 作 简 历本人意见日 月 年位人事部门意见 本人关系所在单) 日 月 年教育董事会董事成员情况序号F 姓名性别政 面治 貌文化程度原工作单位及职务现任职务董事长意见签字：年 月 日教育机构负责人（校长、主任）基本情况姓名性别民

3、族照片出生年月年 月曰政治面貌教育机构领导班子成员情况序号姓名性别政治面貌文化程度原工作单位及职务现任职务度从事教育教学工作 专年限 年 业身份证号码原工作单位及职务健康状况离退休否个 人 工 作 简 历负责人意见签字：年 月 日教育机构专职管理人员基本情况教务负责人基本情况姓名性别年龄文化程度职称专业从事教育教学工作年限及职务政治面貌人事关系所在单位是否离退休其它专职管理人员基本情况姓名年龄文化程度职称分管工作原工作单位专职教师情况姓名年龄文化程度职称任课专业原工作单位兼职教师情况姓名年龄文化程度职称任课专业现工作单位办学资金基本情况办学注册资金金 颔万元所在银行帐号办学 源资金来国内损赠万

4、元国外损赠万元举办单位投入万元集 资万元个人投入万元办学积累万元其 它万元验资 情 况（附验资证明）出资单位盖章年 月曰办学机构校舍基本情况自有校舍租用校舍借用校舍校舍建筑面积m2mm教室m实验室m校图书室m舍办公室m基学生宿舍m本食堂m情体育活动场地m况其它m备注教学 设备基 本情况主要教学设备、实验仪器配置数量价格计算机台万元语音室座万元实验仪器套万元图书册万元合计设备资产总值 万元教学设 备、实验 仪器来国内损赠万元国外损赠万元举办单位投入万元个人投入万元租用万元借用万元(年盖章）月 日有关业务部门意见(盖章）年月 日主 管 机关意见（ 盖章）年 月 日市教育行政部门审批核意见（ 盖章）年 月 日批文号许可证号省 教 育 行 政 部 门 审 批 意 见（ 盖章）年 月 日批文号许可证号变更记录项目变更理由变更时间注：变更项目指变更法人、机构名称、校址、专业设置等文件规定的项目