度常州市科技成果转化及产业化计划创新资金专项申报书格式.docx
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度常州市科技成果转化及产业化计划创新资金专项申报书格式
科技专项：
计划类别：
技术领域：
科技计划项目设计任务书
（科技型中小企业技术创新资金）
项目名称：
承担单位：
单位地址：
邮编：
项目负责人：
电话：
主管部门：
填报日期：
年月日
常州市科学技术局
二○一一年制
填写说明：
1、本任务书用于常州市科技成果转化及产业化计划中的科技型中小企业技术创新资金项目的申报。
2、项目承担单位一般不超过两家，其他有关单位作为协作单位。
3、单位地址、邮编、电话、主管部门等填写第一承担单位情况。
4、单位意见盖章：
由第一、第二承担单位及协作单位签署意见并加盖单位公章。
5、主管部门：
指各辖市、区科技行政主管部门。
一、项目负责人基本情况
1、基本情况
姓名
性别
出生日期
文化程度
学位
专业技术领域
技术职称
执业资格
现任职务
国籍
身份证或护照号
主要业绩及个人简历
2、项目负责人科技创新及知识产权拥有情况
申请人组织（参与）创新开发的重点产品或技术情况
产品或技术名称
参与开发时间
担任何种角色
申请人获得或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）
知识产权成果名称
专利或版权著作权号
个人排名
3、项目负责人综合经营管理能力
主要阐述申请人在技术创新、资本运作、资源整合、经营管理等方面的综合能力及其成功案例介绍（限1500字）：
二、企业情况
包括企业基本情况、技术设施及开发能力、产学研合作情况、资产经营及财务状况、企业管理情况等，在下列表格中阐述。
1、企业基本情况
企业注册时间
注册地址
注册资本
万元
法人代表
身份证号码
企业登记类型
□国有及控股企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司
□股份有限公司□私营企业□港、澳、台商投资企业□外商投资企业
□其他企业
股东构成
股东名称
投资者经济形态（公司法人、自然人及号码）
所占股份（%）
投资方式
企业特性
□大专院校人员创办企业□科研院所人员创办企业□留学人员创办企业
□科研院所整体转制企业□经认定的省级高新技术企业□国家高新区内的企业
□国家级孵化器内企业□省级孵化器内企业□软件园内企业
1.企业管理团队介绍（限500字）
2.企业现有开发、生产、营销等能力论述（限500字）
3.企业发展历程及抵御风险能力（限1000字）
4.企业近两年销售赢利情况、发展潜力以及到2012年发展目标（限1000字）
2、企业科技创新及知识产权拥有情况
企业创新开发的重点产品或技术情况
产品或技术名称
开发时间
企业申请或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）
知识产权成果名称
专利或版权著作权号
3、企业财务经济状况 单位：
万元
2008年
2009年
2010年
总资产
总负债
所有者权益
固定资产总额
总收入
产品销售收入
净利润
上缴税费
流动资产
流动负债
研发经费投入
资产经营及财务状况简要说明（特别说明2010全年）
三、项目情况
1、项目研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）:
2、项目技术基础：
（1）成果情况表
技术
来源
（选择一项）
1.自有技术2.产学研合作开发技术3.国内其他单位技术4.引进技术本企业消化创新5.国外技术
（按最高级别选择一项）
1."863"计划2.国家973计划3.国家自然科学基金4.国家科技攻关计划5.国家级其它计划6.省部级计划7.地方科技计划8.其他
项目现处阶段
（选择一项）
1.研发阶段 2.中试阶段 3.试销售4.小批量生产5.中试且有小批量生产
技术
权益
（选择一项）
1.本单位独立开发，拥有技术全部所有权。
2.与有关单位合作开发，联合拥有技术所有权。
3.由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权。
4.由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，无所有权。
关于技术权益的简要说明：
项目列入国家、省、市计划情况
计划名称
计划编号
下达部门
经费（万元）
与项目相关专利情况
专利
号码
专利名称
专利
类型
专利权人
进展情况
名称
性质
与项目单位关系
与项目相关的其它知识产权情况
（2）项目已有技术基础描述（包括：
本项目研究现有起点科技水平及已存在的知识产权情况，有关的主要论文、专著情况，小试或中试成果情况，现有装备条件，以往承担国家、省级等各类科技计划项目完成情况等）。
3、项目技术方案
（1）总体目标（包括实施期限、计划投资、预期规模等）
（2）总体技术方案（包括项目所依据的技术原理、主要技术与性能指标、项目拟执行的质量标准类型、质量标准名称）
（3）项目创新内容
（4）项目技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状，申报项目研究内容及涉及的关键技术及技术指标的描述，项目技术或工艺路线描述，项目技术实现主要面临的风险和应对措施）
4、项目市场与竞争（包括国内外市场应用现状、未来市场预测、竞争优势分析、市场开发等）
5、项目经费概算及来源
（1）经费筹集情况（经费单位：
万元）
名称
合计
单位自筹
银行贷款
其他来源
政府部门
地方支持方式
拟申请省拨款
部门匹配
省辖市科技局
县（区）科技局
孵化器管理机构
项目总投资
已投入经费
新增
经费
已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明：
（2）新增经费预算（单位：
万元）
序号
新增总经费
其中:
省拨款
科目名称
经费额
用途说明
经费额
用途说明
1
1、设备费
2
（1）购置设备费
3
（2）试制设备费
4
（3）设备改造与租赁费
5
2、材料费
6
3、测试化验加工费
7
4、燃料动力费
8
5、差旅费
9
6、会议费
10
7、出版费
11
8、劳务费
12
9、管理费
13
10、其他
合计
备注：
主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项，在此说明
6、项目预期经济效益指标
项目申请时已有的经济指标
产品销售收入
万元
净利润
万元
缴税总额
万元
创汇
美元
项目执行期内累计经济指标
产品销售收入
万元
净利润
万元
缴税总额
万元
创汇
美元
执行期内经济指标预测依据
7、计划进度安排与考核指标
工作进度（按半年度分）
主要工作内容
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
项目完成后主要考核指标：
（1）主要技术指标：
如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等。
专利申请（件）
发明
实用新型
外观设计
专利授权（件）
发明
实用新型
外观设计
发表论文（篇）
论文总数
科学引文索引（SCI）
工程索引（EI）
出版科技著作
（部）
制定技术标准
（个）
新产品
（个）
其中：
国标
（个）
建成新装置
（套）
农业新品种
（个）
软件著作权
（项）
新工艺
（项）
如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等指标及其水平等情况说明：
（2）主要经济指标：
技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；项目实施中形成的示范基地、中试线、生产线及其规模等。
（3）其他应考核的指标。
8、项目团队基本情况
负责人或申请人
姓名
性别
年龄
职务职称
业务专业
为本项目工作时间（%）
所在单位
主要研究开发人员或团队成员
四、承担单位审查及承诺意见、盖章
第一承担单位第二承担单位
（法人签字）（法人签字）
（项目负责人签字）
盖章盖章
年月日年月日
五、协作单位审查及承诺意见、盖章
（法人签字）
盖章
年月日
六、项目主管部门审查及承诺意见、盖章
盖章
年月日
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