康复医学科入院记录及填写说明.docx

康复医学科入院记录及填写说明.docx

《康复医学科入院记录及填写说明.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《康复医学科入院记录及填写说明.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

康复医学科入院记录及填写说明

康复医学科入院记录模板（电子病历）

填写说明

（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

住址要具体到门牌号。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

不要超过20字。

（三）现病史：

1.发病情况：

记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：

患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史及遗传病史：

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。

（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。

某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。

如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。

具体说明如下：

1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；

2、“运动”项下“肌张力”处：

对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。

3、“运动”项下“肌力”处：

自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。

对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。

4、“运动”项下“关节活动度”处：

对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。

5、“运动”项下“骨科其他情况”处：

如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。

6、“运动”项下“Brunnstrom分期”处：

如患者为单侧偏瘫，填写一侧即可；如患者为多次脑卒中或脑干卒中，表现为双侧偏瘫或交叉瘫，则双侧均填写。

7、“运动”项下“手机能”处：

手机能评定标准如下。

分为废用手、辅助手C、辅助手B、辅助手A、实用手B、实用手A

以下五个动作全部不能完成：

废用手

健手拿纸，患手压纸：

辅助手C

患手拿钱包，健手拉拉链，掏硬币：

辅助手B

患手打伞：

辅助手A

患手剪健手指甲：

实用手B

患手解钮扣：

实用手A

8、“平衡能力、步行能力”项下“步行能力”处：

评定标准如下。

Holden步行功能分级分0～5级。

0级：

不能步行或需2人以上的协助；

1级：

需要1人连续不断地帮助才能行走；

2级：

需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全；

3级：

需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；

4级：

在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助；

5级：

任何地方都能独立步行。

9、“反射”项下“其他反射”处：

根据患者情况填写，如掌颌反射、下颌反射等内容。

10、其他未提到内容按序填写即可。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断为多项时，应当主次分明。

对待查病例应列出可能性较大的诊断。

注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。

如：

1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫混合性失语ADL部分依赖

2、高血压病（3级极高危）

这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。

（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。

（十一）书写入院记录时间。

（十二）使用单位在每一页病历前加上关于床位号、住院号、费用性质的页眉内容。

（十三）关于首次病程记录和病程记录的书写要求：

入院记录

姓名

住址

性别

年龄

民族

婚姻状况

入院时间

记录日期

职业

病史陈述者

籍贯

病史可靠性

主诉

现病史

既往史

个人史

婚育史

月经史（女性）

家族史及遗传病史

体格检查

T：

P：

R：

Bp：

一般情况

体型（中、高、矮、胖、瘦）发育（正常畸形）

营养（良好中等不良）体位（自动被动强迫）

查体（合作不合作）步态（正常异常描述）

皮肤、粘膜

颜色（红润苍白黄染）温度（温冷热）

水肿（无有部位）皮疹（无有部位）

瘀斑（无有部位）褥疮（无有部位）

淋巴结

肿大（无有部位）

头部

颅骨缺损（无有部位）角膜溃疡（无有__侧）

结膜充血（无有__侧）鼻窦压痛（无有部位）

耳鼻流脓（无有部位）咽部充血（无有）

颈部

倾斜（无有）气管偏移（无有）

甲状腺肿大（无有）静脉怒张（无有__侧）

胸部

胸廓（对称畸形）语颤（正常减弱__侧）

叩诊（左侧音右侧音）呼吸音（清晰粗糙__侧）

干啰（无有__侧部位）湿啰（无有__侧部位）

心前区（正常隆起）心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）

震颤（无有__侧部位）心界（正常增大__侧）

心率次/分节律（齐不齐）心音（正常强弱）

杂音（无有描述）

周围血管征

无有描述

腹部

腹形（平坦膨隆舟状腹）肠型及蠕动波（无有部位）

腹柔软度（正常柔韧板状）腹部包块（无有部位）

肝脏触诊（正常肿大肋下cm）脾脏触诊（正常肿大肋下cm）

Murphy征（阴性阳性）麦氏点压痛（无有）

腹部叩诊（音）肾区扣痛（无有__侧）

移动性浊音（无有）肠鸣音次/分

外阴及肛门

脊柱及四肢

专科情况

一、高级脑机能

意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）言语（流利失音失语口吃）

对答（切题不切题）理解力（正常减退）

注意力（正常减退）计算力（正常减退）

定向力（正常减退）记忆力（正常减退）

精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）

二、颅神经

Ⅰ嗅神经（正常减退消失幻嗅__侧）

Ⅱ视神经

视力（正常异常__侧）视野（正常异常__侧）

Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经

眼球位置（正常异常__侧）眼球运动（正常异常__侧）

眼睑下垂（无有__侧）复视（无有__侧）

眼震（无水平垂直旋转__侧）瞳孔直径（左mm右mm）

直接光反射（正常减弱消失__侧）间接光反射（正常减弱消失__侧）

Ⅴ三叉神经

角膜反射（正常减弱消失__侧）咀嚼（正常减弱）

颜面触觉（正常减弱消失__侧眼眶面颧下牙床其它区域）

颜面痛觉（正常减弱消失__侧眼眶面颧下牙床其它区域）

Ⅶ面神经

额纹（对称变浅消失__侧）皱眉闭眼（正常减弱不能__侧）

露白（无有mm__侧）鼻唇沟（对称变浅消失__侧）

鼓腮吹哨（正常减弱不能__侧）患侧露齿（无露齿颗__侧）

乳突压痛（无有__侧）外耳道周疱疹（无有__侧）

味觉（正常减弱消失__侧）

Ⅷ听神经

听力粗侧（正常异常__侧）Rinne试验（正常异常__侧）

Weber试验（正常异常__侧）

Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经

咽反射（正常减退消失__侧）吞咽（正常呛咳困难）

悬雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）

声音（正常鼻音嘶哑失音）

Ⅺ副神经

耸肩（正常减弱__侧）转颈（正常减弱__侧）

颈部痉挛（无有）

Ⅻ舌下神经

伸舌运动（居中偏左偏右）舌肌萎缩（无有__侧）

舌肌纤颤（无有__侧）

三、运动

1、一般情况

肌肉（正常萎缩肿胀痉挛部位）

关节（正常畸形发红肿胀疼痛部位）

肢体围度（正常增大减小部位）

2、肌张力

3、肌力

4、关节活动度

骨科其它情况：

5、Brunnstrom分期（脑卒中、脑外伤患者填写）：

__侧上肢__期手部__期下肢__期__侧上肢__期手部__期下肢__期

6、手机能（脑卒中患者填写）：

（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）

7、肩关节半脱位（脑卒中患者填写）：

（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）

8、指鼻试验（正常异常__侧）跟膝胫试验（正常异常__侧）

9、不自主运动（无有描述）踵试验（正常异常__侧）

10、利手（左、右、双利）

四、平衡能力、步行能力

Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级2级1级0级）

站位平衡（3级2级1级0级）步行能力（5级4级3级2级1级0级）

五、感觉

浅感觉

正常

异常部位

痛觉

温度觉

触觉

压觉

左侧

右侧

深感觉

正常

异常部位

位置觉

运动觉

震动觉

左侧

右侧

皮层感

正常

异常部位

定位觉

实体觉

图形觉

两点辨别觉

左侧

右侧

六、反射（—消失+减弱++正常+++活跃++++亢进）

浅反射

上腹壁反射

中腹壁反射

下腹壁反射

提睾反射

左侧

右侧

深反射

肱二头肌

肱三头肌

桡骨膜

膝腱

跟腱

髌阵挛

踝阵挛

左侧

右侧

病理征

Babinski征

Chaddock征

Gordon征

Oppenheim征

Hoffmann征

左侧

右侧

其它反射：

六、反射及反应（脑瘫患者填写）

原始反射

交叉性伸肌反射

侧弯反射

拥抱反射

抓握反射

左侧

右侧

姿势反射

紧张性迷路反射

非对称性紧张性颈反射

对称性紧张性颈反射

左侧

右侧

平衡反应

倾斜反应

降落伞反应

自动步行反应

正常

异常

七、脑膜刺激征

颈强直（无有）Kernig征（阴性阳性）Brubzinski征（阴性阳性）

八、植物神经系统

皮肤温度及湿度（一般适中良好）皮肤弹性（一般适中良好）

皮肤划痕试验（阴性阳性）括约肌功能（正常异常）

九、脊髓损伤患者：

球海绵体反射（有无）神经平面：

感觉平面：

运动平面：

辅助检查

入院诊断:

住院医师：

上级医师：

时间：

年月日

最后诊断：

住院医师：

上级医师：

时间：

年月日