二级综合医院医疗质量安全与服务管理细则.docx

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二级综合医院医疗质量安全与服务管理细则

**人民医院

医疗质量安全与服务管理细则

一、临床科室科主任职责.................................1

二、门诊首诊医师职责...................................3

三、急诊首诊医师职责...................................5

四、院前急救工作制度...................................8

五、临床住院科室日常工作程序及首诊医师职责.............9

六、临床护理单元日常工作程序..........................14

七、医技科室医疗质量安全与服务管理....................19

八、行政、后勤、窗口科室服务公约及岗位职责............27

九、门诊部导医岗位职责................................35

十、总值班制度........................................36

十一、责任落实及监督管理办法..........................37

十二、**人民医院患者就医须知.......................38

十三、十六项核心制度目录..............................40

**人民医院

医疗质量安全与服务管理细则

一、临床科室科主任职责

1、科主任是科室医疗质量安全与服务管理第一责任人。

2、按时参加医院各种会议，并向科室传达。

根据医院下达的医疗、行政任务，制定本科工作计划并组织实施，经常督促检查，落实奖罚措施，按期总结,在执行中出现的问题应及时向院领导汇报。

接受并完成院领导交办的其它指令性、临时性任务。

督促科室医护人员准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。

3、制定具有本科特点、符合本学科发展规律的《诊疗常规》和《操作规范》，保证医院的各项规章制度、技术操作常规、《乾县人民医院医疗质量安全与服务管理细则》在本科贯彻执行。

要用《诊疗常规》指导、逐步运用《临床路径》规范对患者的诊疗行为，及时提出改进意见与措施并有反馈记录。

督促科室医师实现抗菌药物临床应用指标。

4、召集科室晨会，主持交接班会议，传达上级会议精神，安排科室工作，开展工作讨论等。

5、组织并主持科室学术讨论、重危疑难病例讨论、术前讨论、转科及转院讨论、死亡讨论等，指定医务人员做好记录。

定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。

安排门诊工作。

6、组织全科医护人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

组织科室法律法规学习及素质教育、医务人员职责与制度教育、继续教育、质量安全教育、病历质量管理、《诊疗常规》学习与培训、《操作规范》学习与培训、手术技能培训、查体技能培训、心肺复苏培训、应急能力培训、医疗器械操作培训、医院及科内应急预案培训及演练、院内感染控制知识培训等。

7、随时检查病历、病程记录、查房记录及其它医疗文件、治疗方案及医嘱、《医疗知情同意书》签署、患者医学检查资料收集等完成时限和完成质量。

8、全面、随时了解科室住院病人疾病危重程度及病情变化、患者心理活动等重要医疗信息，指导、督促下级医师及时实施必要的治疗和处理。

9、参加或组织院内、外、科室各类突发、重大公共卫生事件、大型车祸、大面积食物中毒、群死群伤及各种危重病人抢救等医疗应急救治工作，随叫随到；科主任节假日不在班时，应先行电话组织科内其他医师参与抢救，科主任随后尽快返回抢救现场。

10、科主任应教育全科医护人员树立患者安全意识，落实患者安全目标：

查对识别患者身份；手术核查；规范手卫生；安全用药；有效管理“危急值”；妥善处理及报告医疗安全（不良）事件；实施预防患者跌倒、坠床措施。

11、科主任应不断提高医疗纠纷的防范意识，科室护士长应协助科主任引导科室医护人员充分认识防范医疗纠纷对社会、对医院以及医护人员个人安全的重要性。

一旦科室发生医疗纠纷，科主任应首先积极协调处理，把事件平息在科室层面，需要医院协助时报告医务科或医院总值班；科室处理有困难时应向院领导汇报，由医院出面解决，科主任要与医院步调一致，积极参与处理过程。

医疗纠纷平息后，科主任应组织全科人员认真讨论，从中充分吸取经验教训，避免再次发生。

除当事医护人员应该承担的责任外，科室领导要承担连带责任。

科室有两位科主任或两位护士长者，节假日必须保持一位科主任、一位护士长在岗，加强节假日安全管理工作。

12、做好科室安全管理，教育病人及家属防范自己的财物失窃、患儿被盗等情况发生，防范患者自杀倾向、防范坠床或摔倒，做好患者自行离院管理。

做好水电、医院物品及设备管理，防止火灾、水淹造成医院的经济损失。

13、科主任、护士长应密切配合，团结协作，做好科室医疗、行政管理工作。

协调、化解同志之间矛盾，和谐科室工作环境。

14、科主任、护士长必须保持24小时手机通讯畅通。

正常工作日不饮酒。

15、医技、医疗辅助科室科主任参照执行。

二、门诊首诊医师职责

1、患者必须持门诊挂号票及门诊病历就诊，首诊医师须规范登记门诊日志。

不得推诿病人。

2、门诊首诊医师必须认真书写门诊病历，根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。

因未挂号、门诊病历未书写或书写不规范引发的医疗纠纷，由首诊医师自己负责。

规范书写门诊处方，抗菌药物使用率不能超过20%。

门诊病历、检查检验申请单、处方书写及签名要字迹清楚，易于辨认。

3、门诊首诊医师必须正确评估每位门诊患者疾病轻重程度，采取正确的医疗处置措施；对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应通知门诊导医陪同检查。

4、门诊首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任并回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果以及住院科室方位，签署必要的医疗知情同意书，尊重患者的知情权、选择权和决定权。

门诊首诊医师要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。

科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。

5、对于需要复诊的患者，应向患者交代复诊时间、注意事项并在门诊病历中记录。

6、门诊医师必须对患者疾病作出正确诊断，准确介绍住院科室，避免患者不必要的往返。

诊断暂时不能确定时，收住至主要主诉及临床表现的相关科室。

住院患者必须携带记录完整的门诊病历、辅助检查结果、住院证等医学资料前往住院科室，门诊首诊医师必须登记患者住院去向。

所患疾病确实需要住院治疗而患者本人或家属拒绝住院时，应让患者或家属在门诊日志备注栏签署“拒绝住院，后果自负”并签名。

诊断为传染性疾病者应按时上报传染病卡片。

7、确实需要留观的患者，应转科至急诊科，由急诊科当班医师根据病情处理，开具医嘱，观察病情，由急诊科护士执行。

为了落实相关医学责任，急诊科有权拒绝执行非急诊科医师临时医嘱。

需要皮试、肌肉注射的患者，门诊医师应在门诊病历中书写医嘱，由急诊护士执行；无门诊病历或无医嘱时，急诊护士拒绝执行。

8、如遇到诊疗有困难、涉及多学科疾病或伴有并发症的患者，首诊医师应填写门诊病历、做好相关检查后，报告科主任，邀请有关科室医师会诊，再确定诊疗方案。

9、急、危症患者住院，必须先行与住院科室联系，通知安排床位、准备急救器械及药品。

指定门诊导医陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接。

10、患者病情复杂或危重，因本院医疗条件所限确需转院时，门诊首诊医师应经科主任同意再予转院；患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时不得转院，转院前、包括患者或家属要求转院者必须按规定履行《转院或自动出院风险知情同意书》签字手续。

患者转院须报告医务科，由院方确定转院目标医院。

11、、医患沟通：

首诊医师应规范做好患者病情及事项告知和医患沟通，需要时按要求认真填写患者知情同意书，每份知情同意书项目齐全。

12、制度与执行力：

门诊医师应认真、反复学习和培训各级各类人员职责、相关法律法规、制度，规范、流程等，不提倡死记硬背，在日常工作中按照职责及制度要求约束自己的行为，把执行制度养成一种习惯；科主任有责任督促、管理门诊人员提高对制度的执行力，制定质量控制指标。

13、危急值管理：

按照危急值管理制度，接收“危急值”报告后应按规定登记、处理、观察、记录。

14、如遇门诊患者突发危象，首诊医师必须就地抢救，同时通知科主任与急诊科参与抢救，创造条件将患者搬至急诊科；通知医务科或总值班人员；邀请有关科室医师会诊、协同抢救；首诊医师应完善门诊病历及本科室抢救记录，不得以任何理由推诿和拖延抢救。

抢救完毕后，急诊科医师进一步完善相关抢救处理记录。

15、准时参加医院安排的各种学术、座谈、培训、会议等集会。

三、急诊首诊医师职责

1、科主任是急诊科医疗质量安全与服务管理第一责任人。

2、患者必须持急诊挂号票及门诊病历在急诊科就诊，急诊首诊医师须规范登记急诊日志。

不得推诿病人。

3、急诊首诊医师必须认真书写门诊病历，根据病情开具相关检查、检验申请单，患者一般资料应填写准确、齐全，B超、放射、CT、胃镜、病理、心电图等检查申请单要简要填写病史及查体结果，属于复查性检查要简要描述上次检查报告结果，申请单填写不规范时医技科室有权退回重开。

因未挂号、急诊病历未书写或书写不规范引发的医疗纠纷，由首诊医师自己负责。

4、急诊首诊医师必须在第一时间对每位急诊患者疾病轻重程度作出正确评估，制定相应的救治方案。

对于重危、残疾、体弱、行动不便、文盲患者，应由急诊护士陪同检查，必要时电话通知相关医技科室床头检查。

对于经评估检查过程可能存在一定医学风险的患者，应签署《辅助检查及转科途中风险知情同意书》。

5、急诊首诊医师必须正确履行相关的医学告知责任和回答患者咨询，耐心向患者解释病情及相关检查结果，告知患者或家属本次疾病的诊断和将要采取的治疗措施。

签署必要的医疗知情同意书：

如患者需要签署其它知情同意书时，应首先签署《患者授权委托书》；需要输血抢救患者应签署《输血治疗知情同意书》；经告知患者或家属不同意部分检查或治疗时，应签署《拒绝或放弃医学检查知情同意书》或《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》，紧急情况下有创检查或治疗（如胸穿、腹穿、腰穿、气管切开、气管插管、胸腔闭式引流、静脉切开等）应签署相关知情同意书，尊重患者的知情权、选择权和决定权。

急诊医护人员要加强职业责任心，树立医疗安全意识，掌握沟通技巧，戴牌上岗、态度和蔼，语言文明。

医院、科室和本人无过错而遭患者或家属过激行为时应保持情绪克制，耐心解释。

科室内不吸烟，正常工作日不饮酒。

6、急诊首诊医师必须对患者疾病作出正确诊断，准确介绍住院科室，避免患者不必要的往返。

需要分流住院的患者，除急诊抢救外，急诊静脉用药不能超过1组，等待检查结果期间液体量不够时，可再续开1组，杜绝带药住院、跨科用药而致医疗责任不清。

患者应携带记录完整的急诊病历包括检查报告单、住院证、治疗医嘱等资料住院。

7、如遇到诊疗有困难、涉及多学科疾病或伴有并发症的患者，一般分流至主要主诉或临床表现的相关科室。

确实存在分流困难时，急诊首诊医师应填写急诊病历、做好相关检查，报告科主任，邀请有关科室医师会诊，开具会诊申请单，会诊医师必须填写会诊意见，再确定诊疗方案。

8、急诊科分流患者住院，必须先行与住院科室联系，通知安排床位，必要时准备急救器械及药品。

对病情危重不宜搬动的患者，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房；对必须立即进行手术的患者应及时送入手术室施行手术。

建立患者分流住院档案，安排急诊护士陪护到病房，并与住院科室医生或护士进行交接、签名。

分流目标科室收住该患者有困难时，应报告