建筑材料委托单.docx
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建筑材料委托单
工程名称
工程地址
建设单位
设计单位
勘察单位
监理单位
打桩单位
检测部位
桩基类型
经办人
电话
委托日期
要求完成日期
试样数量
要求承载力
极限/ 特征
值
成桩日期
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
检验项目
□单桩竖向抗压静载试验
□单桩竖向抗拔静载试验
□单桩水平静载试验
□低应变动力检测
□高应变动力检测
□复合地基载荷试验
□浅层平板载荷试验
试验方法
□《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106- ）
□《建筑地基基础设计规范》（GB 50007- ）
□《湿陷性黄土地区建筑规范》（GB 50025- ）
□《土工试验方法标准》（GB/T 50123- ）
□《建筑地基处理技术规范》（JGJ 79- ）
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有议时，请在
15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检验编号:
附表 A1
CX/KJYJ 21·A1-2012
检测委托书
工程名称
兴业大厦
委托单位
监理单位
建设单位
委托人/电话
规格
试块种类
使用部位
试样描述
强度等级
试样数量
制作日期
检测日期
委托日期
要求完成日期
取样人
见证人
收样人
检测方法
《普通混凝土力学性能试验方法》GB/T50081-2002
《建筑砂浆基本性能试验方法》JGJ/T 70-2009
《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082-2009
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结
果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检测编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A2CX/KJYJ 21·A2-
2012
混凝土（砂浆）试块检测委托单
工程名称
建设单位
委托单位
委托人/电话
监理单位
配合比名称
强度等级
使用部位
稠度指标
委托日期
要求完成日期
原材料
水泥
生产厂家
品种及
等级
砂
材料产地
规格
石
材料产地
规格
掺
和
料
生产厂家
品种
型号
等级
取样人
见证人
收样人
试验方法
《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T 98-2010
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ 70-2009
《普通混凝土配合比设计规程》JGJ 55-2011
《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》GB/T 50080-2002
备注
检验编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A3CX/KJYJ 21·A3-
2012
配合比试验委托单
工程名称
建设单位
委托单位
委托人/电
话
监理单位
产品名称
生产厂家
规格尺寸
强度等级
试样数量
代表数量
试样描述
使用部位
委托日期
要求完成
日期
检验项目
1、 抗压强度 □
2、干体积密度 □
取样人
见证人
收样人
检测依据
《砌墙砖试验方法》GB/T 2542-2003
《烧结普通砖》GB 5101-2003
《烧结多孔砖和多孔砌块》GB 13544-2011
《蒸压加气混凝土砌块》GB 11968-2006
《蒸压加气混凝土性能试验方法》GB/T 11969-2008
检验编号:
说明如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结
果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
附表 A4CX/KJYJ 21·A4-
2012
墙体材料检验委托单
工程名称
建设单位
委托单位
委托人/电
话
监理单位
材料名称
材料规格
材料用途
代表数量
委托日期
要求完成日期
材料产地
检测项目
1、 筛分析 □
2、 含泥量 □
3、 泥块含量 □
4、 表观密度 □
5、 堆积密度 □
6、 针片状颗粒含量 □
7、 压碎指标值 □
取样人
见证人
收样人
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有议时，
请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检测编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A5CX/KJYJ 21·A5-
2012
砂石材料检验委托单
工程名称
建设单位
委托单位
委托人/电话
监理单位
钢材种类
牌号规格
生产厂家
焊（连）接型式
焊接人及证号
焊条（剂）型号
使用部位
试件数量（组）
代表数量
（个）
委托日期
要求完成日期
检验项目
1、拉伸试验 □
2、弯曲试验 □
取样人
见证人
收样人
检测依据
《建设用砂》GB/T 14684-2011
《建设用卵石、碎石》GB/T 14685-2011
《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ 52-2006
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有
议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检验编号:
附表 A6CX/KJYJ 21·A6-
2012
钢筋焊（连）接检验委托单
工程名称
建设单位
委托单位
监理单位
委托人/电话
委托日期
要求完成日期
规格及牌号
批号
生产厂家
代表数量（t）
取样数量（组）
检验项目
1、重量偏差 □
2、拉伸试验 □
3、弯曲试验 □
取样人
见证人
收样人
检验依据
《钢筋机械连接通用技术规程》JGJ 107-2010
《钢筋焊接及验收规程》JGJ 18-2012
《钢筋焊接接头试验方法标准》JGJ/T 27-2001
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果
有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
钢材检验委托单
检验编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A7CX/KJYJ 21·A7-
2012
工程名称
委托单位
建设单位
监理单位
委托人
电话
水泥品种
强度等级
出厂日期
出厂编号
生产厂家
生产批号
试样数量
代表数量
委托日期
要求完成
日期
使用部位
试样描述
检测依据
《低碳钢热轧圆盘条》GB/T 701-2008
《冷轧带肋钢筋》GB 13788-2008
《冷轧扭钢筋》JG 190-2006
《钢筋混凝土用钢 第 1 部分：
热轧光圆钢筋》GB 1499.1-2008
《钢筋混凝土用钢 第 2 部分：
热轧带肋钢筋》GB 1499.2-2007
《碳素结构钢》GB/T 700-2006
《金属材料拉伸试验第 1 部分：
室温试验方法》GB/T 228.1-2010
《金属材料弯曲试验方法》GB/T 232-2010
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有
议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检验编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A8CX/KJYJ 21·A8-
2012
水泥检验委托单
工程名 称
建设单 位
委托单 位
种类、型号
规格
监理单 位
委托 人
电 话
产 地
委托日 期
使用部 位
要求完成日 期
代表数 量
试样状 态
检验项目
1、细度 □
2、强度 □
3、安定性 □
4、标准稠度用水量 □
5、凝结时间 □
取样人
见证人
收样人
检测依据
《水泥比表面积测定方法（勃氏法）》GB/T 8074-2008
《水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法》GB/T 1346-2011
《水泥胶砂强度检验方法（ISO 法）》GB/T 17671-1999
备注
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结
果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
检验编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A9CX/KJYJ 21·A9-2012
防水卷材检验委托单
检验项 目
（SBS）不透水性□ 耐热性质□ 拉力□ 低温柔性□
（片材）断裂拉伸强度□ 低温弯折□ 撕裂强度□
（自粘）不透水性□ 拉伸性能□ 耐热性□ 剥离强度□ 低温柔性□
取样 人
见 证 人
收样 人
试验依 据
《自粘聚合物改性沥青防水卷材》GB 23441-2009
《弹性体改性沥青防水卷材》GB 18242-2008
《高分子防水材料 第 1 部分：
片材》GB 18173.1-2006
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有议
时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
工程名 称
建设单 位
委托单 位
种类、型号
规格
监理单 位
委托 人
电 话
产 地
委托日 期
使用部 位
要求完成日期
代表数 量
试样状 态
检验编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A10CX/KJYJ 21·A10-2012
防水涂料检验委托单
检 验 项 目
固体性□ 拉伸强度□ 断裂时延伸率□ 低温柔性□
不透水性□ 表干时间□ 实干时间□ 低温弯折性□
撕裂强度□
取样 人
见 证 人
收样 人
试验依 据
《 聚 合 物 水 泥 防 水 涂 料 》 G B / T 2 3 4 4 5 - 2 0 0 9
《聚合物乳液建筑防水涂料》JC/T 864-2008
《水泥基渗透结晶型防水涂料》GB18445-2001
《聚氨脂防水涂料》GB/T19250-2003
《弹性体改性沥青防水卷材》GB18242-2008
《高分子防水材料 第 1 部分：
片材》GB18173.1-2006
《高分子防水材料 第 2 部分：
止水带》GB18173.2-2000
《高分子防水材料 第 3 部分：
遇水膨胀橡胶》GB18173.3-2002
说明
请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
本委托单一式叁份，委托方壹份，本院贰份。
工程名 称
委托单 位
建设单 位
监理单 位
委托 人
样品名 称
电 话
种类、型号
规格
使用部 位
生产厂 家
委托日 期
代表数 量
要求完成日期
检验编号:
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有议时，
山西科建工程检测研究院
附表 A11CX/KJYJ 21·A11-
2012
检验委托单
试样状 态
检验项 目
取样 人
见 证 人
收样人
检验依 据
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结果有议
时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
工程名 称
委托单 位
建 设 单 位
监理单 位
委托人 / 电 话
施工部 位
土 壤 种 类
样品状 态
压实系数（ ≥）
控制干密 度
（g/cm3）
最大干密 度
（g/cm3）
检测编号:
山西科建工程检测研究院
附表 A12CX/KJYJ 21·A12-
2012
土壤检测委托单
送样日 期
要求完成日 期
检验项 目
1、含水率（%） □
2、湿密度（g/cm3） □
3、干密度（g/cm3） □
4、压实系数 □
取 样 人
见证 人
收 样 人
检 验 依 据
《土工试验方法标准》 GB/T 50123-1999
说明
如对本检验有其它要求，请一并提出，否则将按本院规定处理。
对检验结
果有议时，请在 15 日内向本院提出，逾期恕不受理。
山西科建工程检测研究院
升级会员 