1、建筑材料委托单工程名称工程地址建设单位设计单位勘察单位监理单位打桩单位检测部位桩基类型经办人电话委托日期要求完成日期试样数量要求承载力极限/特征值成桩日期1.2.3.4.5.6.7.8.9.检验项目单桩竖向抗压静载试验单桩竖向抗拔静载试验单桩水平静载试验低应变动力检测高应变动力检测复合地基载荷试验浅层平板载荷试验试验方法建筑基桩检测技术规范(JGJ106-)建筑地基基础设计规范(GB50007-)湿陷性黄土地区建筑规范(GB50025-)土工试验方法标准(GB/T50123-)建筑地基处理技术规范(JGJ79-)备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,
2、请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。检验编号:附表A1CX/KJYJ21A1-2012检测委托书工程名称兴业大厦委托单位监理单位建设单位委托人/电话规格试块种类使用部位试样描述强度等级试样数量制作日期检测日期委托日期要求完成日期取样人见证人收样人检测方法普通混凝土力学性能试验方法GB/T50081-2002建筑砂浆基本性能试验方法JGJ/T70-2009普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准GB/T50082-2009备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。检测编号:山西科建工程检测研究院附表A2 CX/KJY
3、J21A2-2012混凝土(砂浆)试块检测委托单工程名称建设单位委托单位委托人/电话监理单位配合比名称强度等级使用部位稠度指标委托日期要求完成日期原材料水泥生产厂家品种及等级砂材料产地规格石材料产地规格掺和料生产厂家品种型号等级取样人见证人收样人试验方法砌筑砂浆配合比设计规程JGJ/T98-2010建筑砂浆基本性能试验方法标准JGJ70-2009普通混凝土配合比设计规程JGJ55-2011普通混凝土拌合物性能试验方法标准GB/T50080-2002备注检验编号:山西科建工程检测研究院附表A3 CX/KJYJ21A3-2012配合比试验委托单工程名称建设单位委托单位委托人/电话监理单位产品名称生
4、产厂家规格尺寸强度等级试样数量代表数量试样描述使用部位委托日期要求完成日期检验项目1、抗压强度2、干体积密度取样人见证人收样人检测依据砌墙砖试验方法GB/T2542-2003烧结普通砖GB5101-2003烧结多孔砖和多孔砌块GB13544-2011蒸压加气混凝土砌块GB11968-2006蒸压加气混凝土性能试验方法GB/T11969-2008检验编号:说明 如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。山西科建工程检测研究院附表A4 CX/KJYJ21A4-2012墙体材料检验委托单工程名称建设单位委托单位委托人/电话监理单位
5、材料名称材料规格材料用途代表数量委托日期要求完成日期材料产地检测项目1、筛分析2、含泥量3、泥块含量4、表观密度5、堆积密度6、针片状颗粒含量7、压碎指标值取样人见证人收样人备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。检测编号:山西科建工程检测研究院附表A5 CX/KJYJ21A5-2012砂石材料检验委托单工程名称建设单位委托单位委托人/电话监理单位钢材种类牌号规格生产厂家焊(连)接型式焊接人及证号焊条(剂)型号使用部位试件数量(组)代表数量(个)委托日期要求完成日期检验项目1、拉伸试验2、弯曲试验取样人见证人收样人
6、检测依据建设用砂GB/T14684-2011建设用卵石、碎石GB/T14685-2011普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。检验编号:附表A6 CX/KJYJ21A6-2012钢筋焊(连)接检验委托单工程名称建设单位委托单位监理单位委托人/电话委托日期要求完成日期规格及牌号批号生产厂家代表数量(t)取样数量(组)检验项目1、重量偏差2、拉伸试验3、弯曲试验取样人见证人收样人检验依据钢筋机械连接通用技术规程JGJ107-2010钢筋焊接及验收规程JGJ18-
7、2012钢筋焊接接头试验方法标准JGJ/T27-2001备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。钢材检验委托单检验编号:山西科建工程检测研究院附表A7 CX/KJYJ21A7-2012工程名称委托单位建设单位监理单位委托人电话水泥品种强度等级出厂日期出厂编号生产厂家生产批号试样数量代表数量委托日期要求完成日期使用部位试样描述检测依据低碳钢热轧圆盘条GB/T701-2008冷轧带肋钢筋GB13788-2008冷轧扭钢筋JG190-2006钢筋混凝土用钢第1部分:热轧光圆钢筋GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第2
8、部分:热轧带肋钢筋GB1499.2-2007碳素结构钢GB/T700-2006金属材料拉伸试验第1部分:室温试验方法GB/T228.1-2010金属材料弯曲试验方法GB/T232-2010备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。检验编号:山西科建工程检测研究院附表A8 CX/KJYJ21A8-2012水泥检验委托单工程名称建设单位委托单位种类、型号规格监理单位委托人电话产地委托日期使用部位要求完成日期代表数量试样状态检验项目1、细度2、强度3、安定性4、标准稠度用水量5、凝结时间取样人见证人收样人检测依据水泥比表面
9、积测定方法(勃氏法)GB/T8074-2008水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法GB/T1346-2011水泥胶砂强度检验方法(ISO法)GB/T17671-1999备注说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。检验编号:山西科建工程检测研究院附表A9 CX/KJYJ21A9-2012防水卷材检验委托单检验项目(SBS)不透水性耐热性质拉力低温柔性(片材)断裂拉伸强度低温弯折撕裂强度(自粘)不透水性拉伸性能耐热性剥离强度低温柔性取样人见证人收样人试验依据自粘聚合物改性沥青防水卷材GB23441-2009弹性体改
10、性沥青防水卷材GB18242-2008高分子防水材料第1部分:片材GB18173.1-2006说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。工程名称建设单位委托单位种类、型号规格监理单位委托人电话产地委托日期使用部位要求完成日期代表数量试样状态检验编号:山西科建工程检测研究院附表A10 CX/KJYJ21A10-2012防水涂料检验委托单检验项目固体性拉伸强度断裂时延伸率低温柔性不透水性表干时间实干时间低温弯折性撕裂强度取样人见证人收样人试验依据聚合物水泥防水涂料GB/T23445-2009聚合物乳液建筑防水涂料JC/T86
11、4-2008水泥基渗透结晶型防水涂料GB18445-2001聚氨脂防水涂料GB/T19250-2003弹性体改性沥青防水卷材GB18242-2008高分子防水材料第1部分:片材GB18173.1-2006高分子防水材料第2部分:止水带GB18173.2-2000高分子防水材料第3部分:遇水膨胀橡胶GB18173.3-2002说明请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。本委托单一式叁份,委托方壹份,本院贰份。工程名称委托单位建设单位监理单位委托人样品名称电话种类、型号规格使用部位生产厂家委托日期代表数量要求完成日期检验编号:如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,
12、山西科建工程检测研究院附表A11 CX/KJYJ21A11-2012检验委托单试样状态检验项目取样人见证人收样人检验依据说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。工程名称委托单位建设单位监理单位委托人/电话施工部位土壤种类样品状态压实系数()控制干密度(g/cm3)最大干密度(g/cm3)检测编号:山西科建工程检测研究院附表A12 CX/KJYJ21A12-2012土壤检测委托单送样日期要求完成日期检验项目1、含水率(%)2、湿密度(g/cm3)3、干密度(g/cm3)4、压实系数取样人见证人收样人检验依据土工试验方法标准GB/T50123-1999说明如对本检验有其它要求,请一并提出,否则将按本院规定处理。对检验结果有议时,请在15日内向本院提出,逾期恕不受理。山西科建工程检测研究院
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