基本医疗保险定点医疗机构申请书.docx
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基本医疗保险定点医疗机构申请书
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编号
苍南县基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
苍南县人力资源和社会保障局印制
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填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为:
综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站）、卫生院（所）、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料:
1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件;
2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明;
3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件;
4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件;
5.卫生部门的书面意见;
6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料;
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单（附提供盘片）;
8.计算机设备及网络设备清单;
9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况;
11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图（注明面积、功能区分）;
12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单;
13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
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医疗机构名称
医疗机构地址
邮政编码
法定代表人
执业许可证号
收费许可证号
社会保险登记证编号
参加社会保险人数
机构类型
所有制形式
医院等级
主管部门
性机构质
非营利（）（营利）
机构开业时间
对服务象
）内部（）社会（
医疗服务面积
㎡
申请医保定点类型
）职工基本医疗住院（职工基本医疗门诊（））（（）其它城乡居民医疗门诊（）城乡居民医疗住院
开户银行及账号
是否独立法人
））否（是（
医保管理部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
况情位床
核定床位数
实际开展数
急观（含留观）床位
普通床位数
ICU床位数
CCU床位数
特需床位数
医保药品目录备药率
西药
医保服务项目占己开展的医疗服务项目的比例
中成药
床位利用率
职工人数（内设医疗机构填写）
卫技人员构成
类别
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师
士护
技医
药师
其他人员
合计
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计算机设备
务服器
PC机
印机打
网络路由器
器卡刷
型号
数量
型号
数量
型号
数量
型号
数量
型号
数量
科室设置及病床数
科室
病床数
科室
病床数
科室
病床数
上两年度业务收支和服务量情况
项目名称
20年度
20年度
1.业务收入
万元
万元
其中：
门诊收入
万元
万元
住院收入
万元
万元
门诊总人次2.
次均费用（元）
）%门诊药品比例（
3.住院总人次
人均住院天数
次均费用（元）
每床日费用（元）
）%住院药品比例（
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单清设备大型医疗
序号
设备名称
型号
单位
数量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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定点医疗机构资格申请所附证件清单
序号
证件名称
证件编号
证明对象
是否原件
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
说明:
所附证件是指:
经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等复印件（申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章）。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收
年月日年月日
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申请内容
（申请单位印章）法定代表人签字（印章）：
年月日
申请人承诺
本人对申请医疗保险定点作出以下承诺：
（2007）1、本人对《温州基本医疗保险定点医疗机构管理办法?
（温劳社医内容已全面了解，现本机构达到该文件规定的定点条件，本人承诺严210号）格执行基本医疗保险法律法规、规章和政策规定，为参保人员提供优质医疗服务。
2、本人承诺以上陈述及提供的材料真实、合法，是本人的真实意思表示。
3、本人承诺如发生违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任，并且自愿服从贵局处理。
承诺人（法人代表）签字：
（申请单位印章）
年月日
受理人意见
受理时间：
年月日
受理审查意见：
受理人签字：
年月日
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人县资力和源会社障保门部场现查检
况情
面积与就医环境
诊室设立情况
医务人员资质
医保药品数量、备药率
医保服务项目数量、比例
药品有效期管理
药品进销存管理
耗材进销存管理
计算机管理
床位利用率
初审见意
日月检查人签字：
年
县人力资源和会社障保门部查审意见
疗医险保室科见意
负责人签字：
月日年
主管局长见意
领导签字：
年月日
局务会议意见
领导签字：
年月日
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