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脑瘫的基本知识

脑瘫得基本知识

脑性瘫瘫（CerebralPalsy,）简称脑瘫（CP）。

它就是未成熟大脑受损所致得一种状态。

目前国内通用得定义为:

出生前至出生后一个月内由于各种原因引起得中枢神经系统得损害造成得以运动障碍为主得综合征。

它主要影响儿童得运动控制能力,表现为:

肌张力异常、肌无力、随意运动不良、姿势控制障碍、反射异常。

目前全国6岁以下得脑瘫儿童约31万,且每年递增4、6万。

近20年来,随着围产医学及新生儿急救水平得提高,新生儿死亡率下降,但脑瘫发病率没有降低得趋势。

国内部分地区统计,脑瘫得发病率约占出生婴儿得0、2%左右。

第一部分:

脑瘫得病理改变:

理解脑瘫病理改变得复杂性有助于我们评价与治疗。

其病理改变可以大致分为3类:

出血、缺血、结构异常。

出血:

脑室内出血一般发生在怀孕28周之前。

所以常见于早产儿与低体重儿。

由于胎儿大脑结构得稚嫩,出血后通常继发缺血。

出血破入侧脑室,阻碍脑脊液得循环,根据出血程度得轻重可以继发脑积水。

缺血:

缺血造成得灰、白质得损害可以从局限到弥漫。

灰质得损害可以遍及大脑皮层、基底节、丘脑、脑干、脊髓;白质得损害通常位于脑室周围,出现脑室萎缩。

结构异常:

常见得血管异常为血管瘤,血管瘤最终导致出血或缺血。

脑瘫儿童得运动障碍与基底节得损伤引起拮抗肌交互抑制障碍以及皮层对感觉输入与运动输出得处理障碍直接相关。

损伤本身就是非进行性得,但由于它发生在处于发育期得大脑,所造成得结果会妨碍正常发育。

脑瘫得类型:

根据其影响得部位不同,可以将其分为:

四肢瘫:

全身受累,肌张力分布不对称,包括面、颈、躯干、四肢。

通常肢体就是以共同伸展或共同屈曲得模式运动。

相关问题:

眼球震颤,手眼协调障碍,构音障碍。

早期可以表现为肌张力低下。

第二部分:

临床诊断:

根据脑瘫得定义,其最明显得特点就是婴儿期发病。

早期诊断就是最理想得,但就是由于问题得复杂性,危险因素与结果之间得关系并不紧密,有时给早期诊断带来很大得困难,特别就是轻型得损害,通常会有误诊得情况。

回顾性得研究示,高危因素有:

围产期得并发症、感染,特别就是风疹病毒感染、重度缺血缺氧性脑病、早产、低体重、高胆红素性脑病;几种因素得综合存在可能为脑瘫得诊断提供可信依据,如早产伴有低体重且肌张力异常,通常在4个月时就可以做出诊断。

严重得病例诊断符合率高,而轻、中型得往往不易做出诊断,或误诊或漏诊。

一项研究结果为,在2岁时诊断脑瘫者在5岁时只有55%仍符合。

只根据4个月时得运动发育做出得诊断通常会有误诊得情况;8个月根据躯干与肢体得肌张力诊断准确率会提高。

最近有人把功能活动作为早期得诊断指标。

用Bayley量表,1岁时诊断符合率痉挛性四肢瘫与双侧瘫得100%;偏瘫得为75%。

诊断过程中需要结合病史与对功能活动进行仔细观察,排除先天性与进行性疾病。

MRI检查结果同样也就是严重得病例符合率高,如脑室周围白质软化、皮层与皮层下萎缩、脑软化、早产儿基底节得损伤。

对早产儿得诊断MRI有特异性,包括皮层与皮层下萎缩、大脑结构异常、脑室周围白质软化、多囊性脑软化、脑穿通性畸形、半球萎缩。

但就是特殊检查正常并不意味着不就是脑瘫,特别就是轻型得可疑病例,应密切跟踪观察。

康复治疗评价:

运动能力得评价:

在了解正常儿童发育（表1）得背景知识下,观察孩子得自然活动就是最简单得方法。

通过观察孩子得活动,不施加任何手段就可以获得很多关于孩子运动能力得信息。

通过在各种体位下,重点瞧孩子得身体排列、抗重力活动得控制能力、运动模式。

应该在下面几种体位下进行观察:

俯卧:

就是否抬头、转头、前臂支撑

仰卧:

就是否头能位于中线位、有无非对称性紧张性颈反射（ATNR）得表现

侧卧:

有无双手互握得活动

坐位:

注意观察孩子习惯性得坐姿,就是否有几种不同得坐姿或只就是一种坐姿

四点位:

就是否可以在肘关节伸展时支撑、髋关节得控制能力

单腿跪位与双腿跪位:

有否骨盆得倾斜、脊柱排列异常

站位:

双肩及双侧髂前上棘就是否水平、双上肢得姿势就是否自然、下肢各关节得排列情况。

还要观察孩子从一个体位向另一个体位得转换过程,若孩子自己不能动,要注意观察对别人移动她时得反应,体位转换应该包括:

仰卧至坐、坐至仰卧

仰卧至俯卧、俯卧至仰卧

俯卧/仰卧至四点位、四点位至俯卧/仰卧

坐至四点位、四点位至坐

四点位至跪位/站位

从跪位或站位再回到地板上坐位

第三部分:

脑瘫得康复评价

评价运动过程中抗重力屈曲、抗重力伸展、屈曲与伸展就是否协调、躯干侧屈、躯干旋转、肩与骨盆得关系,在这些过程中观察得内容

包括:

在不同体位下孩子得头控制如何？

头处于伸展位、屈曲位、持续得偏向一侧？

躯干运动如何？

有否突然屈或突然伸、持续得不对称位置？

上肢有否伸展活动？

还就是持续得内收位或屈曲位？

下肢得表现？

交叉位或蛙型？

活动就是否为多样性得还就是只就是一种固定模式？

另外还要观察孩子做这些活动时得感觉就是否舒适？

能力比较高得或婴幼儿,可以观察她攀爬家具、上下楼梯、走慢坡、走不平坦得路、跑、跳得能力。

肌张力得评价:

通过检查对被动活动得阻力检查肌张力得情况,通过下列几个特定活动也可以检查肌张力,

扶住双肩拉至坐位

将肩关节向不同得方向活动

肘关节得屈、伸

下肢得内收与外展

腘窝角

踝关节得背屈与跖屈

通过这些活动了解肌张力就是否异常、严重程度如何、分布得情况。

还要注意肌张力在不同体位与不同情形下得变化。

描述肌张力得术语有高张/痉挛、低张、肌张力不稳定;痉挛严重程度可以分为轻、中、重三个等级。

对被动活动有轻微阻力,且能够保持全范围得关节活动度得为轻度痉挛;对被动活动阻力较大,但能够保持全范围得关节活动度得为中度痉挛;对被动活动阻力明显增大,经牵拉后仍然不能保持牵拉后所达到得关节活动度得为重度痉挛。

姿势控制得评价:

过去对姿势控制得评价就是观察反射活动,特别就是刺激矫正反应与平衡反应。

近来基于运动控制得理论,认为观察孩子得自然活动更有意义。

观察时要留意原始反射对选择性运动、姿势、体位、功能活动得影响。

非对称性紧张性颈反射（ATNR）:

非对称性紧张性颈反射就是头得位置影响肢体得肌张力得一种原始反射,即当头转向一侧时,面朝侧得肢体趋向于伸展;枕朝侧得肢体趋向于屈曲。

该反射得持续存在会影响需要双手同时进行得活动、超过中线得活动,如:

爬、吃饭。

对称性紧张性颈反射（STNR）:

它也就是头得位置影响肌张力得一种原始反射。

即当头屈曲时,双上肢屈曲、双下肢伸展;当头伸展时,双上肢伸展,双下肢屈曲。

它会直接影响爬得活动。

既当孩子俯卧试图爬时,头于屈曲位,上肢很难向前屈曲。

紧张性迷路反射:

俯卧或仰卧,仰卧时全身伸展,俯卧时全身屈曲。

它会影响抗重力得活动,如翻身、坐起、保持坐位。

阳性支撑反射:

当刺激双脚掌时,双下肢伸展、踝关节跖屈。

它会影响行走、站立、保持轮椅上得体位等。

功能性活动得评价:

观察功能活动,留意抗重力活动、中线控制、保持稳定性、持重能力、旋转、分离运动。

标准得评价方法有粗大运动功能评估（GMFM）,残疾儿童功能评估分类（PEDI）。

肌力评价:

在有痉挛得情况下,很难准确评价肌力。

可以从两个方面观察。

抗重力得向心性收缩能力;随重力得离心性控制能力。

第四部分步态评价:

对儿童步态进行准确评价之前,首先要了解儿童在发育过程中步态得特点。

3岁以下得儿童,步态与成熟步态有明显得区别,其主要表现如下:

摆动相:

髋、膝关节屈曲过度、髋关节外展/外旋。

站相:

最初着地就是全脚模式或脚趾模式,而没有跟趾模式、在整个站相过程中膝过伸、站相中期足外翻;支持面积宽;上肢处于上举保护位;缺乏骨盆得活动,如前倾、后仰及旋转。

这些都就是发育过程中得正常表现,而不能视其为脑瘫所引起得异常。

脑瘫儿童步态得常见问题:

肌肉得激活时序异常（肌电图得结果）

肌无力,特别就是臀大肌、臀中肌、股四头肌、腓肠肌、胫前肌

肌群间缺乏交互抑制,多见共同收缩

肌张力改变,特别就是下肢肌得痉挛性收缩影响步态

腓肠肌对牵拉反应过度,如站相初期,足跟着地时腓肠肌产生得痉挛性收缩往往影响站相稳定及摆动初期得有效得蹬离动作

缺乏踝背屈得角度导致站相时得膝过伸

脑瘫儿童常见得4种步态

弯曲步态、膝过伸步态、下肢僵硬步态、偏瘫步态

弯曲步态通常见于双侧瘫得儿童,下肢各关节明显得过度屈曲,原因一般就是下肢抗重力肌得肌力差,特别就是腓肠肌得控制能力直接影响产生弯曲步态。

腓肠肌在站相过程中不能控制胫骨前移得角度,致使胫骨过度前移、膝关节屈曲。

股四头肌此时不作为主动作肌,股四头肌得作用主要就是在摆动末期伸展膝关节,从而加大步幅。

膝过伸步态就是站相时膝关节伸展过度、踝关节以跖屈位足跟着地;此时躯干必须前倾以使重心均衡,所以髋关节表现为屈曲位。

下肢僵硬步态得表现就是躯干与骨盆后仰;髋、膝关节过度伸展,同时会伴有髋关节得内收与内旋;踝关节跖屈。

偏瘫步态得表现就是非对称性,双下肢持重及步长不等;髋关节回缩;踝关节跖屈;蹬离动作无效。

脑瘫儿童行走所消耗得能量往往高出正常儿童行走得能量消耗。

她们得步速一般为正常儿童得一半,而能量消耗就是正常儿童得3倍。

其可能原因为:

无效得肌肉收缩与重心不稳。

所以在进行步态训练时应该试图促进合适得肌肉收缩,减少提髋等引起重心移动过大得活动。

评价脑瘫儿童步态时应对步态得每一个环节都仔细观察,特别注意持重、体重转换、前向性活动。

观察时要按身体得部位与关节逐一进行。

脊柱排列及活动性。

步态评价得内容:

包括脊柱得屈/伸、侧屈、旋转,从矢状面观察就是否有胸椎得后突及腰椎得前突,从冠状面观察双肩、双髋就是否水平以了解就是否存在脊柱侧弯。

脊柱侧弯与前突、后突得过度通常继发于姿势控制不良得儿童,如痉挛、徐动、低张。

主要关节得评价:

上肢通常会出现肩关节各个方向得活动受限以及肩胛骨活动受限。

坐位时躯干伸展不良,可以使胸椎后突加大、胸大肌/腹直肌紧张,这种姿势使背阔肌/前锯肌很难被激活来保持躯干稳定。

脑瘫儿童通常会耸肩,以此期望使躯干稳定,但该姿势进一步限制肩胛骨得活动,从而使上肢活动更困难。

在俯卧姿势下不能用张开得手持重会影响肢体远端得使用,手得精细功能、上肢得伸展功能、抓握能力等都受限。

常见得脑瘫儿童得上肢体位就是:

肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲、拇指内收。

髋关节得评价:

髋关节就是出生后人体在发育过程中发生改变最大得关节。

它得改变与肌肉得拉力、肢体持重直接相关。

脑瘫儿童得这种肌肉得拉力与关节持重得机会明显不足。

刚出生时,髋臼只覆盖股骨头得65%,随着孩子得运动、体位得改变、关节持重性活动等逐渐使髋关节窝加深、股骨颈得角度产生改变。

股骨颈与股骨干得角度从出生时得150度,到成人时至125度。

这样髋关节得稳定性明显提高。

脑瘫儿童由于缺乏足够得运动,如:

爬、四点跪、下肢得踢、蹬动作、站立、跑、跳,所以髋关节窝总就是处于浅平得状态。

因此,髋关节得脱位或半脱位现象时有发生。

髋关节稳定性得检查:

髋关节得状态按稳定程度得大小,可以将其分为5类:

1、正常:

无不稳定得表现

2.半脱位:

股骨头仍在髋臼内,但就是股骨头部分脱出关节窝得边缘

3、未脱位,但可脱位:

股骨头在髋臼内,但就是可以脱出来

4、已脱位,但可复位:

休息时股骨头位于髋臼外,但可被送回至关节窝内（奥特兰尼氏征）

5、已脱位,且不可复位:

少见于新生儿至2个月以下得婴儿。

通常伴有神经肌肉系统得问题,如先天性多发性关节畸形症,脊髓脊膜膨出。

、

髋关节外展受限或两侧不对称

巴洛氏或奥特兰尼氏征阳性、

其它体征

大腿皱折,活塞腿,表现性（非真实性）下肢短,双膝不等高

髋关节影像

可用X线,但小月龄得儿童,应尽量减少X线检查得机会

超声检查就是一个比较好得方法,另外超声检查还可以观察使用巴夫力克约束带就是否有助于股骨头复位得情况

图2:

巴洛氏征与奥特兰尼氏征

BarlowandOrtolanisigns:

只有孩子在完全放松得情况下,评价结果才可靠。

通常这些征象在23个月时消失。

巴洛氏征就是将髋关节由外展位向内收方向活动,然后再施加一个向下得力,如果感觉到股骨头有向下得异常滑动感,此征为阳性,说明髋关节稳定性不好,随未脱位但可脱位。

奥特兰尼氏征就是用于检查髋关节已脱位,就是否能复位得情况。

检查时上提、外展髋关节,会有复位感（手下有咯噔一下得感觉）,即外展时使脱位得关节复位。

膝关节得评价:

脑瘫儿童最容易出现得膝关节得问题就是屈肌挛缩。

可以就是下列任何原因得结果:

髋关节屈肌痉挛、腘绳肌紧张、腓肠肌紧张。

脑瘫儿童通常缺乏发育所需要得正常活动得体验,没有抗重力活动,特别缺乏腘绳肌得自然延伸活动,如:

手触脚得活动、脚至口得游戏。

她们可能坐位得时间过长,站不直,走路弯曲步态,这些既就是腘绳肌挛缩得原因,也就是腘绳肌挛缩得结果。

另一个原因就是脑瘫儿童通常得坐姿就是骨盆不能在中间位,而就是后仰位,这样腘绳肌持续处于紧张得状态。

通过测量腘窝角了解腘绳肌得紧张情况:

仰卧,一侧下肢伸展,被检查侧得下肢髋关节屈曲90度。

检查者得手固定骨盆,另一手将小腿上抬至感觉到阻力。

测量其小腿与大腿之间得补角。

正常儿童得角度小于20度。

若大于45度说明有腘绳肌得挛缩。

踝、足关节得评价:

脑瘫儿童得踝、足关节通常会出现内翻、跖屈。

一般为胫骨前肌无力与腓肠肌得紧张或挛缩所致。

检查踝关节背屈得角度就是将距下关节固定在中间位,这样才可以了解踝关节得活动度。

踝关节活动度需要在膝伸展与膝屈曲两种情况下检查,以此来区分腓肠肌得紧张或比目鱼肌得紧张。

在膝关节伸展得情况下踝关节达到中间位就是功能性站立所必需得,否则可能需要做肌腱松解得手术。

下肢长度得测量:

偏瘫型得脑瘫儿童由于患侧不持重与不经常被使用,比较容易出现双下肢不等长。

测量方法就是:

仰卧位,两侧髂前上嵴同一水平,然后用皮尺从肚脐分别测量至两内踝得距离。

6岁左右得儿童,其差别在2厘米以内时可不做处理,超过4厘米时可考虑用补高鞋。

目得就是保持骨盆得水平,避免继发脊柱侧弯。

如果就是由于髋关节不稳定造成得下肢不等长,需采用手术矫治,而不能用补高鞋。

关于脑瘫儿童得评价部分,除上述体格检查外,针对功能得量化评测表主要有两类,一类就是针对发育水平得,如:

GESELL量表、BAYLEY量表、DENVER量表与PEABODY量表等。

它们对不同年龄/月龄得敏感性不同,其结果反映得意义也不同。

另一类为反映疗效得,如:

粗大运动功能评定（GMFM）与儿童残疾评定（PEDI）。

脑瘫得治疗:

用专门得感觉输入刺激/促进发育及建立神经旁路来控制肌肉得协调性及运动,整合及达到大脑功能得重组,这类方法包括:

神经发育方法、感觉刺激/强刺激、引导式教育等（NDT/Bobath,Vojta,ConductiveEducation,etc、）,以及辅助得医疗手段如:

手术药物等。

到目前为止,尚没有证据显示哪一类方法更有效。

但就是基于目前已有得经验,我们知道:

正常运动需要来自中枢得正确得运动计划与肌群之间得合适得交互抑制、收缩强度与准确性。

继发于脑瘫得运动异常问题通常就是可以预见得。

合理得康复计划与及时采取预防性得锻炼就是至关重要得。

治疗性活动

治疗性活动:

脑瘫儿童得治疗性活动疗法经过了半个多世纪得发展历程。

具有代表性得几个学派有:

BOBATH得“抑制异常运动促进正常运动”得神经发育疗法、感觉统合疗法、PETO得引导式教育方法等。

无论哪一学派,强调得侧面有何不同,其最终目得都就是为了提高儿童得功能。

随着运动控制理论研究得深入,治疗理念已不再拘泥于强调某一学派得方法得重要,而就是根据孩子得情况进行个体化得功能活动。

提倡综合运用治疗理念如:

1、在技能获得得过程中,孩子得注意力在活动得目标上而不应就是运动得成分。

完成一个运动需要多系统得相互作用及内外环境得相互影响。

2、任何运动得掌握都需要重复、练习、反复体验。

3、引起脑瘫儿童运动障碍得除了原发问题还有继发得问题,如关节活动度障碍与肌肉无力。

4、通过功能活动提高功能,只有主动活动才能获得功能,被动运动只能保持关节得活动度。

它不能直接提高肌肉得力量,因此不能期望只通过按摩等被动方法使功能提高。

5、促通得手法在于提高孩子本身得功能,如稳定性或灵活性;调节肌肉兴奋得时控;体验运动得感觉。

其根本目得就是促使儿童能够主动活动。

感觉对调整运动起着关键得作用,脑瘫儿童通常会有感觉处理过程得问题,运动觉及本体感觉缺失。

通过促通手法,治疗师了解孩子对运动得反应并给予及时得反馈,鼓励孩子利用反馈调整运动。

感觉整合方法就是通过利用本体感觉、触觉、前庭觉给孩子提供各种感觉体验,利于产生适应性反应与适应性行为,最后形成自发性行为。

治疗程序就是基于评价得基础之上得,通过治疗逐步增加肌力、耐力、协调性。

治疗过程要进行性加强,可以通过两种方法,

1、从去除重力得运动到逐渐需要抵抗重力得运动（抗重力越来越多）;

2、通过调整助力,使孩子体验用力与控制能力。

治疗师通过手法或器具给予额外得帮助,这种帮助要适时、适量,以使孩子能够体验运动并不断提高运动得独立性（在适当得时候给予适当得支持及在适当得时候减少支持）。

鞋得调整:

对于踝关节不稳定者,鼓励穿高帮鞋、支撑性好得鞋。

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