痰检实验室督导程序.docx
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痰检实验室督导程序
昆明市疾病预防控制中心痰检实验室督导程序
1．目的
结核病细菌学检查是国家结核病防治规划的重要组成部分，为了进一步加强对区县结核病细菌学实验室质量控制的督导工作，制定本程序。
2.依据
《中国结核病防治规划实施工作指南》、中国结核病防治规划《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》
3．适用范围
适用于微生物检验科每季度对区县结核病细菌学实验室进行督导工作的工作人员。
4．职责
4.1进行督导工作的工作人员须认真执行该程序
4.2监督人员负责规程执行情况的检查和监督。
5.工作程序
5.1进入实验室后，首先观察实验室的设计是否达到生物安全二级的要求；其次观察实验室是否整洁，实验物品的摆放是否规范，实验室所用设施、设备（生物安全柜、高压灭菌锅、生物显微镜等）和材料（痰盒、抗酸染液等）是否是上级单位配发或符合国家相关的标准和要求。
5.2查看受检单位结核病细菌学实验室登记本登记是否规范、数据是否齐全（格式见附件1）
5.3查看受检单位痰涂片镜检室内质量控制登记表是否正确（格式见附件2）；
5.3查看受检单位所制备痰涂片是否标准（标准见附件3），总量是否准确（与登记本比对）。
5.4每年至少对受检实验室进行2次现场评价，评价内容见附件4，进行督导时，应核对以前的督导报告和被评估实验室情况，有针对性的进行评价。
5.5对受检单位进行现场抽片，具体方法见附件5、6、7、8。
5.6进行盲法复检，具体见附件9、10、11。
5.7复检结果评价，具体见附件12。
5.8盲法复检抽片后2周内将最终结果（填写完毕的附件11）反馈至受检实验室，并同时反馈给第一复检者。
对盲法复检中出现定性偏差的实验室，在反馈结果的同时，应及时进行现场督导，协助查找原因、解决问题。
5.9书写督导报告，报告模式见附件13
5.10督导报告书写完毕后，将所有数据汇总（见附件14、15）连同督导报告发送至云南省疾病预防控制中心结核病防治科。
5.11将所有督导过程中产生的原始数据及督导报告进行归档处理。
6.注意事项
6.1实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。
6.2在实验室工作时，应该穿防护服，佩戴口罩和手套等。
6.3正确使用和维护显微镜。
6.4连续阅读10～12张图片后，应休息20分钟左右。
6.5工作完成后，应对实验室进行消毒。
附件1痰涂片检查登记本
年第页
实验序号
日期
姓名
性别
年龄
痰标本来源
标本镜检结果
签名
备注
初诊患者
（门诊序号）
随访患者
（患者登记号）
标本
性状
结果
日期
1
2
3
1
2
3
填写格式具体如下：
（1）实验序号：
为实验室流水号，每年从“1”开始，初诊患者的3个标本采用同一实验序号编号；随访患者2个痰标本采用同一实验序号编号。
（2）痰标本来源：
根据患者做痰检查时的情况，选择其中一栏填写。
初诊患者填写门诊序号，随访患者填写患者登记号。
（3）性状：
标本性状按照国家实验室质量控制新标准，分为干酪痰（A）、血痰（B）、粘液痰（C）、唾液（D），分别按A、B、C、D分类登记。
（4）结果：
涂片阳性者用红笔记录为“数字+”，如“1+，2+，3+”，300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者填写“条数”；阴性结果填写“阴性”，不能记录为“-”或“（-）”.
（5）签名：
检验人员填写全名。
（6）备注：
填写需要特别说明的事宜，外单位送检标本请注明来源及就诊者相关信息，以便追踪。
附件2痰涂片镜检室内控制登记表
单位名称：
年月
日期
镜检涂片数
初检者签名
抽查复检涂片数
痰涂片
符合数
复检者
签名
合计
阴性
阳性
合计
注：
至少抽查复检当日10%涂片，填入上表
附件3痰涂片制备
1.新载波片应经95%乙醇脱脂，检查无划痕后方可使用。
2.一张载波片只能涂抹1份痰标本，且只能一次性使用，严禁清洗后重复使用。
3.推荐使用一端有磨砂面的玻片。
4.用2B铅笔在玻片磨砂面上注明实验序号及标本序号，若使用无磨砂面的玻片，则须使用玻璃刻刀在玻片一端的1/3处进行标注。
5.将约0.05ml痰标本，在玻片正面右侧2/3的中央处均匀涂抹面积为10mm×20mm的卵圆形痰膜。
6.将已干燥的痰标本玻片放置在报纸上，若透过痰膜不能分辨报纸上的5号字，则表明该涂片涂抹过厚。
附件4结核病实验室痰涂片镜检督导清单
1-1基本信息
被督导单位（盖章）
结防机构总人数
实验室工作人员人数
1-2结核病检验实验员信息
姓名
从事下列工作（年）
近半年参加的培训次数
备注
督导
涂片
培养
药敏
2-1房间及布局（请以“√”或“×”填写）
是
否
是
否
是否结核专用
面积是否足够
实验室是否洁净有序
是否能通风
实验室的门是否能自动关闭
其他
2-2功能良好的仪器设备（如有其它设备可填写备注处，如有未安装的请注明）
名称
数量
名称
数量
实验台（桌）
显微镜（结核专用）
简易通风柜
高压灭菌器
温箱
冰箱
紫外消毒灯（固定）
紫外消毒灯（移动）
生物安全操作柜数量：
台，每隔年检测一次，已检测台次。
备注：
3-1常规开展的工作（请以“√”或“×”填写）
涂片（）培养（）药敏试验（）督导和组织EQA（）
复核乡镇查痰点涂片（）
本月每天涂片工作量
平均：
张（最少：
张；最多：
张）
上月培养、药敏工作量
培养平均：
例；药敏平均：
例
3-2实验室手册/指南（如果有请以“√”填写）
涂片质量保证手册
涂片示意图
培养示意图
自制的培养SOP
自制的涂片SOP
其他
4是否制定了下列实验室制度及标识？
（请以“√”或“×”填写）
实验室准入制度（）生物危害警示标识（）
实验室消毒制度（）实验室废弃物处理制度及流程（）
5-1痰标本收集（请以“√”或“×”填写，如统一配给痰盒，略过此项）
痰盒
适宜的（）
不适宜-标本易渗漏或溢出（）
5-2染色剂（请在相应的括号中划“√”）
染色液容器
棕色玻璃瓶（）不透明塑料瓶（）透明玻璃瓶（）
试剂放置位置
阳光直射（）阳光不能直射（）
现有染色液存放时间
已存放月
容器底部沉淀
有（）无（）过滤频度：
染色液外观
颜色尚可（）明显偏淡（）
染色剂质量检测
每批新试剂用已知阳性和阴性玻片进行检测：
是（）否（）
备注*
*如果自行采购染色剂，请注明厂家、批号。
5-3涂片保存（请在相应的括号中划“√”）
如何脱油
仅用镜头纸（）；二甲苯（）；其他:
现存多少涂片
自200年月日起至200年月日张
5-4结核病实验室登记簿（请以“√”或“×”填写）
根据日期记录
是否清晰
是否有签字
初诊与随访分类无混淆
阳性以红色标记
查痰次数规范
是否书写阴性而不是”-“
标记痰标本性质
备注：
5-5哪些耗材缺乏或质量不好
选择3张近期阳性涂片和2张保存1～2个月的阳性涂片。
先让实验员操作显微镜寻找抗酸菌，观察实验员操作，填写5-6、5-7。
5-6显微镜状况及维护（请在相应的括号中划“√”）
现用显微镜
已使用年，一般状况良好：
（）否（）
实验员聚焦实际操作
正确-载物台先近后远（）不正确（）
实验员转换镜头操作
正确-转动转换器（）不正确（）
镜下视野
明亮清晰（）或幽暗（），幽暗原因：
光照不良（）
滤光片（），模糊（），模糊原因：
真菌（）透镜脏（）、镜油凝集（）、其他：
保存
以布料或塑料覆盖（）无覆盖（）显微镜箱内（）
5-7涂片评估
实验室登记号
涂片结果
评价涂片（请以“√”或“×”填写）
备注
大小厚薄
菌体染色
脱色
复染
5-8从实验室登记本中查看近两个月涂片结果分布
查痰次数
涂片结果（人次数）
3张阳性
2张阳性
1张阳性
全部阴性
合计
初诊
查3次涂片
查2次涂片
查1次涂片
小计
随访
查2次涂片
查1次涂片
小计
6生物安全基本情况（请在相应的括号中划“√”）
收集标本
室外（）走廊（）专门房间（）没有特殊要求（）
涂片操作
有通风无过滤的操作柜（）；无通风的操作柜（）
生物安全柜（）；桌面上（）
操作时带防护手套
是（）否（）
操作时穿工作服
是（）否（）
工作结束后洗手
是（）否（）
废弃物处理方法
工作服消毒方法
何种消毒剂
消毒频度
紫外灯
房间（）；安全柜内（）；以上都没有（）
年度体检
一次（）；两次（）；从不（）
7实验室质量保证
7-1有无室内质量控制记录
有无频度
7-2查最近一次盲法复检表格并询问（此表仅适用于组织盲法复检的实验室）
复检结果
对多少实验室进行现场督导或再培训
HFN
LFN
HFP
LFP
QE
出现错误的实验室数量
7-3近3个月现场督导了哪些实验室（此表仅适用于对省级、地市级督导）
时间
被督导的实验室（含乡镇查痰点）
督导所见及意见
是否有书面报告
7-4近半年接受上级现场督导情况
时间
督导单位
书面报告/督导意见
整改措施
未整改原因
8实验员对实验室工作的意见与建议
被督导单位负责人签名：
现场评估人签名：
日期：
附件5样本量计算表
上一年阴性
涂片总数
涂片阳性率
5.0%
7.5%
10.0%
13.0%
15.0%
18.0%
300
129
101
80
67
59
50
400
143
108
86
70
61
51
500
154
114
89
71
62
52
700
167
121
92
75
65
54
1000
180
128
96
76
66
55
2000
197
135
100
79
68
56
5000
208
141
103
80
69
57
10000
213
142
104
80
69
57
20000
215
143
104
82
69
57
说明：
（1）涂片阳性率：
指所有检测涂片中阳性涂片的比例。
（2）上一年阴性涂片总数：
每年涂片总数减去全年阳性涂片数。
（3）抽样时，当上一年阴性涂片数量和涂片阳性率不在选择点，阴性涂片数值采用区间上限，涂片阳性率采用区间下限，也就是采取偏大的样本量。
（4）涂片阳性率＜5%按5%计算，＞18%按18%计算。
附件6现场抽样方法
（1）确定年抽片量：
现场抽片时，首先核实被评估实验室“上一年阴性涂片数”和“涂片阳性率”，根据样本量表（附件5）确定该年内应复检的涂片总量。
（2）确定现场抽样量：
复检涂片总量除以年内计划盲法复检次数即为本次抽取的涂片数。
（3）现场核实实验室实际保存的涂片数量。
（4）确定抽样间距：
用实际保存涂片数量除以现场应抽片数，即为本次抽片的抽样间距。
（5）随机确定第一张涂片：
抽样人员可以随机取出一张钱币，以钱币号码的末尾数字为抽取第一张涂片的序号；也可参考随机数字表确定。
第一张涂片号以不大于抽样间距为宜。
（6）以此序号为起始向下计数，每数到一个抽样间距即抽取一张涂片，直到抽满所需数量的涂片。
应先在实验室登记本上找到抽取的图片序号登记到附件9表中，然后从片盒中找到相应序号的涂片。
禁止直接从片盒中抽取玻片后再登记。
（7）如果所抽到的某一张涂片丢失或损坏，则选择下一张涂片，填写变更涂片号，并在备注栏说明原因，但其余编号不变（即为丢失或损坏的涂片仍按等基本上抽取的编号抽取）。
（8）抽出的涂片按顺序摆放在玻片盒内。
（9）将所抽涂片的初检结果填入附件9表中。
（10）将所抽涂片编号填入附件10表中。
（11）受检实验室的实验员在实验室登记本备注栏中对被抽取的涂片进行标注，说明该涂片被抽走，同时注明抽片时间（标注月、日即可）。
附件7盲法复检涂片抽取举例
以某市结防机构对县级结防机构现场抽样为例。
步骤
举例
第一步
实验室
涂片数/年
阳性片数/年
阴性片数/年
根据上一年结核病痰检情况，需了解：
上一年镜检的所有涂片数、阳性涂片数、阴性涂片数
A县
1534
224
1310
第二步
实验室
涂片数/年
阳性数/年
SPR
计算每个实验室涂片的阳性率（SPR）并精确至0.1%。
SPR=（每年阳性涂片数/每年涂片总数）×100
最好根据上一年实验室记录计算，应包括初诊和随访的所有涂片。
A县
1534
224
14.6%
第三步
根据附件5：
样本量计算表；在表的左边，从第一行往下找到本县每年检测阴性涂片的平均工作量；在表顶端找到本县相应的SPR；在表中相应的位置查出需抽检样本量的大小。
本例中全年阴性涂片数为1310张；
样本量表中选取阴性涂片2000张一栏；
本例中全年SPR为14.6%，样本表中选取SPR13.0%一栏，对应抽检样本量=79
第四步
确定抽取涂片的适宜间隔，如按每年4次，则一季度1次，确定每次需抽检的涂片数
79/4=19.75
即每个季度所要的涂片数为20
第五步
根据实验室记录抽取样本；按时间间隔季度内的涂片数，确定抽样间距。
若应保存的涂片丢失，则选用下一张保存的涂片（不论结果如何）
上一季度保存的涂片数为384张；
抽样间距的计算：
384/20=19.2，间距为19，则每19张涂片抽取1个样本。
第六步
采用随机方法，确定抽样的第一张涂片
抽样人员随机取出1张钱币，以钱币号码的最后1为数作为抽取第一张涂片的序号。
假定本例中第一张涂片号为6。
第七步
抽取涂片
以第6号涂片为第一张涂片，以后每19张涂片抽取1张。
第八步
填写现场抽样记录表（附件8）
附件8昆明市盲法复检现场抽样记录（年季度）
县名
上一年涂片工作量统计
本季度保存涂片数
本季度应抽取涂片数
抽样间距
第一张涂片号
抽样时间
抽样人
涂片总张数
阴性片总数
阳性片总数
阳性图片率（%）
五华区
盘龙区
官渡区
西山区
东川区
富民县
禄劝县
寻甸县
安宁市
嵩明县
宜良县
呈贡县
石林县
晋宁县
省康复中心
市三院
合计
附件9盲法复检步骤
（1）抽片人员将抽样涂片连同盲法复检结果表（附件11）一起交给第一复检者，并保证第一复检者不知道初检结果，盲法复检抽片表（附件10）有抽片员妥善留存；
（2）第一复检者应在接到涂片3天内完成盲法复检，并将复检结果及对涂片外观评价填入盲法复检结果表（附件11）相应位置，然后将涂片和填写完毕的盲法复检结果表（附件11）交回抽片人员
（3）抽片人员收到第一复检者交回的涂片和盲法复检结果表（附件11）后，将初检结果填入表内相应的位置；
（4）若发现初检结果与第一复检者存在差别，由承担第二复检任务的实验员对不符合的涂片进行第二次复检，然后再复检10%的涂片；
（5）初检结果与第一复检结果的差别包括阴性与阳性的差别，还包括阳性级别相差达到或超过2个级别。
而阳性结果相差一个级别，例如初检结果为2+，而第一复检结果为1+或3+，均不认为存在差别；
（6）对于初检结果阳性而第一复检结果为阴性的涂片，应先脱色后复染，然后进行第二复检；
（7）第二复检者完成复检后，填写盲法复检结果表（附件11）的有关内容，以第二复检结果为最终结果，判断初检结果的正确与否，以及确定错误分类；
（8）如果抽取的涂片是荧光染色涂片，应先使用5%盐酸乙醇脱色，再用萋尼氏染色法进行重新染色，然后按上述步骤进行复检。
附件10盲法复检抽片表
受检单位名称本次盲法复检受检单位编号
抽片时间
抽取涂片号
（登记本上抽取）
变更抽取涂片号
初检结果
备注
附件11盲法复检结果表
受检单位编号：
抽片时间：
20年月日
第一复检单位：
第二复检单位（盖章）：
结果反馈时间：
20年月日
涂
片
号
第一复检者填写
第二复检者填写
备
注
肉眼观图片质量
第一复检结果
初检结果
第二复检结果
错误分类
好
差
简单描述
量化误差
低假阴性
低假阳性
高假阴性
高假阳性
本表填写说明：
1.“涂片号”一栏，由抽片人在现场抽片时填写，应与所抽出的涂片的编号一致；
2.第一复检者完成检验后填写第一复检结果，并对涂片外观进行评价，对于外观质量差的涂片应进行简单描述，如“薄”、“小”“脱落”等；
3.抽片人在接到第一复检报告后将表中记录的初检结果誊写至“初检结果”栏；
4.第二复检者对“第一复检结果”和“初检结果”不一致的涂片进行再次复检，并填写第二复检结果和进行错误分类（在相应的位置画“∨”）。
如果发现第一复检对涂片外观评价有明显偏差，可在备注栏中注明；
5.本表中的受检单位编号应与盲法复检抽片表中的受检单位编号一致。
评价与建议：
室间质量评估组织者签名：
室间质量评估组织单位：
日期：
附件12复检结果评价
每次盲法复检结束后，第二复检者应对附件图片进行错误分类（下表）
初检结果
复检结果
阴性
1～8AFB
1+
2+
3+
4+
阴性
正确
低假阴性
低假阴性
高假阴性
高假阴性
高假阴性
1～8AFB
低假阳性
正确
正确
量化误差
量化误差
量化误差
1+
低假阳性
正确
正确
正确
量化误差
量化误差
2+
高假阳性
量化误差
正确
正确
正确
量化误差
3+
高假阳性
量化误差
量化误差
正确
正确
正确
4+
高假阳性
量化误差
量化误差
量化误差
正确
正确
1.定性错误：
包括假阳性和假阴性，两者有分别包括高假阳性、低假阳性和高假阴性、低假阴性。
①高假阳性（HighFalsePositive,HFP）：
阴性片被错误判读为2+～4+阳性；
②高假阴性（HighFalseNegative,HFN）：
2+～4+阳性片被错误判读为阴性；
③低假阳性（LowFalsePositive,LFP）：
阴性涂片被错误判读为低阳性（1+及以下）；
④低假阴性（LowFalseNegative,LFN）：
低阳性（1+及以下）涂片被错误判读为阴性。
2.量化误差（QuantificationError,QE）：
对同一张阳性涂片，受检方和控制方在阳性级别判断上相差2个及以上。
3.定性偏差：
一次盲法复检中出现1个及以上高假阳性或高假阴性，或低假阳性与低假阴性累计达到或超过2个。
出现定性偏差后，如果上级实验室确认盲法复检的各个环节没有问题，则需要对该实验室痰涂片工作进行现场督导，找出错误原因并限期改正。
4.常见错误原因（见下表）
错误类别
可能原因
建议
假阳性
1.原始报告后着色的抗酸杆菌褪色
2.染料沉渣或结晶等被误识为抗酸菌
1.重新染色并复检
2.对技术人员复训
假阴性
1.显微镜存在问题
2.染液质量差
3.染色操作不规范（抗酸杆菌颜色暗淡、背景对比不足或过高）
4.观察涂片的视野数量不足
5.镜检技术能力差
1.现场检查显微镜工作状态
2.重新购置质量合格的染料并重新配制染液
3.复训实验员
4.复训实验员
5.复训实验员
量化误差
1.原始报告后着色的抗酸杆菌褪色
2.染色时加热不充分
3.观察涂片视野数量不足
4.阳性涂片的分级报告标准掌握差
5.镜检技术能力差
6.显微镜存在问题
1.重新染色并复检
2.复训实验员
3.复训实验员
4.复训实验员
5.复训实验员
6.现场检查显微镜工作状态
附件13督导报告参考模式
一、一般信息
督导实验室名称
督导时间
督导人员
二、实验室工作概况
1.设施、设备、耗材
2.人力资源
3.技术操作问题
4.生物安全
5.其他
三、建议
四、致谢
附录:
督导清单
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