医院住院病历书写质量评估标准表.docx

医院住院病历书写质量评估标准表.docx

《医院住院病历书写质量评估标准表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院住院病历书写质量评估标准表.docx（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

医院住院病历书写质量评估标准表

医院住院病历书写质量评估标准（IoO分）

病案首页10分

扣分标准

⅛i因井原龄及

•

•

•

3

2

项

5/

•O

2

项

5/

•O

2

项

5/

•O

项

5/

•O

2

2

入院记录20分

•）

16录

•

•

3

4

3

2

4

3

3

2

2

病程记录50分

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

5

5

5

3

3

5

3

2

3

2

2

2

3

5

3

3

2

2

出院记录10分

•

•

•

4

2

2

2

2

辅助检查5分

单项否

决

11

2

基本要求及医J≡Ln}

•

□

•

•

2

2

草潦迹字

90.

91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写

2

92.非标准化书写

1/项

说明

（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：

1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：

病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：

$90分为甲级病历；89—70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准

目方格

项处规

点评内容备注扣分及原因

处方规格正确、各类处方区分明

确（5分）

患者姓名、性别.年龄（婴儿要注明月龄、体重人科别、病室、床位号.住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。

无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用

英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的

女口：

1、使用抗生素无感染诊断;

2、上呼吸道感染使用头抱三代：

3、联合使用抗生素无指征等（15）

如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时问和结果等（5）

注：

总分$95分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。

住院病历环节质量与时限基本要求

一、病案首页：

准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

二、入院记录：

1.要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2.一般项目填写齐全。

3.主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

7.有专科或重点检查：

具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

三、病程记录：

1.首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包⅛S病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

2.日常病程记录要求：

D.对病危患者每天至少记录一次病程记录。

2）.对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3）.对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

4.要记录更改重要医嘱的原因。

5.辅助检查结果异常的处理措施。

6.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

7.要有出院前一天病程记录，内容包括•患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

8.会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

四、上级医师首次查房记录：

主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

五、上级医师Fl常查房记录要求：

1.病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

2.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

六、手术科室相关记录（含介入诊疗）。

1.术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

2.术前一天病程记录/术前小结。

3.中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。

5.术后首次病程记录要及时完成。

6.术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

七、辅助检查：

1.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。

2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HlVO

3.对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

4.对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

八、医嘱单的基本要求：

1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

3.医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

九、知情同意书：

1.手术同意书应于手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

2.特殊检查、特殊治疗同意书应于医嘱下达之H完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

十、出院记录：

1.内容包括：

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

2.与交岀院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

3.住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

十一、讨论记录：

1.疑难病例讨论会：

对诊断与治疗提出意见与建议。

讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

2.死亡病例讨论会：

凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十二、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成。

1.住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。

2.转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。

3.抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。

4.患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录。

5.患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

内科工作质量考核标准

序号

项目

指标

科室考核

个人考核

1

三日确诊率$95%

每下降1%

扣0.1分

2

病历甲级率290%

每下降1%

扣0・1分

按病历书写规左执行

3

三基考试IOO%合格

下降5%

扣0.1分

按三基考试规怎执行

4

执行首诊负责制

推诿病人一次

扣1分/次

扣30元/次

5

危重病人有医务人员护送检査

未执行一次

扣0.5分/次

扣10元

6

疑难危重病人12h内有上级医师查房

未执行一次

扣0.5分/次

扣10元/次

7

三级医师查房制度

少一次

扣0.1分/次

扣5元

8

疑难危重病人及突然死亡病例，及时科内讨论.会诊并向医务科汇报

未执行一次

扣0.5分/次

扣20元

9

出院病人门诊病历有岀院小结

扣2元

不写病历

扣0.1分/份

扣10元

10

住院病历24小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

11

首次病程8小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

12

传染病漏报0

甲类

扣2分/例

扣100元/例

乙类

扣0.1分/例

扣5元/例

13

院内感染报告

每漏报1人

扣0.1分/例

扣5元/次

14

完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记、出院登记

每漏一例

扣0.1分/例

扣3元/次

15

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

16

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错纠纷规泄》执行

按《医疗事故差错纠纷规建》执行

17

投诉

有责任

扣0.2分/次

分不淸责任

扣0.1分/次

无茹任

不扣分

18

完成院部安排的各项任务

未完成

扣0.1分/次

19

积极参加院内各类会议或业务学习

缺1人

扣0.1分/人

20

备班及院内急会诊经电话通知，及时到岗

未做到一次

扣0.1分/次

扣10元/次

门、急诊质量考核标准

序号

项目

指标

科室考核

个人考核

1

危急重症病人在5分钟内接诊

未做到一次

扣0.1分

扣10元

2

疑难病重患者及时留观/住院

未做到一次

扣0.1分

扣10元

3

留观病历甲级率$90%

每下降1%

扣0.1分

4

门诊与入院诊断符合率鼻

80%

每下降1%

扣0.1分

5

门诊处方书写合格率≥98%

F降2%

扣0.1分

不合格

扣1元/份

6

三基考试100%^格

下降5%

扣0.1分

按三基考试规左执行

7

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错纠纷规宦》执行

按《医疗事故差错纠纷规泄》执行

19

投诉

有责任

扣0・2分/次

无法分淸责任

扣0.1分/次

无责任

不扣分

20

完成院部安排的各项任务

未完成

扣0.1分/次

21

积极参加院内各类会议或业务学习

缺1人

扣0.1分/人

8

传染病漏报率0

甲类

扣2分/例

扣100元/例

乙类

扣0.1分/例

扣5元

9

疑难危重病人上级医师及时查房,组织抢救

未执行

扣0.5分/例

扣10元/次

10

疑难危重病人或突然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科汇报

未执行

扣0.5分/次

扣20元

11

危重病人有医务人员护送检查,住院

未执行

扣0.5分/次

扣10元

12

执行首诊负责制

推诿病人

扣］分/次

扣30元/次

13

院内感染

每漏报1人

扣0.1分/例

扣5元/次

14

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

15

门诊病历

不写病历

扣0.1分/份

扣10元

不合格

扣2元

16

各项登记、交接班、危重病人抢救登记、出观察登记

每漏一例

扣0.1分/例

扣3元/次

17

备班及院内急会诊经电话通知，及时到岗

未做到

扣0.1分/次

扣10元/次

感染疾病科工作质量考核标准

序号

项目

指标

科室考核

个人考核

1

三日确诊率295%

每下降1%

扣0.1分

2

病历（包括急诊留观病历）甲级率290%?

每下降1%

扣0.1分

按病历书写规定执行

3

门诊处方书写合格率M98%

下降2%

扣0.1分

不合格

扣1元/份

4

三基考试100%合格

卜降5%

扣0.2分

按三基考试规左执行

5

执行首诊负责制

推诿病人一次

扣1分/次

扣30元/次

6

危重病人有医务人员护送检査、住院

未执行一次

扣0.5分/次

扣10元

7

疑难危重病人12h内有上级医师查房

未执行一次

扣0.5分/次

扣10元/次

8

三级医师査房制度

少一次

扣0.1分/次

扣5元

9

疑难危重病人及突然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科汇报

未执行一次

扣0.5分/次

扣20元

10

门诊病历合格，出院病人在门诊病历上有出院小结

不合格

扣2元

不写病历

扣0.1分/份

扣10元

11

住院病历24小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

12

首次病程8小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

13

传染病漏报0

甲类

扣2分/例

扣100元/例

乙类

扣0.1分/例

扣5元/例

14

院内感染

每漏报1人

扣0.1分/例

扣5元/次

15

完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记.岀院登记

每漏一例

扣0.1分/例

扣3元/次

16

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

17

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错纠纷规泄》执行

按《医疗事故差错纠纷规左》执行

18

投诉

有责任

扣0.2分/次

无法分淸责任

扣0.1分/次

无责任

不扣分

19

完成院部安排的各项任务

未完成

扣0.1分/次

20

积极参加院内W类会议或业务学习

缺1人

扣0.1分/人

21

备班及院内急会诊经电话通知，及时到岗

未做到一次

扣0.1分/次

扣10元/次

外科、骨科工作质量考核标准

序号

项目

指标

科室考核

个人考核

1

三日确诊率295%

每卜.降Γ⅛

扣0.1分

2

病历甲级率290%

每下降1%

扣0.1分

按病历书写规左执行

3

手术前后诊断符合率290%

下降1%

扣0.1分

4

三基考试100%合格

下降5%

扣0.1分

按三基规泄扣分

5

执行首诊负责制

推诿病人一次

扣1分/次

扣30元/次

6

危重病人有医务人员护送检査

未执行一次

扣0.5分/次

扣10元

7

疑难危重病人12h内有上级医师查房

未执行一次

扣0.5分/次

扣10元/次

8

住院病历24小时完成

未做到

扣0・1分/份

扣10元

9

首次病程8小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

10

三级医师査房制度

少一次

扣0.1分/次

扣5元

11

疑难危重病人及突然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科汇报

未执行一次

扣0.5分/次

扣20元

12

门诊处方书写合格率98%

下降2%

扣0.1分

不介格

扣1元/份

13

门诊病历合格，岀院病人门诊病历有出院小结

不介格

扣2元

不写病历

扣0.1分/份

扣10元

14

传染病漏报0

甲类

扣2分/例

扣100元/例

乙类

扣0・1分/例

扣5元/例

15

院内感染

每漏报1人

扣0.1分/例

扣5元/次

16

完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记、出院登记

每漏一例

扣0.1分/例

扣3元/次

17

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

18

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错纠纷规泄》执行

按《医疗事故差错纠纷规定》执行

18

投诉

有责任

扣0.2分/次

分不淸责任

扣0.1分/次

无责任

不扣分

19

完成院部安排的各项任务

未完成

扣0.1分/次

20

积极参加院内各类会议或业务学习

缺1人

扣0.1分/人

21

备班及院内急会诊经电话通知，及时到岗

未做到一次

扣0.1分/次

扣10元/次

麻醉科、手术室工作质量考核标准

序号

项目

指标

科室考核

个人考核

1

麻醉处方书写合格率100%

下降1%

扣0.1分

扣］元/份

2

三基考试100%合格

下降5%

扣0.1分

扣5元

3

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错纠纷规定》执行

按《医疗事故差错纠纷规定》执行

4

投诉

∖∖∣'∙ir

扣0.2分/次

无法分冶责任

扣0.1分/次

无责任

不扣分

5

完成院部安排的各项任务

未完成

扣0.1分/次

6

积极参加院内各类会议或业务学Al

缺1人

扣0.1分/人

扣5元/人

7

疑难危重病人手术麻醉有上级医师指导

未执行

扣0.1分/次

扣10元/次

8

参加较大手术术前讨论，确左手术麻醉方案及操作者

未做到

扣0.1分/次

扣5元

9

麻醉知情同意书

未做到

扣0.1分/次

扣5元

10

术前、术后访视病人

未做到

扣0.1分/次

扣5元

11

认真进行术前谈话，负责接送手术病人

未执行

扣0.1分/次

扣5元

12

术中密切观察病情，认真填写手术麻醉记录

不合格

扣0.1分/次

扣5元

不写记录

扣1分/例

扣20元

13

手术室各种麻醉、抢救设备完好率100$

未做到

扣0.1分/次

14

保证医疗安全，医疗核心制度执行情况

未做到

扣0.1分/项

15

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

16

完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记

每漏一例

扣0.1分/次

扣3元/次

17

备班及院内急会诊经电话通知，及时到岗

未做到

扣0.1分/次

扣10元/次

妇产科工作质量考核标准

序号

项M

指标

科室考核

个人考核

1

三日确诊率$95%

每下降1%

扣0.1分

2

病历（包括急诊留观病历）

甲级率$90%

卜降1$

扣0.1分

按病历书写规泄执行

3

手术前后诊断符合率$90%

卜降1$

扣0.1分

4

无菌手术切口感染率

上升0.1%

扣0.1分

5

门诊处方书弓合格率豪9號

F降2%

扣0.1分

不合格

扣］元/份

6

=基考试100%合格

卜降5%

扣0.1分

按三基考试规立执行

7

执行首诊负责制

推诿病人

扣1分/次

扣30元/次

8

危重病人有医务人员护送检查.住院

未执行一

次

扣0.5分/次

扣10元

9

疑难危重病人12h内有上级医师查房

未执行一

次

扣0.5分/次

扣10元/次

10

住院病历24小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

11

首次病程8小时完成

未做到

扣0・1分/份

扣10元

12

三级医师査房制度

少一次

扣0.1分/次

扣5元

13

疑难危重病人及突然死亡病例，及时科内讨论、会诊并向医务科汇报

未执行一

次

扣0.5分/次

扣20元

14

严格手术分级管理审批制度

未执行

扣0.1分/次

扣20元

15

门诊病历合格，出院病人在门诊病历上有出院小结

不合格

扣2元

不写病历

扣0.1分/份

扣10元

16

传染病漏报0

甲类

扣2分/例

扣100元/例

乙类

扣0.1分/例

扣5元/例

17

院内感染

漏报1人

扣0.1分/例

扣5元/次

18

完善交接班登记、危重病人

抢救登记、岀院登记

每漏一例

扣0.1分

扣3元/次

19

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

20

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错纠纷规泄》执行

按《医疗事故差错纠纷规定》执行

21

投诉

有责任

扣0.2分/次

责任难分

扣0.1分/次

无责任

不扣分

22

完成院部安排的各项任务

未完成

扣0.1分/次

23

积极参加院内各类会议或业务学习

缺1人

扣0.1分/人

24

备班及院内急会诊电话通知，及时到岗

未做到一

次

扣0.1分/次

扣10元/次

中医科工作质量考核标准

序号

项目

指标

科室考核

个人考核

1

三日确诊率295%

下降1%

扣0.1分

2

病历甲级率$90%

卜-降1%

扣0・1分

按病历书写规定执行

3

手术前后诊断符合率N90%

卜-降1%

扣0・1分

4

无菌手术切口感染率

上升0・1%

扣0・1分

5

门诊处方书写合格率＞98%

下降2%

扣0.1分

不合格

扣］元/份

6

三基考试Ioo%合格

F降5%

扣0.1分

按三基规定执行

8

住院病历24小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

9

首次病程8小时完成

未做到

扣0.1分/份

扣10元

7

执行首诊负责制

推诿病人

扣1分/次

扣30元/次

8

危重病人有医务人员护送检査、住院

未执行一

次

扣0.5分/次

扣10元

9

疑难危重病人12h内有上级医师查房

未执行一

次

扣0.5分/次

扣10元/次

10

三级医师查房制度

少一次

扣0.1分/次

扣5元

11

疑难危重病人或突然死亡病例，及时讨论、会诊并向医务科汇报

未执行一

次

扣0.5分/次

扣20元

12

严格手术分级管理审批制度

未执行

扣0.1分/次

扣20元

13

门诊病历合格，出院病人在门诊病历上有出院小结

不合格

扣2元

不写病历

扣0.1分/份

扣10元

14

传染病漏报0

甲类

扣2分/例

扣100元/例

乙类

扣0・1分/例

扣5元/例

15

院内感染

每漏报1人

扣0・1分/例

扣5元/次

16

完善各项登记、交接班登记、危重病人抢救登记、出院登记

每漏一例

扣0.1分

扣3元/次

17

急救物品药品完好

缺一项

扣0.1分/项

扣10元

18

医疗事故差错纠纷

按《医疗事故差错