寻甸县中医医院妇产科感染管理手册.docx
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寻甸县中医医院妇产科感染管理手册
寻甸县中医医院
医院感染管理手册
科室：
妇产科
年份：
填表说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
目录
1、医院感染三级网络管理流程
2、院感质控小组成员名单及职责
3、医院感染管理工作计划
4、医院感染管理质控自查记录及手卫生考核（每月一次）
5、医院感染管理会议记录（每季度一次）
6、医院感染培训记录（至少每季度一次）
7、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表
8、医院感染病例登记表
9、职业暴露登记表
10、医院感染管理年度总结
医院感染三级网络管理流程
科室医院感染管理小组成员名单及职责
组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
（一）医院感染管理小组职责：
1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。
7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。
（二）医院感染管理监控医师职责：
1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。
2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。
4、及时反馈和上报有关医院感染信息。
一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：
1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。
3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
（四）医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
医院感染管理年度工作计划
科室：
年度：
科主任：
年月日
医院感染培训一览表
培训日期
主讲人
培训内容
医院感染管理质量考核自查评分标准（每月一次）
检查者：
检查日期：
总分：
项目
检查标准
考核细则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
（3）建立完善的科室院感管理文档：
妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料。
（4）每月按照《感染管理手册》要求，15日前完成科室自查；有感染管理质量分析及持续改进措施，记录齐全。
（5）每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训，资料归档管理。
（6）消毒效果检测报告整洁、齐全。
（7）各种运行资料按时完成，每月27号准时上报相关资料。
查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分；
2、未建文档本扣2分；未完成自查扣5分；资料上报不及时扣2分；
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少一次扣3分，少1人次扣1分。
无
菌
技
术
20分
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配。
（3）正确使用无菌持物钳，干罐每4小时更换一次，注明开启时间；无菌方盘注明铺置时间，每4小时更换一次。
（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间，遵守无菌放置原则。
皮试液现配现用，做到一人一针一管，用后及时撤掉；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≦30天。
（5）酒精、碘酒（碘伏）、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周一、四更换，容器每周灭菌二次。
（6）戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用，戊二醛有效成分含量应≥2.0%；连续使用不得超过14天，盛放容器上应标明消毒液名称、有效期及签名；每周更换盛放容器一次，每二周更换消毒液一次，每周测试浓度一次，并记录；使用期间戊二醛含量应≥1.8%。
（7）进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区。
（8）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入。
（9）各种注射执行一人一针一管—带。
（10）操作前后必须洗手，如：
洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂），执行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒（手消剂及洗手液注明开启时间，手消剂30天，洗手液60天）。
实地查看
一项不合要求扣1分。
消
毒
隔
离
30分
（1）治疗室、换药室等每日湿式清扫，并用紫外线消毒1h，紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次，累计使用时间＞1000h应及时更换新灯管，记录规范。
（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录。
（3）治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手；治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。
（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒；吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，湿化瓶每日更换、消毒。
（5）无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚。
专人使用的一次性吸氧管，每周更换两次。
（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污。
（7）急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品。
（8）晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套；床头柜应一桌一抹布，每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min，清洗干净，晾干备用；病人被服清洁无污迹，每周更换1-2次；枕芯、棉褥、床垫定时消毒，被血液、体液、呕吐物污染时，及时更换。
（9）患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒；不在病房走廊清点污染被服
（10）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干备用，容器清洁；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一换一检测，浓度检测有记录。
（11）收治具有传染性疾病病人时，隔离标识清楚，分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分；护理人员不了解有效浓度及消毒时间一处扣2分。
标准防护
10分
（1）工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
（2）工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。
（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报。
每项不合格扣1分；工作人员不掌握洗手指针扣2分。
抗菌药物
监测
10分
（1）执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率住院部控制在60%以下、门诊20%以下。
（2）严格执行围手术期用药：
术前0.5－2小时用药、手术时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂，Ⅰ类切口术后24小时停药，特殊情况一般不超过48小时。
（3）感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药，送检率大于30%。
（4）发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。
（5）临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训，医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
查看病例及培训资料，一项不合要求扣2分；医务人员不掌握抗菌药物使用的相关知识扣3分。
感染
监测
10分
（1）感染病例监测：
建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报控感办，暴发病例及时报告。
（2）消毒灭菌监测：
各项检测达标：
空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册。
（3）指标完成情况：
医院感染发病率≤8%、无菌手术切口感染率≤0.5%、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100%
每项不合格扣1分。
医疗废物
10分
（1）分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；垃圾袋、利器盒不能超过3/4满；科室医疗废物存放不能超过48小时，最好日产日清。
（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要求扣2分。
整改措施：
结果反馈：
科主任：
护士长：
产房医院感染管理质量考核评分标准（每月一次）
检查者：
检查日期：
总分：
项目
检查标准
考核细则
得分
扣分原因
组
织
管
理
10分
（1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。
（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。
（3）建立完善的科室院感管理文档：
妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料。
（4）每月按照《感染管理手册》要求，15日前完成科室自查；有感染管理质量分析及持续改进措施，记录齐全。
（5）每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训，资料归档管理。
（6）消毒效果检测报告整洁、齐全。
（7）各种运行资料按时完成，每月27号准时上报相关资料。
查看资料
1、组织、制度、职责不健全每项扣1分；
2、未建文档本扣2分；未完成自查扣5分；资料上报不及时扣2分；
3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少一次扣3分，少1人次扣1分。
无
菌
技
术
25分
（1）产房布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域之间标志明确。
无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配。
（3）正确使用无菌持物钳，干罐每4小时更换一次，注明开启时间。
（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间；遵守无菌放置原则。
（5）酒精、碘酒（碘伏）、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过1周，消毒液每周一、四更换，容器每周灭菌二次。
（6）戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用，戊二醛有效成分含量应≥2.0%；连续使用不得超过14天，盛放容器上应标明消毒液名称、有效期及签名；每周更换盛放容器一次，每二周更换消毒液一次，每周测试浓度一次，并记录；使用期间戊二醛含量应≥1.8%。
（7）进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子，操作前洗手，私人物品不得带入产房；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区。
有呼吸道及皮肤感染者不得进入。
（8）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入。
（9）各种注射执行一人一针一管—带。
（10）操作前后必须洗手，如：
洗手－查房、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂），执行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒（手消剂及洗手液注明开启时间，手消剂30天，洗手液60天）。
实地查看
一项不合要求扣1分。
消
毒
隔
离
35分
（1）产房每日湿式清扫，并用紫外线消毒1h，紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次，累计使用时间＞1000h应及时更换新灯管，记录规范。
（2）各消毒液浓度符合要求，定期监测有记录。
（3）产房内治疗车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手；治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液擦拭消毒；其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦拭消毒。
待产床及产床每次使用后，更换床上用品（包括橡皮布、臀垫）。
冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。
（4）氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒；吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换，湿化瓶每日更换、消毒。
（5）无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存，有效期7天，标识清楚。
专人使用的一次性吸氧管，每周更换两次。
（6）可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室使用后必须进行初步去污。
（7）急救车内药品、物品及器械放置有序，处于完好备用状态，交接有记录，冰箱清洁无污，无过期污染物品，不得存放个人物品。
（8）每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。
助产器械及物品必须一用一灭菌。
（9）处理脐带前必须用消毒液纱布擦手，缝合侧切伤口前应更换无菌手套。
（10）产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。
（11）手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。
接产完毕进行终末消毒。
传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。
（12）接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。
（13）拖布分区使用，标记清楚，定点放置，拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后，晾干备用，容器清洁；抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用，消毒液每日一换一检测，浓度检测有记录。
经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。
实地查看，查看记录
一项不合要求扣1分；护理人员不了解有效浓度及消毒时间一处扣2分。
标准防护
10分
（3）工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
（4）工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法。
（3）规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
（4）工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
（5）发生职业暴露48小时内填表上报，HIV感染2小时内上报。
每项不合格扣1分；工作人员不掌握洗手指针扣2分。
感染
监测
10分
（1）感染病例监测：
建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责；医院感染病例24小时内填卡报控感办，暴发病例及时报告，
（2）消毒灭菌监测：
各项检测达标：
空气检测、物体表面检测
、医务人员手检测、使用中消毒剂检测，保管好原始记录并登记在册。
（3）指标完成情况：
医院感染发病率≤8%、无菌手术切口感染率≤0.5%、医院感染漏报率≤20%、消毒灭菌合格率100%
每项不合格扣1分。
医疗废物
10分
（1）分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；垃圾袋、利器盒不能超过3/4满；科室医疗废物存放不能超过48小时，最好日产日清。
（2）传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
（3）包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范
（4）登记本登记及时准确、规范，每月一小结，每年一总结
（5）各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；生活垃圾不得混入医疗废物
查看记录，实地查看
一项不合要求扣2分。
整改措施:
结果反馈：
科主任：
护士长：
手卫生规范操作考核评分标准
科室：
考核人员：
考核日期：
项目
总分
操作要点
考核要点
评分姓名
仪表
5
按医院护士要求着装
仪表端庄，服装整洁
5
操
作
前
准
备
15
评估：
1.了解手部污染程度；
2.了解操作范围、目的；
3.了解手部皮肤及指甲情况。
护士：
洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘（必要时）。
用物准备：
洗手液、流动水、一次性纸巾。
外科手消毒时备刷手液，无菌手刷，无菌巾。
洗手指征
3
操作种类、方法、目的
2
手部皮肤破损情况
2
无长指甲、首饰、符合要求
3
物品按要求准备齐全
5
操
作
过
程
七步
洗
手
法
30
1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋湿双手；
1.2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
2.①洗掌心：
掌心相对，手指并拢相互揉搓；②洗手背：
手心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替；③洗指缝：
掌心相对，双手交叉沿指缝互相揉搓；④洗指背：
弯曲各指关节，在另一掌心旋转揉搓，两手交替；⑤洗拇指：
一手握另一手大拇指旋转揉搓，两手交替；⑥洗指尖：
指尖在掌心中转动揉搓，两手交替；⑦洗手腕：
螺旋式擦洗手腕，交替进行（腕上10cm）。
3.3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦手。
4.4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时间不少于15秒钟；冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指尖处流下。
操作前准备正确
4
水速适中，双手充分湿润
3
洗手液符合要求
3
七步洗手法步骤正确
10
时间不少于1分钟
5
手干方法正确
5
外
科
手
消
毒
40
1、修剪指甲，清除指甲下的污垢；
2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3；
3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干；
4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥；
5、如需刷手，刷洗顺序为：
指尖、手指、指缝、手掌、手背、手腕、前臂、上臂下1/3；
6、刷洗3遍，时间不少于5分钟；
7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上臂；
8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。
指甲长短适宜、无污垢。
着装符合要求
5
七步洗手法方法步骤正确（按照一般洗手法扣分）30
冲洗时顺序正确
5
冲洗时水流流向正确
5
手刷及各种手消液符合要求
5
揉搓或刷手方法正确
10
时间、次数符合要求
5
使用无菌巾方法正确
3
刷洗后双手放置位置正确
2
操作后
5
处理用物
物品处理正确
5
理论
提问
5
选择其中一项：
1.洗手时注意事项？
2.洗手、刷手时间？
掌握
5
部分掌握
未掌握
总分
100
95分及格
手卫生规范操作考核评分标准
科室：
考核人员：
考核日期：
项目
总分
操作要点
考核要点
评分姓名
仪表
5
按医院护士要求着装
仪表端庄，服装整洁
5
操
作
前
准
备
15
评估：
1.了解手部污染程度；
2.了解操作范围、目的；
3.了解手部皮肤及指甲情况。
护士：
洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘（必要时）。
用物准备：
洗手液、流动水、一次性
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