护士完整病历模板.docx

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护士完整病历模板

护理完整病历

姓名学历层次届次

病人入院评估表

科别床号住院号

一、一般资料

姓名性别年龄名族

职业籍贯婚姻状况文化程度

医疗费用支付方式家庭住址

入院时间：

入院方式：

步行、扶行、轮椅、平车

入院诊断：

最后诊断：

入院原因（主诉+简要现病史）：

既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：

家族史：

过敏史：

无有（药物食物其他）

二、生活状况及自理程度

1、饮食：

基本膳食：

普食软饭半流全流禁食特殊饮食

食欲：

正常增加亢进下降厌食

近期体重变化：

无增加下降

2、睡眠/休息型态：

睡眠：

正常入睡困难易醒多梦失眠其他

辅助睡眠：

无药物其他方法

3、排泄型态：

大便：

正常异常造瘘小便：

正常异常

4、饮酒嗜好：

吸烟：

无偶尔经常吸烟年支/天已戒年

饮酒：

无偶尔经常饮酒年两/天已戒年

5、活动：

自理：

全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）

辅助工具：

无轮椅拐杖假肢其他

三、体格检查：

T，P次/分，R次/分，BPmmHg，身高cm，体重kg

1、神经系统

意识状态：

清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷

定向力：

准确障碍（自我时间地点人物）

语言表达：

清楚含糊语言困难失语

2、皮肤黏膜

皮肤颜色：

正常潮红苍白发绀黄染其他

皮肤湿度：

正常潮湿干燥多汗

完整性：

正常皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ位/范围）

其他

口腔黏膜：

正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑

3、呼吸系统

呼吸方式：

自主呼吸机械呼吸

节律：

规则异常

呼吸困难：

无轻度中度重度

咳痰：

无有（色量粘稠度）

4、循环系统

心律：

规则不齐

水肿：

无有（部位/程度）

5、消化系统

胃肠道症状：

恶心呕吐（颜色性质次数总量）

暖气反酸烧灼感腹痛（部位/性质）

腹部：

软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块（部位/性质）

肠鸣音：

次/分正常亢进减弱消失

引流管：

无类型引流液（颜色性质量ml）

造瘘口：

无类型

6、生殖系统

月经：

正常紊乱痛经月经量过多绝经

其他：

7、认知/感受型态

疼痛：

无有（部位/性质）

视力：

正常异常听力：

正常异常

触觉：

正常异常嗅觉：

正常异常

思维过程：

正常注意力分散布记忆力下降思维混乱

四、心理社会方面

1、情绪状态：

镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应

2、家庭关系：

和睦冷淡紧张

3、遇到困难最愿向谁倾诉：

父母子女其他

4、住院顾虑：

无经济问题自理能力其他

5、对疾病了解程度

五、专科特点和专科情况

护理计划单（可续页）

日期

/

时间

护理诊断/问题

预期结果

（护理目标）

护理措施

评价

（时间/效果）

护理记录单（可续页）

日期

记录内容

签名

健康教育计划单

日期

宣教项目

宣教内容

实施方式

评价

签名

讲解

演示

其他

能接受

能讲述

能演示

行为改变

病人出院指导

一、休息和功能锻炼

二、饮食

三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）

四、复查

五、其他

六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）

护士签名：

带教老师阅批意见（用红笔写）：

评价要求：

1.一般资料（准确、完整，10分）

2.生活状况自理程度（准确、完整、规范，5分）

3.体格检查（准确、完整、规范，10分）

4.心理社会方面（准确、完整、规范，3分）

5.护理诊断（规范、准确、原因正确，15分）

6.护理目标（可及、准确，7分）

7.护理措施（可操作、有效，20分）

8.护理评价（准确，3分）

9.护理记录单（准确、完整、规范，10分）

10.健康指导（科学、实用、具体，7分）

11.病人出院指导（科学、完整、具体，7分）

12.条理清晰、字迹清楚，无错别字，3分）

综合评分：

批阅老师签名：

批阅时间：