典型事故案例.pptx

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典型事故案例分析质量安全环保处2018年4月油气勘探开发的过程包括钻井工程、井下作业、地面建设、采油气集输等诸多专业，点多、现长、面广。

人员、设备构成复杂，存在易燃易爆、高温高压、有毒有害等高风险因素。

“前事不忘、后事之师”。

事故是前人用血的代价换来的活生生的教材。

通过典型事故案例分析，便于在今后的工作中规避作业风险，杜绝违章，决不蛮干，不让类似的悲剧重新上演。

前前言言录录目目CONTENTS1工程技工程技术术服服务务典型事故案例典型事故案例地面工程建典型事故案例地面工程建典型事故案例采油气集采油气集输输典型事故案例典型事故案例道路交通典型事故案例道路交通典型事故案例234工程技工程技术术服服务务典型事故案例典型事故案例Part1工程技工程技术术服服务务事故主要的事故主要的伤伤害害类类型型为为井井喷喷及物及物体打体打击击，其中井，其中井喷喷具有群死群具有群死群伤伤的特性。

的特性。

工程技术服务典型事故案例20031223起钻作业发生井喷事故，致243人死亡12003年12月23日，某石油管理局钻探公司钻井队在某井起钻过程中，发生特大井喷事故，造成243人死亡。

事故类型：

井喷事故经过：

2003年12月23日2时29分，钻井队钻至井深4049.68米，循环泥浆，起钻至井深1948米后调校顶驱滑轨，继续起钻。

21时54分，发生井喷，钻具上顶撞击顶驱，火花引发钻杆内喷出的天然气着火，井喷失控，实施点火。

第二次点火后，成功压井。

工程技术服务典型事故案例工程技术服务典型事故案例直接原因：

违章卸掉钻柱上的回压阀。

12345间接原因：

、对事故井特高出气量估计不足。

、起钻前循环观察时间不够。

、钻井队在起钻过程中违章操作，灌泥浆不及时，灌入量不够。

、未能及时发现溢流征兆。

、事故井位于山区丘陵地带，井喷喷出的硫化氢在空气中不易扩散，浓度迅速增高。

6、井场周围的居民区处于低洼地带，硫化氢不断下沉，村民逃生时间不足，且事故发生在夜晚，村民大都已经休息，增大了搜救、疏散难度。

工程技术服务典型事故案例案例警示1、作业前，制定详细的安全检查表，对现场设备设施进行详细的检查。

2345、作业过程中，严格执行施工方案及相关要求，严禁违章操作。

、加强巡检，及时发现作业过程中的安全隐患。

、对高含硫地区配置适合的安全设施。

、根据环境条件及特殊地质工况等，应急预案中考虑与地方联动的相应机制。

工程技术服务典型事故案例20051031甩钻具作业发生物体打击事故，致1人死亡22005年10月31日，某石油管理局一钻井队在某井执行甩钻具作业时，发生物体打击事故，造成1人死亡。

事故类型：

物体打击事故经过：

2005年10月31日，钻井队作业人员在某井执行甩钻具任务。

甩到第28柱钻杆时，第三根钻杆卡在大门坡道上沿处，负责摆正钻杆的场地工A某用撬杠撬钻杆底部，钻杆下滑过程中上端弹出坡道，由坡道外滚下，A某躲闪不及，被钻杆击中左胸，送医途中死亡。

工程技术服务典型事故案例工程技术服务典型事故案例直接原因：

A某违章撬动钻杆，致使钻杆上端弹出坡道，由坡道外滚下，将A某砸伤致死。

间接原因：

1、未认真执行技术规程，实行标准化作业。

2、事故发生的时间是交接班前后，刚接班的职工精神上未完全进入状态。

3、基层队忽视了对他人安全的监督。

工程技术服务典型事故案例案例警示1、甩钻具作业，应严格执行技术规程，实行标准化作业。

、新员工应经过严格的培训，考核合格方可独立作业。

、严禁违章作业。

、落实现场的监督职责。

、开展岗位风险辨识活动，并将风险告知作业人员，尤其是新入厂的员2345工。

地面工程建地面工程建设设典型事故案例典型事故案例Part2地面工程建地面工程建设设事故主要的事故主要的伤伤害害类类型型为为坍塌、爆坍塌、爆炸及中毒窒息，均具有群死群炸及中毒窒息，均具有群死群伤伤的特性。

的特性。

地面工程建设典型事故案例20101119管线穿越施工发生坍塌事故，致4人死亡12010年11月19日，某油田建设公司一机组在某高速公路穿越施工，发生管沟塌方事故，造成4人死亡。

事故类型：

坍塌事故经过：

2010年11月19日，机组现场作业的11人准备进行管线对口连头。

12时55分左右，A某、B某在沟下调整对口时，突然管沟发生塌方，将B某全部埋在塌方土中，A某被埋至腿部。

12时57分，A某被救出，大家集中全力抢救B某，又发生第二次塌方，其中参与救助的3人和未救出的B某全被埋在塌方土中，经抢救无效死亡。

地面工程建设典型事故案例地面工程建设典型事故案例直接原因：

管沟开挖不合格，管沟一侧两次坍塌，造成4人死亡。

间接原因：

1、管线穿越过量，超出预留作业坑。

2、放坡比不够，增加了坍塌的可能性。

3、土堆过高、过近，增加了沟壁坍塌的几率。

4、员工自我防范能力差。

5、风险识别不到位，现场监护不到位。

地面工程建设典型事故案例案例警示1、施工前，要进行工作前安全分析，辨识出存在的风险，并告知作业人员。

2、作业过程中的风险辨识要全面，要考虑地理位置、条件、季节气候等存在的特殊风险。

3、沟下作业，要严格执行审批手续。

4、要严格按照规定进行管沟放坡，未达到要求，严禁进行沟下作业。

5、沟下作业，安全防护措施要落实到位。

6、沟下作业，要制定详细的应急预案。

7、安全监督、检查要到位，相关作业人员必须接受安全培训。

地面工程建设典型事故案例220160706有毒气体释放发生中毒窒息事故，致1人死亡，3人轻伤2016年7月6日,某单位承包商在工程项目施工过程中，发生中毒窒息事故，造成1人死亡，3人轻伤。

事故类型：

中毒窒息事故经过：

2016年7月5日9时左右，某单位承包商项目经理带领A某、B某、C某3名施工人员，来到退休院南100米处的新建排水井，在未通知项目建设单位的情况下，将排水井内的旧管线（DN400）破开直径大约10厘米的破口，进行旧管线排水泄压，随后将井盖关闭并离开。

7月6日9时左右4人来到新建排水井处，打开井盖观察，发现井内气味较大，无法施工作业，四人未关闭井盖，继续自然排空井内气体。

11时30分左右，4人再次来到的排水井旁，未进行气体检测，就开始进行管线破口作业。

A某刚用洋镐破开管线两个开口时，突然晕倒在井内。

在井口的B某将A某救出。

B某晕倒在井中。

C某见状，也立即下井施救，感觉身体异样，立即爬出排水井后晕倒。

在附近铺砖作业的D某听到呼救声后，赶来下井救援，也晕倒在井中。

11时40分，消防队赶到现场，将B某、D某救出。

事故造成B某死亡，A某、C某、D某地面工程建设典型事故案例地面工程建设典型事故案例直接原因：

7月5日旧管线破开后，污水流入井底，释放出大量硫化氢、氨、一氧化氮等气体，有毒气体在排水井内聚集，作业人员冒险进入井内施工、盲目救援，导致多名人员窒息、中毒。

间接原因：

1、7月5日，作业人员提前将旧管线开口，因旧管线堵塞时间较长，排污不畅，管线内存在的淤泥内含有硫化氢、氨、一氧化氮等有毒气体，导致大量有毒气体溢出。

2、硫化氢（密度1.539）、一氧化氮（密度1.33）气体密度大于空气，作业人员打开井盖自然通风达不到降低井内有毒气体浓度的作用，致使有毒气体在井内聚集，造成作业人员窒息、中毒。

3.作业人员安全意识淡薄，违章作业，在未进行气体检测和佩戴防护用品的情况下，冒险下入井内作业。

4.现场救援人员应急救援知识欠缺，在未采取防护措施的情况下，盲目下入井救援。

地面工程建设典型事故案例案例警示1.加强承包商管理，属地单位要严格审核承包商施工方案，并检查监督现场防护措施落实情况。

2.作业前，进行工作前安全分析，辨识每一个操作步骤、作业环境和特殊作业条件存在的风险。

3.4.5.受限空间作业，应进行气体检测，加强通风，配备合适的防护用品。

应对承包商的防护措施进行评估和确认，对作业过程进行监护。

加强承包商作业现场的人员培训与资质核查，提高其安全技能和安全意识，杜绝违章作业。

地面工程建设典型事故案例20171016物体打击事故，致2人死亡，1人受伤2017年10月16日13时05分，在15号站改造工程工艺管线打压试验过程中，当车载制氮系统氮气压力值升至6.99MPa时，管沟内（东西方向）北侧的DN550400的大小头内焊接盲板迸裂飞出（事发后在距离该位置西南方向约300m左右找到该盲板，盲板在飞出后，碰撞到其它管道，已严重变形）管内气体急剧喷出，气体喷射的反作用力引起D406管子被甩出管沟，翻转180度后，在地面上从南向北扫过，将停放在现场的新M8D149白色双排车击中，并向北飞出约10m左右，车体底盘和车厢分离，车厢严重变形。

停放在现场的甘L66890红色面包车被管内喷出的气体波及，向东南方向移动约3m左右，车体受损，坐在车内后排的史小勤受伤。

该条管子在甩扫过程中，还对现场已安装完毕的3台分离器基础造成了冲击，西侧分离器基础位移，东侧分离器基础倒塌，现场其它管线也受到不同程度的损伤。

3地面工程建设典型事故案例直接原因：

经技术分析和调查认定，导致事故发生的直接原因是盲板承压能力不足。

盲板承压能力不足的主要原因是盲板厚度小于承压需求。

在事故中，气体试验压力目标值为7.25MPa，现场采用的Q235B平板型盲板，壁厚应选用57.6mm，而实际盲板厚度约10mm。

其次，现场选用的盲板通过氧乙炔火焰切割制成，边部采用打磨机打磨，未开坡口，盲板插入管端进行焊接，角焊缝焊接质量较差，并且在盲板上开孔安装压力表，也影响了盲板的承压能力。

间接原因：

1.施工单位甘肃安装集团。

一是安全管理责任落实不力，该项目的项目经理、安全员长期不在岗，对建设工程未能进行定期检查，委派精工劳务公司劳务工人实际负责，未能发现劳务工人违章作业，未对分包单位的安全生产统一协调、管理；二是安全培训和技术交底不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，且未如实记录安全生产教育和培训情况；三是其编制并向油田监理公司提交的试压方案不符合施工技术标准；四是建设工程中的部分工艺管线属于压力管道，未履行施工告知和安装监检手续。

地面工程建设典型事故案例2劳务分包单位精工劳务公司。

一是安全培训不到位，未对劳务人员进行必要的安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；二是对现场劳务作业管理不到位，在监理及甘肃安装集团管理人员缺失的情况下擅自组织打压试验、打压试验未严格执行施工技术标准，未能发现和制止劳务工人违章作业。

3工艺管线打压单位渤海钻探分公司。

未对作业过程进行风险辨识和评估，压力试验前未对作业人员进行安全生产教育和培训，熟悉有关的安全操作规程；未向作业人员告知岗位操作规程，工艺管线打压过程未执行相关施工技术标准。

4.项目监理单位油田监理公司。

作为监理单位负责对现场施工进行安全管理，应及时发现安全隐患并督促落实整改。

在甘肃安装集团报审的管道环焊缝焊接工艺评定报告没有得到批准的情况下，未责令施工单位暂停施工；在试压方案不符合工程建设强制性标准的情况下，仍然批准了试压方案。

5.建设单位采气一厂。

对施工、分包、监理等单位落实安全管理责任不力，对工程施工安全监督不到位。

地面工程建设典型事故案例事故防范和整改措施：

（一）加强安全生产管理，坚守安全生产红线认真吸取事故教训，强化落实安全生产法，始终坚持“先安全、后生产，不安全、不生产”的原则要求，加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强安全教育培训，提高安全法制意识，提升作业能力和水平。

对于危险作业要科学制订严密的技术方案，严格技术交底和技术方案的审批。

（二）严格落实企业安全生产主体责任，提高安全管理水平严格落实企业主要负责人作为安全生产第一责任人的责任，严格执行企业、项目负责人现场带班制度，加强对项目质量安全管理以及自查自纠工作开展，确保建设项目符合法规规范和生产实际要求。

要严格法律法规和监理规范要求，切实落实监理责任，加强对建设项目工程施工的全过程监督管理；要进一步强化对监理人员的教育培训