医院新技术新项目申报表.docx

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医院新技术新项目申报表

xxxxxxx医院新技术新项目申报表

申报时间年月日

技术项目名称

计划完成时间

年月日至

年月日

技术水平（以√表示）

国际□国内□省内□室内□院内□

项目负责人

科室意见

协作科室或单位

无□有□（选择“有”时填写下列内容）

单位或科室名称

协作职责

项目负责人及主要研究人员情况

姓名

性别

年龄

学历

职务/职称

专业方向

培训经历

项目安排

项目完成情况

申报例数

技术委员会审批例数

外请专家完成，项目组人员协助例数

专家现场指导，项目组独立完成例数

项目组独立完成技术成熟例数

医务科意见

年月日

技术委员会审核意见

年月日

伦理委员会意见

年月日

Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表

项目名称

责任科室

参加科室

项目负责人

患者姓名

性别

年龄

住院号

联系

现住址

临床诊断

手术名称

术者

一助

二助

三助

外请专家姓名

性别

年龄

职称/职务

现从事专业

所在单位

适应症

禁忌症

疗效判定

并发症

有□无□

发生并发症的原因及改进措施：

医务处审核意见：

继续□终止□

年月日

新技术新项目进度调查表

年月日

项目名称

责任科室

项目负责人

首例完成时间

首例病案号

已开展病例数

占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续进行

项目负责人签字

医务处意见

年月日

技术委员会意见：

年月日

Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表

项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

项目首创单位及时间

国内首用单位及时间

科室引进项目时间

年月日

独立应用时间

年月日

专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成10例病历号

等级自评

1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白

新技

术特

点及

技术

性能

指标

项目可行性报告：

1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；

2、项目组人员培训情况；

3、该项目所需基本条件：

医疗设备、医用材料、工作环境；

4、诊疗规范、操作规程；

5、风险评估及防范措施；

Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表

项目名称

责任科室

项目负责人

新技术新项目终止原因：

项目负责人签名：

科主任签名：

年月日年月日

医务处意见：

年月日

技术委员会意见：

年月日

对引进的新技术科室有无改进

有□无□

技术改进说明：

疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：

存在的问题和改正意见：

验收结论

专家组长签名：

年月日

医务处意见：

签名：

年月日

主管院长意见：

签名：

年月日

医疗新技术、新项目申报表

项目名称：

项目负责人：

申报科室：

申报日期：

填表说明

1．医疗新技术项目是指：

医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2.该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。

3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。

各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达。

首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。

项目

名称

项目

水平

A.国际先进水平B．国内先进水平√C．省内先进水平D.其他（）

项目

负责人

性别

出生年月

专业技术职称

学历

学位

完成该项目的主要成员

姓名

性别

年龄

专业技术职称（务）

承担的主要任务

签名

申报项目

的理论依据、工作

基础及计

划投入

申

报

项

目

的

国

内

外

现

状

国

内

外

现

状

省

内

现

状

申效

报益

项和

目经

的济

社效

会益

可能出现的困难及解决方案

科

室

意

见

科主任签字：

年月日

医

务

科

意

见

医务科科长：

年月日

学

术

委

员

会

意

见

学术委员会主任：

年月日

业

务

院

长

意

见

副院长签字：

年月日

院

长

意

见

院长签字：

年月日

拜城县人民医院新技术新项目申报表

申报科室：

内一科申报时间2021年11月28日

技术项目名称

无创呼吸机在呼吸系统疾病中的应用

起止时间

2021年01月01日至2021年01月01日

技术水平（以√表示）

地区领先□院内领先√

项目负责人

邵贵军

科室意见

同意

协作科室

无√有□（选择“有”时填写下列内容）

科室名称

协作职责

项目负责人及主要研究人员情况

姓名

性别

年龄

学历

职务/职称

专业方向

培训经历

邵贵军

男

44

本科

主任/副主任医师

呼吸

2003年、2021年在自治区人民医院进修

刘兴茂

男

34

本科

医师/住院医师

呼吸

2021年医学院呼吸科进修

张玉兰

女

34

专科

护师

呼吸护理

2021年在温州医院进修

1.外请专家完成，项目组人员协助例数：

无

2.专家现场指导，项目组独立完成例数：

无

3.项目组独立完成技术成熟例数：

月10例

项目内容：

无创呼吸机在呼吸系统疾病中的应用

项目意义：

针对睡眠呼吸疾病、COPD急性加重、心源性肺水肿、呼吸衰竭疾病的治疗

伦理委员会意见

年月日

医务科意见

年月日

医疗技术管理委员会审核意见

年月日

拜城县人民医院新技术新项目完成首例报告表

项目名称

责任科室

参加科室

项目负责人

患者姓名

性别

年龄

住院号

联系

现住址

临床诊断

手术名称

术者

一助

二助

三助

外请专家姓名

性别

年龄

职称/职务

现从事专业

所在单位

适应症

禁忌症

疗效判定

并发症

有□无□

发生并发症的原因及改进措施：

医务科审核意见：

继续□终止□

年月日

拜城县人民医院新技术新项目进度督查表

每季度督查一次年月日

项目名称

责任科室

项目负责人

首例完成时间

首例病案号

已开展病例数

占计划完成例数比例

技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：

该项目是否继续进行

项目负责人签字

医务科意见

年月日

医疗技术管理委员会意见：

年月日

拜城县人民医院新技术新项目验收申请表

第一页

项目名称

项目负责人

完成科室

参加科室

科室引进项目时间

年月日

独立应用时间

年月日

专家指导完成病例数

独立完成病例数

死亡例数

独立完成10例病历号

等级自评

1、填补地区空白2、填补院内空白

新技

术特

点及

技术

性能

指标

此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。

其他要说明问题：

（例如1：

此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：

此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管）

医务科意见：

签名：

年月日

医疗质量管理委员会意见：

签名：

年月日

拜城县人民医院新技术新项目验收申请表

项目可行性报告：

6、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标；

7、项目组人员培训情况；

8、该项目所需基本条件：

医疗设备、医用材料、工作环境；

9、诊疗规范、操作规程；

10、风险评估及防范措施；

第二页

拜城县人民医院新技术新项目终止报告表

项目名称

责任科室

项目负责人

新技术新项目终止原因：

项目负责人签名：

科主任签名：

年月日年月日

医务科意见：

年月日

医疗技术管理委员会意见：

年月日

对引进的新技术科室有无改进

有□无□

技术改进说明：

疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：

存在的问题和改正意见：

验收结论

专家组长签名：

年月日

医务科意见：

签名：

年月日

主管院长意见：

签名：

年月日