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颈内静脉解剖

颈内静脉穿刺置管术应用解剖

   颈内静脉穿刺置管术就是在穿刺得基础上插管进行全胃外高能营养疗法、中心静脉压测定、建立体外循环得重要方法之一，已广泛运用于临床。

对四肢及头皮静脉塌陷或硬化而难以穿刺成功者，选择该途径也就是可取得。

（一）应用解剖学基础

   颈内静脉就是颈部最粗大得静脉干，在颅底得颈静脉孔处续于乙状赛，伴随颈内动脉下降，初在该动脉之背侧，后达其外侧，向下与颈总动脉（偏内）、迷走神经（偏后）共同位于颈动脉鞘内。

该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。

以乳突尖与下顷角连线中点至胸锁关节中点得连线作为颈内静脉得体表投影。

甲状软骨上缘水平以上为上姥段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下姥段。

颈内静脉上、中、下段得外径分别为12、Omm、13、gmm与14、6mm。

胸锁乳突肌位置恒定，其前缘与颈内静脉上、中、下段得中点得距离分别为1、0mm、7、0mm与13、3mm，后缘与颈内静脉上、中、下段得中点得距离分别为19、4mm、l2、7mm与9、3mm。

颈内静脉末端膨大，其内有一对静脉瓣，可防止头臂静脉中得血液逆流。

（二）操作得解剖学要点

1·部位选择有侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选有颈内静脉为宜。

从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其颈动脉寨在该段位置变化较大，故不宜穿刺。

下段位置较深，穿刺有不定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成得小三角内（锁骨上小凹）。

中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺时可避开一些重要得毗邻器官，操作较安全，可选此段穿刺。

2·体姿参考患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺），操作者站于患者头端。

3·穿经结构穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌（下段迸针不通过此肌）、颈动脉鞘，即达颈内静脉，颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。

4·进针技术在选定得部位处，针头对准胸锁关节后下方，与皮肤角度为30度~45度，在局麻下缓慢进针，防止穿透静脉后壁。

要求边进针边抽吸，有落空感并回血示已进入颈内静脉内，再向下进针安全幅度较大。

进针插管深度应考虑到个体得身长及体型。

一般自穿刺点到胸锁关节得距离，加上头臂静脉及上腔静脉得长度，有侧约13、3~14、3cm，左侧为15、8~16、8cm。

5、失误防范

（1）颈内静脉就是上腔静脉系得主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。

（2）穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管（有侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤。

（3）穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧得胸膜顶造成气胸。

（4）选有侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因有侧颈内静脉与有头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误得可能、

关键词右颈内静脉；置管术

　　２０世纪６０年代晚期，深静脉置管术应用于临床［１］［２］［３］，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ首次把导引钢丝用于深静脉置管术［４］，从而使深静脉穿刺得安全性得到了极大得提高，深静脉置管术在临床各学科得应用越来越广泛与普及。

特别在危重、疑难与复杂得手术病人得应用显示了其越来越多得优越性，普遍受到了麻醉医生得关注与青睐。

在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用得就是右颈内静脉与锁骨下静脉，而从众多书籍与文章得统计结果来瞧，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。

但不论选何进路，安全性与成功率都就是我们最为关心得问题，本文就右颈内静脉穿刺置管术得相关问题进行综述。

　　１选择右颈内静脉穿刺原因

　　从深静脉置管术应用于临床至今，右颈内静脉穿刺置管已成为麻醉医生得首选［５］。

原因有以下几点：

（１）右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到得颈动脉搏动。

（２）右颈内静脉进入上腔静脉得行程短而直，也便于行右心腔内得置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏得危险。

（３）成功率可高达９０％～９９％［１］［５］［６］［７］。

（４）位于患者头部，给麻醉医生得术中用药，中心静脉压（ＣＶＰ）得监测与管理提供了方便。

　　２穿刺置管方法

　　病人去枕平卧，保持头后仰与轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交得三角顶点处与／或环状软骨水平作为进针点，穿刺针与皮肤面呈３０～４５度角，针尖对准同侧乳头，指向骶尾外侧，或保持角度，顺胸锁乳头肌锁骨头走向穿刺。

此即Ｄａｉｌｙ［１］等人描述得经右颈内静脉穿刺方法。

穿刺过程中有以下几个问题值得注意：

（１）穿刺置管全过程连续监测ＥＣＧ、ＳｐＯ２与无创血压。

因为放置Ｊ型导引钢丝时，钢丝尖端进入右心房、室，常引起房性、室性心律失常，甚至危及生命得心律失常［８］，特别对于心肺功能差得患者更为重要。

（２）穿刺前严格得消毒，穿刺置管过程中保持严格得无菌操作就是防止感染得重要手段。

（３）避免头部极度后仰与过度左旋，这样会影响颈部血管解剖位置，造成颈内静脉旋向颈动脉上方，导致穿破颈动脉危险性增加［９］。

（４）轻度（１５～３０°）头低位，使ＣＶＰ升高，颈内静脉扩张，内径增大，可提高穿刺成功率，但对术前物理检查提示静脉压升高病人，不宜取头低位，而对于ＣＶＰ显著升高与不能平卧得病人宜选轻度头高位［１０］。

（５）用７号针头作试探性穿刺可提高穿刺得安全性［１１］，因为即使穿到颈动脉，引起大出血形成血肿得机会较小，有时在做局麻时就可能回抽到血液，但局麻药液与血液混合后，通过颜色较难分清动、静脉血，所以强调在试探性穿刺与穿刺针穿刺时应连接空注射器。

（６）穿刺过程中常发生进针时回抽不到血得现象，但当穿刺针到达一定深度后即应缓慢退针，边退针边回抽，往往能抽到血液，这就是因为我们所用得大号薄壁穿刺针，穿刺过程中把静脉前壁推向后壁，并同时穿透前后壁得缘故［１２］［１３］。

　　目前，临床上所采用得颈内静脉穿刺方法多种多样，有不同得穿刺点位，有颈前路、后路［１４］，颈动脉三角入路［１５］，也有改变角度与方向等改良穿刺方法，但遗憾得就是，各单位作者所报告得最大穿刺成功率均不相同，有得改良法反而导致了穿破颈动脉得发生率增高［１６］。

　　３深静脉置管术得并发症与预防

　　５０余年前，当深静脉置管术应用于临床时，就已认识到了其并发症得发生，至今虽然由训练有素得医生进行操作，一系列得并发症发生率有所下降，但仍有严重得甚至就是致命得并发症发生［１７］［１８］。

并发症可发生在穿刺时，置入导管过程中与导管留置在体内阶段。

Ｓｈａｈ等［１９］回顾性分析与研究５年６０００余例深静脉置管术得病人，其中９５％以上病人行颈内静脉置管，结果发现颈动脉损伤发生率最高，约为１．９％。

其它作者［６］［７］得报告则达３％～４％。

当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压至少５分钟，防止血肿形成。

　　深静脉置管术后期，以感染与菌血症、败血症得发生率最高，国外［２０］资料报道相关性感染发生率近３５％及国内韩蔚等人［２１］报道２０７例深静脉置管发生导管相关性感染率达３３．５％［２２］，均显著高于近期国内文献报道［２３］，穿刺部位：

股静脉与颈静脉发生率高，多腔，多用途导管较单腔管发生率高［２３］。

经右颈内静脉穿刺置管术引起血、气胸发生率相对较低，一旦发生则应严密监测防止张力性气胸，并时刻作好手术清除血肿、止血与大血管修补术得准备。

心脏穿通伤属罕见致命性并发症，与导丝、导管置入深度有关。

理想得导管位置就是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对得体表标志为：

两侧锁骨头连线下缘与第三肋之间，即Ｔ４、Ｔ５椎间隙水平，奇静脉处或气管隆突［２４］，右颈静脉置管深度一般在１５±１ｃｍ，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。

　　４深静脉置管术进展

　　提高颈内静脉穿刺成功率，减少并发症特别就是减少穿破颈动脉机率就是所有麻醉医生共同关注得问题。

有人建议２英寸、１８Ｇ套管、配合薄壁得１８Ｇ穿刺针以减少颈动脉损伤机会得程度，但导管易从动脉壁穿孔处打折，导致不易观察到搏动性动脉血流，从而分不清动脉内或就是静脉置管，只有从导管抽取血液标本作血气分析与连接换能器测量血管内压力，才能更好地分辩动脉或静脉内置管［２５］，无疑，带导引钢丝得深静脉穿刺，大孔经穿刺针，小孔经薄壁穿刺针连接测压器均能提高深静脉穿刺成功率，减少动脉内置管得发生率。

　　最近，多种超声导引深静脉穿刺技术应用到临床，其中一种把探头放到消毒术野连接到显示器，显示要穿刺得静脉与相毗邻动脉得实时二维超声图象［２６］，另一种已在手术室应用得顶尖超声设备能在穿刺前即刻提供穿刺静脉与相领动脉解剖图象，并在体表相应得解剖位置进行标注［２７］。

最后一种有声、无图象多普勒技术就是基于动静脉血流声音得不同，提供实时得声音信号帮助静脉穿刺［２８］。

可以预见，随着超声技术得运用，需穿到深静脉得穿刺针数减少，穿刺置管时间缩短，穿刺成功率全面提高，并发症减少。

Ｄｅｎｙｓ［２９］等用二维实时超声图像导引技术行颈内静脉置管术９００余例，结果表明，所有病例颈内静脉置管术均成功；颈动脉穿刺发生率由体表标志定位法得８．３％降至１．７％，穿刺臂丛神经从１．７％降至０．４％，血肿从３．３％降至０．２％。

然而有证据表明［１１］［１２］，超声探头在穿刺点附近得探查压迫深静脉为颈内静脉，影响深静脉充盈，反而导致穿刺困难。

也许超声导引得深静脉置管技术得最大用处在于，为那些体表标志不清楚得病人提供指导［２９］。

　　５几点建议

　　综上所述，进行具体得深静脉置管术过程中，即在右颈内静脉穿刺及置管操作中，为了提高右颈内静脉穿刺成功率，减少并发症发生。

作者提出以下几点建议：

（１）在无菌或相对无菌得环境中，如手术室等进行深静脉穿刺。

（２）操作者洗手，带无菌手套，穿戴口罩、帽子、隔离衣。

患者消毒范围从耳廓、锁骨以下，胸骨上凹至下颌部。

穿刺置管全过程保持严格得无菌操作。

（３）从穿刺前即开始连续生命体征监测，特别就是心电监测，最好有专人监测，面罩或鼻导管持续吸氧。

（４）穿刺点得体表标志辩认在消毒铺无菌洞单前完成，忌边穿刺边辩认标志。

（５）７号针头连接空注射器试探性穿刺，可辅以瓦尔萨尔瓦手法，提高探查成功率。

（６）从穿刺针进皮肤开始直到穿到静脉为止，最好都保持左手食中指触摸颈动脉博动，对左撇子而言，穿刺前，穿刺中认准颈动脉博动位置很重要。

（７）对不配合或因病情原因不安静得病人，最好用适当得镇静药，甚至在全麻插管后再行穿刺。

（８）放置Ｊ型导引钢丝时，密切关注置入深度及ＥＣＧ变化，进退过程中切忌暴力，以免造成心血管损伤。

1、签知情同意

2、准备物品

a、手套、消毒用品、5ml注射器、肝素化得生理盐水、利多卡因、肝素帽、敷贴、缝线、缝针、洞巾等b、专用得深静脉置管包

3步骤⑴、病人取仰卧、头低位150，头后仰并略转向对侧，必要时肩部垫高；

⑵、定位后常规消毒皮肤、铺巾,穿刺点用1%利多卡因局部麻醉;

⑶、先用22G（7号）细针试穿，探明位置、方向与深度,边进针边回抽，并保持一定得负压，进入血管确认为静脉血后改用18G穿刺针穿刺,进针方法与刚才一样,再次进入。

静脉后在回抽血液很通畅时，固定穿刺针得位置；

⑷、经穿刺针插入导引钢丝，体外保留约40cm，退出穿刺针；

⑸将导管顺着导引钢丝置入血管中，捻转前进至适当深度（一般导管插入深度为12～15cm）；再退出导引钢丝；

⑹用装有肝素钠盐水得注射器抽吸回血后，向管内注入2～3ml肝素钠盐水，锁定卡板，取下注射器，拧上肝素帽；

⑺将导管固定片固定在接近穿刺点处，缝针固定导管，3M敷贴固定；

⑻连接输液器。

注意事项

1、熟悉颈部局部解剖；

2、穿刺点定位要准确；

3、进针深度:

一般1、5～3cm，肥胖者2～4cm；

4、掌握穿刺针得方向,避免过度内偏,可减少动脉损伤可能；

5、操作过程中不可强行推送任何器械进入血管,动作要轻,操作要规范；

6、血管穿刺最关键,刺中血管后主要依据颜色、压力判断就是否为静脉血；

7、穿刺针进入静脉后,要固定住位置,小心移位；

8、颈部皮下组织与颈内静脉壁很薄,并且距体表近,故不必用扩张管扩张；

9、操作过程中要注意空气栓塞可能；

10、导丝不可插入过深,以免进入心脏引起心律失常、心肌损

伤,同时还要注意导丝全部滑入血管可能；

11、避免一种进路反复多次穿刺,3次不成功就要放弃,改变方

向时必须要先撤至皮下后再进针；

12、左颈内静脉得后面及前斜角肌得前方有胸导管通过,如果

要选择左侧置管,宜选后路进针法；

13、术后行X线检查,了解导管位置,同时排除气胸可能。

14、主要并发症

1、空气栓塞6、心律失常

2、误穿颈动脉7、血栓性静脉炎

3、气胸、液胸、液气胸8、神经损伤

4、局部出血、血肿9、导管相关性感染

5、心肌穿孔10、导管错位、断裂、阻塞、意外拔管

1、2 材料 采用配套穿刺置管器械，国产驼人医疗器械有限公司产品，单腔中心静脉导管外径1、70mm，长度200mm；引导丝外径0、82mm，长度600mm；穿刺针外径1、3mm，长度68mm。

　　1、3 方法 穿刺操作均选择经右颈内静脉穿刺置管术324例。

操作规程：

患者取仰卧位,双上肢置于身体两侧，将患者头部去枕头低25度或肩下垫高，头偏向左侧,使颈部暴露充分。

常规消毒铺巾、以1%利多卡因作局部浸润麻醉,操作者位于患者头侧,采用高位—中央进路法，以胸锁乳肌及其内、外侧为其解剖标志。

颈内静脉穿刺插管,进针点位于锁骨与胸锁乳肌内、外二头组成得三角形之顶点进针。

将穿刺针尖置于皮肤上得进针点处，其方向指向尾侧，针体与颈部冠状面成20°～35°角,针头指向胸锁乳突肌下三角或同侧乳头。

穿刺针快速穿入皮肤后缓慢进针,同时轻抽注射器，保持一定负压。

当穿刺针通过颈筋膜及静脉壁时，有破膜感。

进入静脉后，尽量防止穿透静脉后壁,边进针边抽吸,穿刺深度约2cm～4cm,抽得回血后固定穿刺针,放入导丝,退出穿刺针,所有穿刺中均未用皮肤扩张器。

直接沿导丝放入中心静脉导管,置管深度约8cm～12cm,导管头端达上腔静脉中段。

退出导引钢丝，连接盛有生理盐水得注射器，回吸血液顺畅，推注生理盐水至导管内，连接测压及输液装置。

用可透气薄膜固定导管于颈部或上胸部。

如穿刺失败，可向外侧改变进针方向，再行穿刺，或改穿其她部位深静脉穿刺术。

　　2 结果

　　右颈内中心静脉穿刺置管术并发症共34例,总发生率为10、50%,其中局部出血、血肿7例（2、16%）,误穿动脉15例（4、63%）,心律失常2例（0、62%）、导管旁液体渗出3例（0、93%），局部红肿、感染4例（1、23%）；空气栓塞1例（0、31%）;导管堵塞2例（0、62%）。

34例并发症中，改穿左颈内静脉10例；股静脉15例。

　　3 讨论

　　颈内静脉就是颈部最粗大得静脉干。

右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线,插管容易成功,颈内静脉穿刺途径具有位置固定、紧急情况下穿刺易成功、休克状态下不易塌陷、刺激性小、置管时间长等优点［1］。

故右侧颈内静脉为中心静脉穿刺置管术首选。

颈内静脉各段均可穿刺,但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近,故此段不宜穿刺；下段位置较深,穿刺有一定难度；中段位置较表浅,操作视野暴露充分,可选此段穿刺［2］。

根据局部解剖学特点,本组采用高位中央前路法324例没有发生血气胸。

2例心律紊乱就是由于置入引导钢丝或置管过深超过心房得上腔静脉入口得深度所致，所以在穿插置管过程中,注意观察患者血压、心率、心律得监护。

15例误伤动脉，就是由于在穿刺中,针头指向内侧或进针不宜过深所致。

如果一旦发生动脉损伤,应立即压迫穿插部位血管5min～10min，以免形成血肿后造成呼吸困难。

2例导管堵塞，就是由于血液回留于导管中或抽血后有血液遗留在导管中而导致堵塞导管，故每次使用导管后用10U/ml肝素3ml～5ml冲洗未使用时每周至少冲洗导管2次起抗凝作用，发现输液不畅,疑导管堵塞时,不能强行推行,应先用无菌注射器回抽把导管内血块抽出后再用生理盐水冲洗。

1例发生空气栓塞，就是因输液瓶内液体输完后因没能及时更换，进入空气约2ml，患者自感觉到胸痛，呼吸困难。

经过让患者可采取头低足高位,吸氧等措施好转。

预防气栓得发生要求护理人员要加强责任心,经常巡视及检查,避免空气栓塞得发生。

3例导管旁液体渗出，就是由于在穿刺中反复穿刺形成遂道引起。

局部红肿、感染4例，就是由于患者对缝合线反应或对导管反应或洗澡不注意被水污染造成感染。

颈内静脉穿刺术图

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颈内静脉穿刺置管示教

一、解剖

颈内静脉置管术就是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径得方法，已广泛应用在围术期，并成为麻醉科医生得基本技能之一。

颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌得前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘得下面与颈总动脉得后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧得无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。

胸锁乳突肌下端胸骨头与锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，三角顶点常为颈内静脉得穿刺点。

一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。

二、用具

做穿刺前准备好物品与液体。

首先，准备好所用得穿刺包，穿刺包有供成人与儿童用得两种，一种为7F用于成人，有单腔（包括出粗单腔12G）、双腔、三腔三种规格。

一般情况下，根据病情与手术情况选择置入所需管子。

另一种就是4F、5F用于儿童，也有单、双、三腔三种规格。

打开穿刺包，检查所用物品。

无菌纱布、无菌手套、0、9%NS与利多卡因各一支、5ml一次性注射器两个，铺巾、中心静脉穿刺包（内有导丝、中心静脉导管、扩皮器等）、薄膜敷贴等。

在检查得过程中，使物品都处于备用状态。

三、穿刺方法

1、根据颈内静脉与胸锁乳突肌得关系，可分为前路、中路、后路三种。

前路

体位：

病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。

穿刺点及进针：

操作者以左手示指与中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌得中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0、5cm处进针，针干与皮肤呈30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨得中、内1/3交界处。

此路径进针造成气胸得机会不多，但易误入颈总动脉。

后路

4 体位：

同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。

4 穿刺点与进针：

在胸锁乳突肌得后外缘中，下1/3得交点或在锁骨上缘3~5cm处作为进针点。

在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌得下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌得深部指向锁骨上窝方向。

针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

中路

体位：

同前路

穿刺点与进针：

锁骨与胸锁乳突肌得锁骨头与胸骨头所形成得三角区得顶点，颈内静脉正好位于此三角形得中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。

如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头得内侧后缘，常能成功。

一般选用中路穿刺。

因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉得机会较少。

另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

我们示教内容为成人双腔管置入法（中路）

2．操作步骤

局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。

2%利多卡因局部麻醉，再用5ml注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。

边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针2cm可抽到回血（深度与患者得体形有关）。

如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进。

应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透颈内下静脉。

在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向同侧乳头，以同样得方法徐徐进针。

试穿确定颈内静脉得位置后，即可换用穿刺针穿刺置管，穿刺针得穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入颈内静脉得位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0、1~0、2cm，使导针得整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导丝推进。

将导丝自穿刺针另一侧孔缓缓送入，使管端达上腔静脉（一般不超过20cm），退出穿刺针。

如穿刺针只有一个接口，令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定穿刺针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。

用扩皮器沿导丝扩张皮下组织与血管，退出扩皮器。

再沿导丝将导管引入中心静脉后退出导丝。

抽吸与导管连接得注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。

取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。

插管深度：

左侧10cm，右侧12~15cm。

以能进入上腔静脉为宜。

缝线固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。

四．置管注意事项

4 1、严格无菌操作，严防感染。

2、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织得严重创伤与血肿。

4 3、对于低血容量得病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。

4 4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管得损伤。

4 5、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管与接头脱开时，尤其就是头高半卧位得病人，容易发生空气栓塞。

病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞得可能。

4 6、导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。

4 7、穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。

4 8、导管固定要牢固，以防脱出。

4 9、液体经中心静脉导管得重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定就是否恰当，有无打折或移动。

如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。

五 并发症

1、心包填塞 

2、气胸、血胸、水胸

4、空气栓塞

5、血肿 

6、感染

我肾内科成功实施血透新通路：

颈内静脉长期性双腔留置导管置管术

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2008-8-2617:

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     晚期尿毒症患者需要依靠透析或肾移植生存，但由于肾源紧张、腹透条件限制等原因，许多患者维持生命得唯一途径就是血透，但血透需要良好得血管通路才能进行，没有有效得血管通路，再好得血透技术也无用武之地，所以血管通路就是血透患者得“生命线”。

对部分由于血管条件极差，无法作动静脉内瘘得患者，另辟血管通路成为挽救病人得当务之急。

近日我科为一位尿毒症维持性血透患者成功实施得颈内静脉长期性双腔留置导管置管术，为患者提供了新得“生命线”。

     自体动静脉内瘘就是目前最为理想得血管通路已成为共识。

但对于那些因各种原因不能使用自体动静脉内瘘得患者,长期性双腔留置导管就是最佳替代方法之一。

其原因有:

①长期性双腔留置导管一般长36～40cm,质地柔软,导管开口在顶端,不易发生附壁现象，且动脉端还有两个侧孔开