消化性溃疡1.docx
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消化性溃疡1
班级:
07普大针推学时:
2学年:
08-09学期:
1
课程名称:
内科学单元、章节:
第四篇第四章
课题:
消化性溃疡
教学目的和要求:
掌握:
消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、药物治疗。
熟悉:
消化性溃疡的病因、实验室和其它检查及预防知识。
了解:
消化性溃疡的发病机理、病理生理改变
教学重点、难点:
重点:
消化性溃疡的临床表现、并发症及治疗
难点:
消化性溃疡的发病机制、病理生理及诊断、鉴别诊断
课时安排:
1.复习旧课、导入新课5分钟
2.消化性溃疡的病因、发病机制、病理生理20分钟
3.消化性溃疡的临床表现、并发症及实验室和其他检查25分钟
4.消化性溃疡的诊断、鉴别诊断及治疗40分钟
5.小结10分钟
教法设计:
以启发引导式课堂讲授为主,结合多媒体教学及病案分析讨论、并提问、归纳总结。
教学用具:
教案、教材、多媒体设备
讲授内容
旁批
第四章消化性溃疡(Pepticulcer)
一、概述
1、复习消化系统的解剖结构及功能
(1)消化系统的组成:
由食管、胃、肝、肠、胆囊、胰腺及腹膜、肠系膜、
网膜等器官和脏器所组成。
(2)主要功能①对食物进行消化和吸收
②为机体新陈代谢提供物质和能量来源
③排泄代谢废物
2、消化性溃疡的概念:
简称溃疡病,主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃
疡,即胃溃疡(gastriculcer,GU)、十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)
因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶对粘膜的消化作用有关而得名。
3、溃疡与糜烂的区别:
溃疡:
病变深度达到或穿透黏膜肌层,直径多大于5mm。
糜烂:
病变深度不超过粘膜肌层,仅局限于粘膜层。
4、好发年龄与人群
十二指肠溃疡多见于青壮年,男性>女性,胃溃疡多见于中老年,无显
著性别差异,前者的发病年龄比后者早10年左右。
二、病因和发病机制
消化性溃疡是多种因素所致的疾病,不同的患者致病因素并不完全相同。
其中胃酸及胃蛋白酶分泌增多、幽门螺杆菌(Hp)感染、胃粘膜屏障降
讲授内容
旁批
低是引起消化性溃疡的重要因素,药物因素、精神神经因素、遗传因素、环
境因素等均和本病的发生有关。
消化性溃疡的发生是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与
粘膜自身防御、修复因素之间失去平衡的结果。
这种失去平衡可能是由于侵袭因素增强,也可能是防御、修复因素减弱,
或者两者都有。
GU的发生主要是由于防御、修复因素的减弱,而DU的发
生主要是胃酸分泌过多、侵袭因素的增强。
1、胃和十二指肠粘膜的防御和修复机制
(1)上皮前的粘液-粘膜屏障
①粘液层:
最表面,是一道对胃蛋白酶弥散的物理屏障
②碳酸氢盐层:
中间层,是保持胃液与中性粘膜间高PH值梯度的缓冲层
③上皮细胞层:
分泌粘液和碳酸氢根离子,具有很强的再生与修复作用
(2)粘膜内生的前列腺素:
抑制胃酸分泌、保护胃粘膜
(3)粘膜丰富的血液供应,上皮细胞旺盛的更生能力
(4)碱性的胆汁、胰液和十二指肠液对胃酸的稀释和中和作用。
2、HP感染:
Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡
Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp诱导的粘膜炎症反应均能造成胃十二
指肠粘膜屏障损害。
空泡毒素(VacA)蛋白和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白是Hp毒力的
主要标志。
讲授内容
旁批
3、胃酸及胃蛋白酶分泌增多
胃蛋白酶能降解蛋白质分子,所以对粘膜有侵袭作用
胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH,其活性是PH依赖的(pH>4胃蛋白
酶就失去活性)
无酸罕有溃疡发生,胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。
4、非甾体类抗炎药(NSAID)
NSAID、抗肿瘤药、肾上腺皮质激素等,特别是NSAID对胃十二指肠
粘膜有明显的损害作用,可导致溃疡的发生。
在长期应用NSAID的患者中,
可发生一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变,50%~60%的患者可出现胃
粘膜糜烂,5%~30%的患者可发生溃疡。
机制:
NSAID抑制了环氧合酶活性,限制花生四烯酸合成内源性前列腺
素及其分泌,削弱了胃粘膜的保护机制。
5、其他因素
(1)神经精神因素
胃酸的分泌受神经、体液调节,精神刺激通过高级中枢的调节作用,可以
产生一系列生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能等方面的改变,从而
影响到胃肠分泌、胃肠粘膜供血、胃肠蠕动功能。
临床观察表明,长期精神
紧张、焦虑、抑郁、恐惧的人容易发生溃疡。
强烈的精神刺激甚至可以产生
应激性溃疡。
讲授内容
旁批
(2)遗传因素:
O型血者DU的患病率比其他血型高
(3)环境因素:
消化性溃疡发病有明显地区性差异和季节性特点,和不同
生活环境、生活习惯有关。
吸烟、嗜酒、饮浓茶、过食辛辣、暴饮暴食、饮
食不规律均可能诱发本病。
(4)急性应激可引起应激性溃疡。
(5)胃十二指肠动力障碍
总之:
各种原因致胃十二指肠粘膜屏障受损和/或胃酸胃蛋白酶分泌↑
—→溃疡
三、病理
GU多发于胃角、胃小弯,DU多发于球部,前部多见
对吻溃疡:
双溃疡分别位于前后壁相对处
多发性溃疡:
胃或十二指肠发生两处或以上的溃疡
复合性溃疡:
胃和十二指肠均发生溃疡
穿透性溃疡:
溃疡穿透浆膜层引起的厚壁穿孔
典型溃疡呈圆形或椭圆形,边缘整齐略高,深达粘膜下,基底光滑、清
洁,表面覆盖灰白色苔膜。
四、临床表现
本病临床表现不一,上腹部疼痛是本病的主要症状,少数可无症状,部
分以出血、穿孔等并发症为首发表现。
1、症状
讲授内容
旁批
(1)典型上腹痛特点:
①慢性过程
②周期性发作
③节律性腹痛
(2)疼痛性质及部位
疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛。
GU疼痛部位见于中上腹部或偏左,
DU疼痛多位于中上腹部偏右。
(范围如手掌面积大小。
)突然发生的疼痛或
者疼痛突然加重,剧烈持续,由上腹部迅速向全腹弥散,应注意急性穿孔发
生。
疼痛较重,向背部放射,经抗酸治疗不能缓解,应考虑后壁慢性穿透性
溃疡。
(3)其他症状
常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。
可有失眠、多汗等全身症状。
2、体征
(1)活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点,若并发梗阻、穿孔、出血
时则出现重要体征。
(2)缓解时无明显体征
3、特殊类型的消化性溃疡的临床表现
(1)无症状型溃疡
约15%~20%的患者可无任何症状。
因其他疾病做内窥镜或X线钡餐检查
时被偶然发现,或当发生出血、穿孔等并发症时,甚至于尸体解剖时才被发
讲授内容
旁批
现。
此类患者可见于任何年龄,以老年人多见。
(2)老年人消化性溃疡
以GU多见。
临床表现多不典型,常表现为无规律的上腹痛、食欲不振、
呕血、黑便、消瘦、贫血突出。
很少发生有节律性疼痛。
易发生大出血。
老
年人消化性溃疡应注意和胃癌鉴别。
(胃体上部或高位巨大溃疡多见)
(3)复合性溃疡:
胃和十二指肠同时发生的溃疡
检出率约占全部消化性溃疡的5%
DU往往先于GU出现
幽门梗阻的发生率高
(4)幽门管溃疡:
缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹痛多见
对抗酸药反应差
易出现呕吐或幽门梗阻
穿孔或出血也较多
(5)球后溃疡:
发生于十二指肠球部以下的溃疡,多发生于十二指肠乳头的近端
X线和胃镜检查易漏诊
多具球部溃疡的临床特点,但夜间疼痛和背部放射痛更为多见
对药物治疗反应较差
较易并发出血
讲授内容
旁批
球后溃疡病超越十二指肠第二段者,常表示有促胃液素瘤存在
(6)巨大溃疡:
直径≥2cm的溃疡
对药物治疗反应差
发生慢性穿透或穿孔
五、实验室和其他检查
1、胃镜:
是确诊首选方法
2、X线钡餐检查:
直接征象—龛影,对溃疡的诊断有确诊意义。
间接征象:
有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球
部激惹及变形。
间接征象仅有提示意义。
禁忌:
X线钡餐检查在溃疡合并穿孔、活动性出血时不能进行。
3、幽门螺杆菌检测:
其方法可分为侵人性和非侵入性两大类
侵入性试验:
快速尿素酶试验-----是侵入性试验中诊断HP感染的首选方法
非侵入性试验:
13C-或14C-尿素呼气试验检测Hp感染的敏感性和特异性高,
可作为根除治疗后复查的首选方法。
讲授内容
旁批
4、胃液分析:
主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。
如BAO>15mmol/h,
MAO>60mmol/h,BAO/MAO比值大于60%,提示有胃泌素瘤可能。
5、粪便隐血检查:
多用于确定溃疡有无活动及合并活动出血,并可作为疗
效判断的指标。
一般出血在6ml以上,粪便隐血持续阳性者,应注意癌变。
六、并发症
1、出血
消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因
DU似比“GU”容易发生
约有10%~25%的患者以上消化道出血为首发表现
表现为呕血、黑便、贫血、血压下降、头晕、尿少、休克
2、穿孔
穿孔的典型临床表现为:
突发上腹部疼痛,疼痛剧烈,持续加剧,并迅
速向全腹弥漫。
常伴恶心、呕吐,可有发热。
患者多烦躁不安、面色苍白、
四肢湿冷、脉细速。
腹部压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界缩小或消失,
肠鸣音减弱或消失。
部分患者胃肠漏出物沿结肠旁沟向右下腹流动,临床表
现酷似阑尾炎,易造成误诊。
血象示白细胞及中性粒细胞增高。
腹部X线
透视发现右膈下新月状游离气体影,是诊断穿孔的重要依据,但无膈下游离
气体并不能排除穿孔存在。
穿孔引起后果:
破入腹腔引起弥漫性腹膜炎
巩固课堂知识内容与方法:
1、课前以提纲形式引导学生预习
2、课堂上用启发、对比、回顾、提问、简单病例讨论等形式帮助学生理解和
记忆知识内容
3、课后布置作业以巩固所学内容
作业:
1、什么是消化性溃疡?
2、DU和GU在临床表现上各有什么特点?
3、消化性溃疡的并发症都有哪些?
4、简述消化性溃疡的临床表现?
5、如何治疗消化性溃疡?
课后分析:
1、运用多媒体教学,展示一些胃镜图片,比较直观,同学们易理解接受,效果较好
2、通过本次课,同学们对消化性溃疡有了系统的认识和掌握。
3、师生互动效果一般,以后在这方面将加强,多注意课堂气氛。
参考资料:
1、《内科学》第6版供5年制临床医学专业用叶任高主编人民卫生出版社
2、《内科学》第5版供3年制专科临床医学专业用马家骥主编人民卫生出版社
3、《内科学》供7年制临床医学专业用王吉耀主编人民卫生出版社