消化性溃疡1.docx

1、消化性溃疡1班级： 07普大针推 学时： 2 学年 ： 08-09 学期：1课程名称：内科学 单元、章节：第四篇 第四章课题：消化性溃疡教学目的和要求：掌握：消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、药物治疗。熟悉：消化性溃疡的病因、实验室和其它检查及预防知识。了解：消化性溃疡的发病机理、病理生理改变教学重点、难点：重点：消化性溃疡的临床表现、并发症及治疗难点：消化性溃疡的发病机制、病理生理及诊断、鉴别诊断课时安排： 1. 复习旧课、导入新课 5分钟 2. 消化性溃疡的病因、发病机制、病理 生理 20分钟 3. 消化性溃疡的临床表现、并发症及实验室和其他检查 25分钟 4. 消化性溃疡的诊

2、断、鉴别诊断及治疗 40分钟5. 小结 10分钟教法设计：以启发引导式课堂讲授为主，结合多媒体教学及病案分析讨论、并提问、归纳总结。教学用具：教案、教材、多媒体设备 讲 授 内 容旁批第四章 消化性溃疡（Peptic ulcer）一、概述1、复习消化系统的解剖结构及功能（1）消化系统的组成： 由食管、胃、肝、肠、胆囊、胰腺及腹膜、肠系膜、 网膜等器官和脏器所组成。 （2）主要功能 对食物进行消化和吸收为机体新陈代谢提供物质和能量来源排泄代谢废物2、消化性溃疡的概念：简称溃疡病，主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡 (gastric ulcer，GU)、十二指肠溃疡 (duodenal

3、ulcer，DU)因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶对粘膜的消化作用有关而得名。3、溃疡与糜烂的区别：溃疡：病变深度达到或穿透黏膜肌层，直径多大于5mm。糜烂：病变深度不超过粘膜肌层，仅局限于粘膜层。4、好发年龄与人群十二指肠溃疡多见于青壮年，男性女性，胃溃疡多见于中老年，无显著性别差异，前者的发病年龄比后者早10年左右。二、病因和发病机制消化性溃疡是多种因素所致的疾病，不同的患者致病因素并不完全相同。其中胃酸及胃蛋白酶分泌增多、幽门螺杆菌（Hp）感染、胃粘膜屏障降 讲 授 内 容旁批低是引起消化性溃疡的重要因素，药物因素、精神神经因素、遗传因素、环境因素等均和本病的发生有关。消化性溃疡的发生是由于

4、对胃、十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御、修复因素之间失去平衡的结果。这种失去平衡可能是由于侵袭因素增强，也可能是防御、修复因素减弱，或者两者都有。GU的发生主要是由于防御、修复因素的减弱，而DU的发生主要是胃酸分泌过多、侵袭因素的增强。1、胃和十二指肠粘膜的防御和修复机制（1）上皮前的粘液-粘膜屏障粘液层：最表面，是一道对胃蛋白酶弥散的物理屏障碳酸氢盐层：中间层，是保持胃液与中性粘膜间高PH值梯度的缓冲层上皮细胞层：分泌粘液和碳酸氢根离子，具有很强的再生与修复作用（2）粘膜内生的前列腺素：抑制胃酸分泌、保护胃粘膜（3）粘膜丰富的血液供应，上皮细胞旺盛的更生能力（4）碱性的胆汁、胰

5、液和十二指肠液对胃酸的稀释和中和作用。2、HP感染：Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp的毒素、有毒性作用的酶和Hp诱导的粘膜炎症反应均能造成胃十二指肠粘膜屏障损害。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白是Hp毒力的主要标志。 讲 授 内 容旁批3、胃酸及胃蛋白酶分泌增多胃蛋白酶能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵袭作用胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，其活性是PH依赖的(pH4胃蛋白酶就失去活性)无酸罕有溃疡发生，胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。4、非甾体类抗炎药（NSAID）NSAID、抗肿瘤药、肾上腺皮质激素等，特别是NSAID对胃十二指肠粘膜有明显的损害作

6、用，可导致溃疡的发生。在长期应用NSAID的患者中，可发生一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变，50%60%的患者可出现胃粘膜糜烂，5%30%的患者可发生溃疡。机制：NSAID抑制了环氧合酶活性，限制花生四烯酸合成内源性前列腺素及其分泌，削弱了胃粘膜的保护机制。5、其他因素（1）神经精神因素胃酸的分泌受神经、体液调节，精神刺激通过高级中枢的调节作用，可以产生一系列生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能等方面的改变，从而影响到胃肠分泌、胃肠粘膜供血、胃肠蠕动功能。临床观察表明，长期精神紧张、焦虑、抑郁、恐惧的人容易发生溃疡。强烈的精神刺激甚至可以产生应激性溃疡。 讲 授 内 容旁批（2）遗传因素：

7、O型血者DU的患病率比其他血型高（3）环境因素：消化性溃疡发病有明显地区性差异和季节性特点，和不同生活环境、生活习惯有关。吸烟、嗜酒、饮浓茶、过食辛辣、暴饮暴食、饮食不规律均可能诱发本病。（4）急性应激可引起应激性溃疡。（5）胃十二指肠动力障碍总之：各种原因致胃十二指肠粘膜屏障受损和/ 或胃酸胃蛋白酶分泌 溃疡三、病理GU多发于胃角、胃小弯，DU多发于球部，前部多见对吻溃疡：双溃疡分别位于前后壁相对处多发性溃疡：胃或十二指肠发生两处或以上的溃疡复合性溃疡：胃和十二指肠均发生溃疡穿透性溃疡：溃疡穿透浆膜层引起的厚壁穿孔典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐略高，深达粘膜下，基底光滑、清洁，表面覆盖灰白

8、色苔膜。四、临床表现本病临床表现不一，上腹部疼痛是本病的主要症状，少数可无症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发表现。1、症状 讲 授 内 容旁批 （1）典型上腹痛特点：慢性过程周期性发作节律性腹痛（2）疼痛性质及部位疼痛可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛。GU疼痛部位见于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右。（范围如手掌面积大小。）突然发生的疼痛或者疼痛突然加重，剧烈持续，由上腹部迅速向全腹弥散，应注意急性穿孔发生。疼痛较重，向背部放射，经抗酸治疗不能缓解，应考虑后壁慢性穿透性溃疡。（3）其他症状常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。可有失眠、多汗等全身症状。2、体征（1）活动时剑突下可有一

9、固定而局限的压痛点，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。（2）缓解时无明显体征3、特殊类型的消化性溃疡的临床表现（1）无症状型溃疡约15%20%的患者可无任何症状。因其他疾病做内窥镜或X线钡餐检查时被偶然发现，或当发生出血、穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时才被发 讲 授 内 容旁批现。此类患者可见于任何年龄，以老年人多见。（2） 老年人消化性溃疡以GU多见。临床表现多不典型，常表现为无规律的上腹痛、食欲不振、呕血、黑便、消瘦、贫血突出。很少发生有节律性疼痛。易发生大出血。老年人消化性溃疡应注意和胃癌鉴别。（胃体上部或高位巨大溃疡多见）（3）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡检出率约占全

10、部消化性溃疡的5DU往往先于GU出现幽门梗阻的发生率高（4）幽门管溃疡：缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见对抗酸药反应差易出现呕吐或幽门梗阻穿孔或出血也较多（5）球后溃疡：发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端X线和胃镜检查易漏诊多具球部溃疡的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见对药物治疗反应较差较易并发出血 讲 授 内 容旁批球后溃疡病超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤存在（6）巨大溃疡：直径2cm的溃疡对药物治疗反应差发生慢性穿透或穿孔五、实验室和其他检查1、胃镜： 是确诊首选方法2、X 线钡餐检查： 直接征象 龛影，对溃疡的诊断有确诊意义。间接征

11、象：有局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及变形。间接征象仅有提示意义。禁忌：X线钡餐检查在溃疡合并穿孔、活动性出血时不能进行。3、 幽门螺杆菌检测：其方法可分为侵人性和非侵入性两大类侵入性试验：快速尿素酶试验-是侵入性试验中诊断HP感染的首选方法非侵入性试验：13C-或14C-尿素呼气试验检测Hp感染的敏感性和特异性高，可作为根除治疗后复查的首选方法。 讲 授 内 容旁批4、 胃液分析：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。如BAO15mmol/h，MAO60mmol/h，BAO/MAO比值大于60%，提示有胃泌素瘤可能。5、 粪便隐血检查：多用于确定溃疡有无活动及合并活动出血，并可作为疗效

12、判断的指标。一般出血在6ml以上，粪便隐血持续阳性者，应注意癌变。六、并发症1、出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因DU似比“GU”容易发生约有10%25的患者以上消化道出血为首发表现表现为呕血、黑便、贫血、血压下降、头晕、尿少、休克2、穿孔穿孔的典型临床表现为：突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，持续加剧，并迅速向全腹弥漫。常伴恶心、呕吐，可有发热。患者多烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉细速。腹部压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。部分患者胃肠漏出物沿结肠旁沟向右下腹流动，临床表现酷似阑尾炎，易造成误诊。血象示白细胞及中性粒细胞增高。腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影

13、，是诊断穿孔的重要依据，但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。穿孔引起后果：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎巩固课堂知识内容与方法：1、课前以提纲形式引导学生预习2、课堂上用启发、对比、回顾、提问、简单病例讨论等形式帮助学生理解和记忆知识内容3、课后布置作业以巩固所学内容作业：1、什么是消化性溃疡？2、DU和GU在临床表现上各有什么特点？3、消化性溃疡的并发症都有哪些？4、简述消化性溃疡的临床表现？5、如何治疗消化性溃疡？课后分析：1、运用多媒体教学，展示一些胃镜图片，比较直观，同学们易理解接受，效果较好2、通过本次课，同学们对消化性溃疡有了系统的认识和掌握。3、师生互动效果一般，以后在这方面将加强，多注意课堂气氛。参考资料：1、内科学 第6版 供5年制临床医学专业用 叶任高主编 人民卫生出版社2、内科学 第5版 供3年制专科临床医学专业用 马家骥主编 人民卫生出版社3、内科学 供7年制临床医学专业用 王吉耀主编 人民卫生出版社