需要科室准备的18个工作记录簿本.docx

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需要科室准备的18个工作记录簿本

需要科室准备的18个工作记录本

第一本：

《科室质量与安全管理小组工作记录本》（每月1次）：

第一部分：

科室质量与安全管理小组成员组成：

组长：

科主任

成员：

副主任、医疗组长、----护士长

第二部分：

科室医疗质量与安全管理小组职责（根据医院制定的质量管理小组职责制定本科室医疗质量与安全管理小组职责）

职责模版：

1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；

3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；

8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

具体容：

1、医院医疗质量与安全管理制度目录（单列目录）

2、疾病诊疗指南和临床操作规目录（单列目录）

3、科室质量与安全管理小组工作计划：

（1）科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：

日期、时间、地点、参加人员、专项检查容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。

），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要），定期分析，能够体现质量持续改进。

包含以下容：

A.病案质量：

质量活动小组组成：

-----

科室自查（运行病例的环节质量和终末质量、首页信息填写完整，三级医师签名、主要诊断正确率达100%、主要诊断和主要手术选择符合要求、科室按制度落实的监管记录、持续改进有成效（有实例证明）、打印病历科室有检查有记录、符合其他病案相关要求）

B.处方（医嘱）追踪（每年不少于2次）

C.住院日期超过30天、15天再入院（有定期分析）

D.手术质量与安全管理规：

包括

手术分级授权和再授权

手术标记（进手术室前）

安全核查

重大手术审报

住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例

数。

手术后并发症例数（预防措施和控制指标）。

手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

围术期预防性抗菌药的使用，Ⅰ类切口预防性抗生素使用

E．其他与本专业质量与安全有关的相关容

（2）相关科室围手术期预防感染：

单侧甲状腺叶切除术（ICD-9-CM-3：

06.2）;

膝半月板切除术（ICD-9-CM-3：

80.6）;

经腹子宫次全切（ICD-9-CM-3：

68.3）;

剖宫产术（ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2）;

腹股沟疝单侧/双侧修补术（ICD-9-CM-3：

53.0，53.1）;

阑尾切除术（ICD-9-CM-3：

47.0）;

腹腔镜下胆囊切除术（ICD-9-CM-3：

51.23）;

闭合性心脏瓣膜切开（ICD-9-CM-335.00-35.04）;

动脉膜切除术（ICD-9-CM-3：

38.1）;

足和踝关节固定术和关节制动术（ICD-9-CM-3：

81.11-81.18）;

其他颅骨切开术（ICD-9-CM-3：

01.24）;

椎间盘切除术或破坏术（ICD-9-CM-3：

80.50）。

质控指标

A.手术前预防性抗菌药物选用符合规要求。

B.预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时开始使用。

C.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

D.择期手术在结束后24（

类切口）、48（

类切口）、72（

类切口）小时停止预防性抗生素使用的时间。

E.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

模版：

XXX科抗菌药物质量管理小组每月评估会议记录

月份

出院人数

抽检病历数

抽检率

存在问题

改进措施

第二本：

《抗菌药物应用管理工作记录本》（每月1次，记录同时上报医务部）

一、科室抗菌药物临床应用管理小组

组长：

科主任

成员：

副主任医师1，联络员（主治以上）、护士长。

联络员、手机上报纸质版上报医务部。

二、科室抗菌药物临床应用管理小组职责

负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。

三、医院抗菌药物应用管理制度目录

1、省千医院抗菌药物专项整治工作实施方案

2、省千医院抗菌药物临床应用基本原则

3、省千医院抗菌药物临床应用管理办法

4、省千医院抗菌药物临床应用管理实施细则

5、省千医院抗菌药物分级管理办法

6、省千医院手术期预防用抗菌药物管理规定

7、省千医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

8、省千医院抗菌药物新药遴选和定期评估制度

9、省千医院抗菌药物处方专项点评制度

10、省千医院药品用量动态监测和超常预警制度

11、省千医院处方点评制度

12、省千医院处方点评管理规实施细则

13、省千医院细菌耐药监测管理办法

14、省千医院采购供应目录调整办法

15、省千医院特殊使用抗菌药物合理使用评价标准

16、省千医院抗菌药物临床应用管理规定

四、抗菌药物临床应用相关法规

2、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）

3、《全省抗菌药物联合整治工作实施方案》（鲁卫医字［2011]28号

4、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2011]56号）

5、《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（鲁卫医字〔2011〕68号）

6、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2012]32号）

7、《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（鲁卫医字〔2012〕44号）

8、《省抗菌药物分级管理目录》（鲁卫医字〔2012〕110号）

9、《抗菌药物临床应用管理办法》（〔2012〕卫生部令第84号）

五、根据省千医院抗菌药物应用管理制度，依据科室专业特点选择抗菌药物合理应用指标，落实本科室抗菌药物的规应用、每月记录、体现持续改进。

1、手术病历抗菌药物登记表（月）

2、非手术病历抗菌药物登记表（月）

手术病历抗菌药物登记表（月）

科室：

病案号医师是否合理（是□/否□）

抗菌药物

预防□

治疗□

药品通用名

单次剂量

给药频次

途径

起止时间（月日时分）

溶媒及剂量

评价项目

科室评价

（合理√，不合理×）

适应证

不合理：

无预防用药指征

合理：

1.Ⅰ类切口手术围大、时间长，2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官，3.Ⅰ类切口手术有异物植入，4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁，5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳，6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中，7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良，8.Ⅱ类切口手术有指征，9.Ⅲ类切口手术有指征

药物选择

不合理：

1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，

4.未注意特殊人群用药特点，5.无指征用药

合理：

用药选择符合《原则》及相关管理规定

单次剂量

不合理：

单次剂量过大或过小

合理：

单次剂量正确

每日给药频次

不合理：

不符合药品说明书

合理：

符合药品说明书

溶剂

不合理：

1.选择错误，2.用量错误

合理：

1.选择正确，2.用量正确

给药途径

不合理：

不当

合理：

正确

术前用药时间

不合理：

1.在切皮前＞2hr给药，2.术前未给药、切皮后或术后给药，3.切皮前＜0.5给药，

4.剖宫产未在夹住脐带后给药，5.眼科手术滴眼药＞2hr，6.污染手术术前治疗＞72hr

合理：

1.在切皮前0.5～2hr之给药，2.污染手术治疗用药，术前2－72hr给药，3.眼科手术24hr滴眼，4.产科剖宫产夹住脐带后给药，5.需肠道准备者术前24hr给药

术中用药

不合理：

1.违规追加，2.手术时间＞3hr未追加，3.失血＞1500ml未追加

合理：

1.无须追加，2.手术时间＞3hr已追加，3.失血＞1500ml已追加

术后用药

不合理：

用药时间长，不符合《原则》或临床情况

合理：

用药时间符合《原则》或临床情况

联合用药

不合理：

1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）

合理：

1.有多病菌混合感染指征，2.联用有协同增加疗效，3.联用降低各自毒性

更换药物

不合理：

1.无更换药物的依据，2.术前术后更换药物无依据，3.频繁换药

合理：

有更换药物的依据

越级使用

不合理：

存在越级使用抗菌药物情况

合理：

不存在越级使用情况

备注：

填写说明：

1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2012年全国抗菌药物联合整治相关法规；2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；3.医师为开具电子医嘱的医师；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。

非手术病历抗菌药物登记表（月）

科室：

病案号医师是否合理（是□/否□）

抗菌药物

预防□

治疗□

药品通用名

单次剂量

给药频次

途径

起止时间（月日时分）

溶媒及剂量

评价项目

科室评价

（合理√，不合理×）

适应证

不合理：

无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指征

合理：

1.有治疗细菌感染的临床诊断，2.有预防用药指征

药物选择

不合理：

1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，4.未注意特殊人群用药特点，5无指征用药

合理：

用药选择符合《原则》及相关管理规定

单次剂量单次剂量

不合理：

单次剂量过大或过小

合理：

单次剂量正确

每日给药频次

不合理：

不符合药品说明书

合理：

符合药品说明书

溶剂

不合理：

1.溶剂选择错误，2.用量错误

合理：

选择正确

给药途径

不合理：

不当

合理：

正确

用药疗程

不合理：

疗程过长或过短

合理：

疗程恰当

联合用药

不合理：

1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）

合理：

1.有多病菌混合感染指征，2.有协同增加疗效，3.降低各自毒性

更换药物

不合理：

1.无更换药物的依据，2.频繁换药

合理：

1.有更换药物的依据，2.有治疗细菌感染的临床诊断

越级使用

不合理：

存在越级使用抗菌药物情况

合理：

不存在越级使用情况

备注：

填写说明：

1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2012年全国抗菌药物联合整治相关法规；

2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；

3.医师为开具电子医嘱的医师；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。

第三本：

《业务学习与培训记录本》

包括：

三基三严、诊疗指南及操作规、新技术；（每月1次）；科室业务学习与培训考核小组成员

组长：

副组长：

成员：

？

、？

------

（1）科室业务学习与培训考核小组职责

（2）业务学习与培训考核管理制度目录

《医师定期考核制度》

《医师三基三严培训与考核方案》

《住院医师规化培训及考核办法》

（3）业务学习与培训年度计划（培训地点、培训人员、培训对象、培训容）

（4）业务学习与培训计划的落实（课件、讲稿、试卷、听课人的记录、考试或考核成绩）

（5）病历书写规培训、考核记录

第四本：

《疑难、危重病例讨论记录本》

疑难、危重病例讨论制度、危重病人抢救制度

（1）疑难、危重病例讨论个案记录

（2）疑难、危重病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效（依据科室情况，每年不少于2次）

模版1：

疑难（危重）病例讨论

讨论日期：

具体到点

主持人：

XXX主任医师

参加人员：

--------护士长、临床药师。

具体讨论意见：

主持人小结意见

主持人签名记录人签名

模版2：

2011年1-6月疑难、危重病例讨论分析总结

一.评价总结

1.上半年收治危重病人？

例，均于入院后在科主任组织下及时地完成了危重病例讨论，对2例经本科室医务人员讨论需要进行院会诊的病例均向医务部提出了组织院会诊的申请并及时地以院大会诊形式进行，对明确患者病情、诊断及下一步治疗起到了指导作用，得到了患者家属好评，避免了医疗隐患及纠纷发生。

2.病例讨论准备充分，所需医疗资料齐全，经管住院医师能提前将患者医疗资料归纳总结并以病情简介形式打印出来提交给参加讨论人员。

3.参加讨论人员层次分明，有轮转医师、住院医师、主治医师、主任医师，护士长，能体现出不同级别医师水平。

专科病人能邀请相关科室专家参加，体现了XXX科医师联合专科医师处理病人的能力，符合危重病人管理规定。

4.病例讨论时各级医师能根据患者病情就自己所掌握的专业知识进行热烈讨论，发言踊跃、重点突出，不同意见能够及时提出，经积极讨论最终可以达成统一治疗方案。

5.讨论结束后经管主治医师能及时向病人家属讲明各会诊专家意见，能及时讨论记录并登记。

6.需院大会诊的病例，能及时向医务部发出会诊申请，医务部能及时联系相关临床科室，并派出会诊专家准时参加讨论。

二.存在问题：

1.个别讨论记录未登记。

2.青年医师对于患者治疗的讨论及发言较少。

3.护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。

三.分析原因：

1.经管医师讨论后登记的意识不强，有时讨论结束后有很多讨论意见需执行，忽略了登记的环节。

2.青年医师临床经验相对较少，理论相对薄弱，对患者病情不够熟悉，总结归纳能力差。

3.因患者需监护密度较高，护理人员工作繁忙，导致参加讨论人数较少。

四．改进措施：

1.加强经管医师讨论后登记的意识，处理完讨论意见后，及时补登。

2.鼓励青年医师积极参与讨论并发言，加强对青年医师的业务理论培训，科室针对不同层次人员制定培训计划，强化科室人员尤其是青年医师对我科常见危重病的诊疗水平，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。

第五本：

《死亡病例讨论记录本》

（1）死亡病例讨论制度，（查阅院网打印出来）

（2）死亡病例讨论个案记录（同疑难危重病例讨论格式）

（3）死亡病例总结、分析、评价、经验、教训、反馈、改进措施有成效（每季度一总结，每年一汇总表）

模板12010年死亡病例讨论记录（年度）

日期

性别

年龄

住院号

死亡时间

诊断

主持人/记录人

死亡病例总结（季度）

季度

住院总人数

死亡例数

死亡率

分病种死亡率

第一季度

模板3

XXX科死亡病例总结分析会（一季度）

时间：

2010.04.0215:

00

地点：

XXX科会议室

参加人员：

记录人：

会议容：

质量与安全管理小组成员检查了一季度死亡病例讨论的情况，并进行了分析、评价，总结了经验、教训，提出了改进意见。

并检查了去年第四季度死亡病例讨论出现问题的改进情况。

具体容如下：

XXX主治医师：

XXX副主任医师：

XXX主任医师：

以上两位医师对本季度及上季度的死亡病例的总结、分析比较客观、到位，提出如下改进意见：

记录者签字：

第六本：

《医师交接班记录本》

医师值班、交接班制度

（1）按照交接班制度落实值班及交接班

（2）交班容（急症、疑难、危重、特殊病人、突发情况及处理、会诊及处理意见等）

（3）接班容（确认交班容，处理措施及效果）

第七本：

《医疗不良事件及纠纷预警记录本》

（1）相关制度目录

《医疗安全（不良）事件报告制度》

《医疗纠纷（事故）防预警与处理规定》

（2）医疗安全（不良）事件、纠纷（预警）上报流程

（3）根据医疗安全（不良）事件、纠纷（预警）报告流程上报医疗安全（不良）事件、纠纷（预警），个案记录有存档

（4）科室对于本科室不良事件进行分析、总结、反馈、整改措施有成效

第八本：

《非计划再次手术记录本》

（1）相关制度目录

《非计划再次手术监控管理制度》

（2）按照《非计划再次手术报告表》要求上报，科室存档

（3）对每例个案进行分析、评价、总结、整改措施有成效，有记录

第九本：

《出院病人随访登记本》

（1）出院病人随访制度

（2）《器官移植术后随访制度》

（3）科室专人负责随访并登记，首次随访由副主任医师以上人员进行并签名

（4）重点科室，特定病人，重点随访（有针对性的随访容记录）

患者

住院号

联系方式

出院诊断

出院时间

第一次随访时间

随访医师

医师职称

重点病人可以第二次随访

第十本：

《“危急值”接收登记本》

（1）《危急值报告制度》

《危急值报告流程》

（2）依据危急值报告制度及报告流程进行接收、登记、报告

（3）医师接获危急值后及时追踪与处置，并在病程记录中体现

第十一本：

《科务会记录本》

容包括：

行政管理

经济运行

医教研相关工作安排

医务人员履职考核情况（每年年终考核结果，医务部、护理部每年考核成绩）

科室日志（科室重大事件记录）

模板

XXX科务会记录

会议时间：

2010年1月1日

会议地点：

XXX科门诊交班室

主持人：

？

主任

参加人员：

XXX科全体医护人员，实习医师及进修医师。

会议记录人：

XXX

——————————————————————————————————————　　　　　　　　　

会议容记录：

a）传达院周会容：

b）-------

------

第十二本：

《院多学科综合诊疗会诊记录本》

（1）会诊制度

《会诊管理制度》

（2）院多学科综合诊疗会诊个案记录

（3）院多学科综合诊疗会诊病例总结、分析、评价、反馈、改进措施有成效（依据科室情况，每年不少于2次）

第十三本：

《单病种质量控制管理记录本》

（1）单病种质量控制管理小组

（2）单病种质量控制管理工作流程

（3）科室单病种质量控制管理小组职责

（4）医院单病种质量控制管理制度目录、依据

《单病种质量管理制度》

《单病种管理工作方案》等

（5）7个单病种：

①急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）；

②急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。

③社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）。

④脑梗死（ICD-10I63）。

⑤髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）。

⑥冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）。

⑧社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10J13-J15，J18）。

按要求记录并上报医院协会，每季度将汇总上报医务部，科室存档

（6）围手术期预防感染：

单侧甲状腺叶切除术（ICD-9-CM-3：

06.2）;

膝半月板切除术（ICD-9-CM-3：

80.6）;

经腹子宫次全切（ICD-9-CM-3：

68.3）;

剖宫产术（ICD-9-CM-3：

74.0，74.1，74.2）;

腹股沟疝单侧/双侧修补术（ICD-9-CM-3：

53.0，53.1）;

阑尾切除术（ICD-9-CM-3：

47.0）;

腹腔镜下胆囊切除术（ICD-9-CM-3：

51.23）;

闭合性心脏瓣膜切开（ICD-9-CM-335.00-35.04）;

动脉膜切除术（ICD-9-CM-3：

38.1）;

足和踝关节固定术和关节制动术（ICD-9-CM-3：

81.11-81.18）;

其他颅骨切开术（ICD-9-CM-3：

01.24）;

椎间盘切除术或破坏术（ICD-9-CM-3：

80.50）。

第十四本：

《临床路径管理记录本》

（1）临床路径管理小组

（2）临床路径管理工作流程

（3）科室临床路径管理小组职责

（4）医院临床路径管理制度目录

《临床路径管理工作制度》

《临床路径管理工作方案》等

（5）根据医院临床路径管理制度落实本科室临床路径管理规、体现持续改进，每季度讨论1次.

第十五本：

《新技术和新项目开展情况登记本》

（1）《医疗新技术准入和评估制度》

（2）新技术和新项目准入流程

（3）对新技术和新项目开展进行登记并上报

（4）新技术和新项目申报原始资料完整并存档

（5）新技术和新项目开展情况有定期的分析、评价、总结（开展半年、1年各有1次）

第十六本《医院感染管理记录本》

1、科室医院感染监控小组

组长：

科主任、护士长

成员：

医疗、护理各1人

2、科室医院感染监控小组职责

3、科室医院感染监控小组制度

4、医院感染管理相关法律法规、上级文件目录（查看院网）

5、医院感染监测反馈表

（1）环境卫生学及消毒灭菌效果监测反馈（每月记录可去院感科拷贝，若有涉及本科室存在问题，要附上针对问题采取的措施）

（2）医院感染病例监测反馈（每月记录可去院感科拷贝，若有涉及本科室存在问题，要附上针对问题采取的措施）

（3）每季度院感监测分析（每季记录可去院感科拷贝，若有涉及本科室存在问题，要附上针对问题采取的措施）

（4）本科室医院感染病例登记（院感科统一的格式）

（5）消毒登记（包括物品及紫外线）

6、医院感染培训记录（院科两级培训：

临床医护人员每人建立一个《院感培训记录本》，每位医务人员每年度培训课时不少于6学时，每季度至少培训一次。

根据院级培训总结，补记与本科室相关的容，记录格式按时间、地点、主讲人、容等补培训记录。

如果本人参加院级培训的次数不够，科培训应补充，记录格式同上。

2010年及2012年全院医务人员的培训稿请到院感科拷贝，根据讲稿容补写。

7、医院感染管理质量检查记录（重点、详细）

各科室根据2010-2012年医院感染质量控制分数表的情况，对照自身的问题，补充改进资料。

包括医院检查和科室自查两种方式，统一由院感科设计记录格式样板），容涵盖：

医院感染管理的有关制度职责、手卫生、消毒、隔离、无菌意识、职业防护、工作流程等，记录容能够反应对存在问题与缺陷（落实到人）有分析、评价、反馈、改进措施有成效。

8、科室医院感染监控小组会议记录（每季度一次，记录时间、地点、参加人，讨论容。

容包括：

该季度质量控制有关、病例检测有关、环境监测有关、网上新颁布的院感有关文件、规，耐药菌监测、抗菌药物的使用等进行讨论或整改措施等。

9、院感暴发事件的记录

《医院感染暴发报告及处置方案》，需各科室留存并有学习记录。

根据2010-2012年各科室院感事件，对号入座，记录该科室事件及处理过程，以及医院感染管理科指导意见，科室整改措施等，完善相关资料。

10、自2012年始，相关科室留存医院感染管理科下发的《医院感染管理质量持续改进督导反馈书》，再根据问题科室自查，有记录。

记录可穿插于质量检查或科室医院感染监控小组会议记录中。

11、上述需医院感染管理科提供的010-2012年的容，医院感染管理科整理后各科联络员至院感科拷贝。

注：

如有疑问，