医疗机构校验申请书.docx
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医疗机构校验申请书
批准文号：
字（）第号
医疗机构校验申请书
申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、封面的填写
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、申请单位，即医疗机构第一名称。
3、登记号：
即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
4、申请日期：
指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
5、批准文号：
由市、县、区卫生计生行政部门统一编号填写。
二、医疗机构简况的填写：
1、医疗机构名称：
指经由卫生计生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。
（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。
2、医疗机构性质：
只能填一个。
3、所有制形式：
在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。
4、隶属关系：
在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
例：
该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属
（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。
5、医疗机构类别：
只能填一个。
6、医疗机构等级：
已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。
7、设置单位：
指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
8、设置单位性质：
只能填一个。
9、主管单位名称：
即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
10、服务对象：
只选择一项填在括号中。
11、法定代表人（主要负责人）：
医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。
12、占地面积：
按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
13、资金总计：
固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
14、固定资金：
月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
三、人员情况的填写：
在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。
1、职工人数：
按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。
医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
2、人员分类：
医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。
“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。
农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
但其人员数不统计在职工总数中。
5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。
7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
8、“康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。
四、仪器设备的填写：
“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。
五、业务工作概况的填写：
1、出院人数：
指所有住院后出院的人数。
2、平均开放病床数：
以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是66天）除所得的商数。
3、实际占用总床日数：
指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。
4、实际开放总床日数：
指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。
5、出院者占用总床日数：
指出院者住院日数的总和。
6、床位周转次数计算公式：
出院人数/平均开放病床数
7、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用床日数/出院人数
8、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数/实际开放总床日数
9、国家拨款中：
经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。
10、业务收入：
指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。
11、业务补助和专项补助：
指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。
12、集资：
指医疗机构以各种名义集资款。
13、贷款：
指医院向银行或向财政贷、借入的资金。
14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。
15、检查费：
包括检查收入、放射收入、化验收入。
16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。
17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。
未单独立项的收入均列入其它栏。
18、诊疗费：
指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。
19、基本工资：
工资目开支的工资。
20、奖金补贴：
指各类奖金支出及业余医疗补贴。
21、药品购置：
指药品费支出。
22、设备购置：
在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。
23、消耗品购置：
指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、维修：
指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。
25、其他：
指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。
26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。
27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日
六、各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。
七、无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。
八、暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。
九、必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。
一十、审查、主管领导意见、局长核批由卫生计生行政部门填写。
表1医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属
（8）村属（9）其他（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房方面m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他
床位数
牙科诊椅数
备注
表2-1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□05.06
其他
□02.
全科医疗科
□06.
妇女保健科
□06.01
青春期保健科
□03
内科
□06.02
围产期保健科
□03.01
呼吸内科专业
□06.03
更年期保健科
□03.02
消化内科专业
□06.04
妇女心理卫生专业
□03.03
神经内科专业
□06.05
妇女营养卫生专业
□03.04
心血管内科专业
□06.06
其他
□03.05
血液内科专业
□03.06
肾病学专业
□07.
儿科
□03.07
内分泌专业
□07.01
新生儿专业
□03.08
免疫学专业
□07.02
小儿传染病专业
□03.09
变态反应专业
□07.03
小儿消化专业
□03.10
老年病专业
□07.04
小儿呼吸专业
□03.11
其他
□07.05
小儿心脏病专业
□07.06
小儿肾病专业
□04.
外科
□07.07
小儿血液病专业
□04.01
普通外科专业
□07.08
小儿神经病学专业
□04.02
神经外科专业
□07.09
小儿内分泌专业
□04.03
骨科专业
□07.10
小儿遗传病专业
□04.04
泌尿外科专业
□07.11
小儿免疫专业
□04.05
胸外科专业
□07.12
其他
□04.06
心脏大血管外科专业
□
□04.07
烧伤科专业
□08.
小儿外科
□04.08
整形外科专业
□08.01
小而普通外科专业
□04.09
其他
□08.02
小儿骨科专业
□08.03
小儿泌尿外科专业
□05.
妇产科
□08.04
小儿胸心外科专业
□05.01
妇科专业
□08.05
小儿神经外科专业
□05.02
产科专业
□08.06
其他
□05.03
计划生育专业
□05.04
优生学专业
□09.
儿科保健科
□05.05
生育健康与不育症专业
□09.01
儿童生长发育专业
表2-2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□09.02
儿童营养专业
□15.05
社区防治专业
□09.03
儿童心理卫生专业
□15.06
临床心理专业
□09.04
儿童五官保健专业
□15.07
司法精神专业
□09.05
儿童康复专业
□15.08
其他
□09.06
其他
□16.
传染科
□10.
眼科
□16.01
肠道传染病专业
□16.02
呼吸到传染病专业
□11.
耳鼻咽喉科
□16.03
肝炎专业
□11.01
耳科专业
□16.04
虫媒传染病专业
□11.02
鼻科专业
□16.05
动物源性传染病专业
□11.03
咽喉科专业
□16.06
蠕虫病专业
□11.04
其他
□16.07
其他
□12.
口腔科
□17.
结核病科
□12.01
口腔内科专业
□12.02
口腔额面外科专业
□18.
地方病科
□12.03
正畸专业
□12.04
口腔修复专业
□19.
肿瘤科
□12.05
口腔预防保健专业
□12.06
其他
□20.
急诊医学科
□13.
皮肤科
□21.
康复医学科
□13.01
皮肤病专业
□13.02
性传播疾病专业
□22.
运动医学科
□13.03
其他
□23.
职业病科
□14.
医疗美容科
□23.01
职业中毒专业
□23.02
尘肺专业
□15.
精神科
□23.03
放射病专业
□15.01
精神病专业
□23.04
物理因素损伤专业
□15.02
精神卫生专业
□23.05
职业健康监护专业
□15.03
药物依赖专业
□23.06
其他
□15.04
精神康复专业
表2-3医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□24.
临终关怀科
□50.01
内科专业
□50.02
外科专业
□25.
特种医学与军事科学科
□50.03
妇产科专业
□50.04
儿科专业
□26.
麻醉科
□50.05
皮肤科专业
□27.
疼痛科□28.重症医学科
□50.06
眼科专业
□30.
医学检验科
□50.07
耳鼻咽喉科专业
□30.01
临床体液、血液专业
□50.08
口腔科专业
□30.02
临床微生物学专业
□50.09
肿瘤科专业
□30.03
临床化学检验专业
□50.10
骨伤科专业
□30.04
临床免疫、血清学专业
□50.11
肛肠科专业
□30.05
其他
□50.12
老年病科专业
□50.13
针灸科专业
□31.
病理科
□50.14
推拿科专业
□50.15
康复医学专业
□32.
医学影像科
□50.16
急诊科专业
□32.01
X线诊断专业
□50.17
预防保健科专业
□32.02
CT诊断专业
□50.18
其他
□32.03
磁共振成像诊断专业
□32.04
核医学专业
□51.
民族医学科
□32.05
超生诊断专业
□51.01
维吾尔医学
□32.06
心电诊断专业
□51.02
藏医学
□32.07
脑电及脑血流图诊断专业
□51.03
蒙医学
□32.08
神经肌肉电图专业
□51.04
彝医学
□32.09
介入放射学专业
□51.05
傣医学
□32.10
放射治疗专业
□51.06
其他
□32.11
其他
□52.
中西医结合科
□50.
中医科
表3-1人员情况
职工
总数
其中卫生
技术人员数
其他技术
人员数
行政后勤
人员数
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
中医士
西医医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
中药人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
西药人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
表3-2人员情况
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
中医师
中医士
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
西医士
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药士
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中高级
中级
初级
无职称人员
工程卫技人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财
会
人
员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计师
其
他
人
员
高级职称：
中级职称：
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
表4仪器设备情况
大
型
仪
器
设
备
名称
数量
名称
数量
（1）伽玛刀
（10）γ—照相机
（2）核磁共振成像仪
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴—60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动化分析仪（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mAX以上光机
普
通
设
备
表5上一年度工作情况
服
务
量
门诊诊疗
人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
人次
平均开放病床数
实际占用病床日数
实际开放总床日数
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（%）
家庭病床
（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务
收入
业务补助
专项补助
集资
捐款
贷款
其他
经常性拨款
专款
门诊收入
分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类
（万元）
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
支出
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品
购置
维修
大型仪器折旧
其他
基本工资
奖金补贴
退休人员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机应用
□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计
□病房遗嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理
□后勤管理□财务管理□人事管理□其他
表6提交文件、证件及上级主管部门意见
申
请
校
验
登
记
提
交
文
件
、
证
件
1、《医疗机构校验申请书》（）
2、《医疗机构执业许可证》副本（）
3、各年度工作总结（）
4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况（）
5、校验期内接受卫生计生行政部门检查、指导结果及整改情况（）
6、校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（）
7、财务审计报告（验资证明）（）
8．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章等印模印样（）
9．放射许可证（正、副本复印件）（）
10、医疗执业活动自查结果汇总（）
11、其他（）
医
疗
机
构
申
请
校
验
意
见
法定代表人
年月日
上
级
主
管
部
门
签
署
意
见
年月日
表7受理、资料及现场审查、主审人员意见
受
理
人
升级会员 