完整word版门诊病历书写范例汇编.docx

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完整word版门诊病历书写范例汇编

门诊病历书写范例 

一、咽异物

食鱼后咽部异物感3小时。

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧.

PE：

双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:

咽异物

二、急性会厌炎

咽痛5小时

患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力,畏寒。

没有发热,没有呼吸困难。

T38CP100次/分R34次/分B。

P130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物.张口无受限，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大,表面无伪膜.咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生.无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及.颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：

急性会厌炎R：

1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名:

xxx急性咽炎2004。

11.25咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难.即往史：

无糖尿病、高血压史,无药物过敏史P。

E：

一般情况可。

体温不高.耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛.鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2。

0cm肿大淋巴结，质韧，边界清、活动有触痛.

Imp：

急性咽炎R：

1、含片：

草珊瑚含片20＃/1＃Tid2、抗生素：

泰力特0.25X6＃/0.25Qd3、中药清热解毒：

双黄连10支X2盒/1支Tid签名：

xxx

三、慢性咽炎

2004.11.25咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P。

E：

一般情况好.耳:

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻:

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰.喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

未及肿大淋巴结。

Imp:

慢性咽炎R:

1、含片：

草珊瑚含片20#/1＃Tid2、中药：

冬凌草片100#/4＃Tid签名：

xxx

四、急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

五、变应性鼻炎

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵.不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎"。

P。

E:

双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小.

六、急性鼻炎

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P。

E：

T37。

5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

七、鼻中隔偏曲

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血.上述症状感冒后加重，

曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗,无明显好转。

P.E：

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

八、急性化脓性鼻窦炎

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余.

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性.自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E：

T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛.左侧鼻腔无明显充血，无脓涕

九、鼻出血

左侧鼻腔反复、间断出血3天.

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

P。

E:

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物.

十一、急性外耳道炎

××年××月××日××挖耳后右耳剧痛一天。

昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。

无耳溢液，无听力下降。

P.E：

右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。

软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物,耳道变窄，鼓膜看不见。

左耳（-）鼻、咽、喉（－）Imp:

急性外耳道炎（右）R：

1．2%酚甘油10毫升/滴耳，3/日.2．抗生素。

3.局部理疗。

签名：

xxx

十二、急性化脓性中耳炎

右耳痛3天伴流脓1天

3天前出现头痛、鼻堵，轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。

既往无中耳炎史。

P.E：

右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。

左耳道清洁,鼓膜正常。

Imp：

急性化脓性中耳炎（右）R:

1。

全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）2.局部用滴耳药3。

随诊签名：

xxx

十三、分泌性中耳炎

2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛.

看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。

偶诉头痛及耳闷。

晚上睡眠时张口呼吸。

P。

E：

双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。

呈琥玻色。

运动消失。

鼻咽:

用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶0腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口.口咽：

轻度充血。

舌腭弓无充血。

扁桃体II，无栓塞物及瘢痕。

见咽后壁少许散在淋巴滤泡.纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。

声导抗检查为双耳“B”形图。

颈部侧位片提示：

鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚.

十四、良性阵发性位臵性眩晕

无感冒等诱因出现眩晕2天。

患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。

伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。

既往：

3个月前类似发作，1天后自发缓解,听力无下降。

否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：

一般情况可，神清、精神可。

Bp:

130/90mmHg。

耳廓无畸形,外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷.水平眼震，右耳朝下时向右,左耳朝下时向左.电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-）前庭功能试验:

位臵性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒,有疲劳。

十五、梅尼埃病

4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3—4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失，伴有右耳听力下降,低频耳鸣。

口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降,有复听，此次相同症状发作1小时。

既往：

否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：

一般情况可,神情、精神可。

Bp：

130/90mmHg.耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷.水平旋转性眼震2度，向左.

十六、鼓膜外伤

右耳外伤1小时。

1小时前患者被人手掌打伤右耳。

右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。

患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。

外伤后立即来我院急诊室。

既往:

否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。

P．E：

一般情况可，神情、精神可。

Bp：

110/80mmHg。

左耳廓无畸形,外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出.鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹,鼓室内无渗出。

电测听:

右耳传导聋，PTA35dB声导抗：

无法引出。

十七、上呼吸道感染

主诉：

咳嗽3天伴有发热1天

病史：

患者3日前自觉鼻塞、流涕,轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37。

7℃。

遂来本院就诊。

检查：

患者神清，查咽喉部红肿,扁桃腺（－）双肺呼吸音清,心脏听诊无异常，腹检无异常。

血象WBC正常，L稍高。

余（－）。

十八、漫性胃炎

反复上腹部隐痛3年,加重3个月。

自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。

伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。

无发热、黄疽、呕血及黑便史.近3个月发作较频繁，疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

过去健康，无肝病及胃病史。

体检：

p75次／min，BP120/8OmmHg（16/1O.7kPa），巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音，肠鸣音正常。

处理初步诊断腹痛待查

十九、消化性溃疡

上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次.　　

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解.今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

体检神志清楚，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无异常，腹软，无压痛,肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

　　检验　血红蛋白88g/L,粪隐血试验+++.　　

　处理　　1.测血压、脉搏1/4h　　　2。

根据急则治标、缓则治本原则,先拟化瘀通络，活血止血:

　　云南白药0。

5qid　　白芨粉6gbid3.5％葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即　　10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入　　安络血注射液10mg肌注，bid　　4。

待床入院　　初步诊断　　1。

胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）　　眩晕（气血两亏）　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 

二十、高血压

【主诉】间断性头晕头痛10余年,加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平"等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状,自行服用药物，症状可缓解。

今日为求进一步治疗。

患者发病以来，精神、睡眠可,大小便正常。

二十一、糖尿病

口干、消瘦X月

患者自XX月以来,无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进,伴体重下降XX公斤,病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院.

二十二、急性胃肠炎

腹痛、腹泻1天患者1天前因食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食。

出现阵发性上腹部绞痛,无放射痛，解水样大便6次，伴恶心,呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。

伴头晕、全身无力.无头痛,无出汗，无发热。

无胸闷、心悸，小便正常。

无抽搐，无意识不清,无尿便失禁。

精神一般。

曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。

既往体健.未发现药物、食物过敏史。

体格检查：

T:

37.10C，P：

80次/分，R:

20次/分，BP：

130/70mmHg。

神志清楚，无脱水貌，查体合作。

瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心率80次/分，律齐,无杂音。

腹软，脐周部正中压痛,无反跳痛，麦氏点无压痛。

肠鸣音稍亢进，约7—8次/分。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查:

血常规：

WBC17。

8×109/L,N83。

9%。

便常规：

WBC：

8-10/HPF，无粘液及脓血。

二十三、流行性腮腺炎

主诉一天前开始发烧,恶心，呕吐，

现病史:

 患儿首先是腮腺肿大，以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清；局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性,有轻触痛.,

∙体格检查:

 呈足月儿外貌，发育良好,营养良好，面色红润,神志清楚,呼吸平稳，无发绀,无兴奋、激惹、抽搐、昏迷,无脱水貌。

皮肤温湿度正常，弹性正常，无水肿,无黄疸，颜面、躯干、四肢、手足心，无皮疹，出血点全身散在、颜面、躯干、四肢，腹壁脂肪厚/cm，皮肤硬肿无，部位：

小腿、大腿、臀部、上肢、躯干、颜面、全身，头颅五头颅正常，无畸形,骨缝无开裂。

耳无畸形,外耳道无分泌物.鼻无畸形，无分泌物，咽无充血。

颈对称，颈软，呼吸均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。

心率/次/分，律齐,无杂音。

腹正常，全腹柔软.肝脏未触及,脾脏未触及.叩叩鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音。

肠鸣音正常，无血管杂音

二十四、慢性支气管炎-急性发作

间断性咳嗽、咳痰10年,加重5天。

∙于10年前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为间断性，较剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，治疗后症状消失,此后每年经常发作，持续时间3月以上，均治疗后症状消失.近5天来上述症状加重，无恶心呕吐,无头痛,无视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷等症状,未进行治疗.今特来我院治疗,门诊发病以来,食纳少、睡眠差，大便少,小便正常.既往体健。

否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史.生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好.家人均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。

∙查体：

T：

36.3℃P:

70次/分R：

20次/分BP:

130/50mmHg.发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅五官无异常外形正常，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称,语颤正常，无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音，肺界正常,呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常,未闻及胸膜摩擦音;心率70次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射正常。

二十四、尿路感染

主诉:

尿急，尿频，尿痛一周

现病史：

该患一周前服用排石药物，结石颗粒随尿液排除，引起尿路滑伤，后又上去浴池泡浴,在洗浴回来的路上，就有尿急，尿痛症状，在家自服氟派酸三天后，尿急尿频缓解，但此期间,发现有尿道口流黄色脓样分泌物，并有痒感,自觉得会阴部有肿胀。

至来诊时。

 检体：

T36。

5，R20次/分,P75次/分，BP140/90MMHG

   二十五、 原发性高血压

主诉：

头晕、头胀痛20 + 年，加重伴心悸1天。

现病史:

20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。

激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重.在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗，病情明显好转。

1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院求诊,门诊

既往史：

“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片,无传染、遗传病史,否认药物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。

个人史：

生于原籍，无烟酒等不良嗜好；

家族史：

原发性高血压否认家族、遗传、血液性疾病.

体格检查T36。

5℃P60次/分R22次/分BP150/90mmHg。

发育正常,肥胖,神清合作,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；头颅五官无畸形，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大.颈部对称，颈软、双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。

心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音.腹平坦，肝脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛，未触及包块,无移动性浊音，肠鸣音正常，生理反射存在，未引出病理反射

二十六、急性胃肠炎

主诉:

上腹部疼痛、腹泻3天伴乏力1天

现病史：

3天前患者因过食油腻食物和喝蜂蜜开水后感上腹持续性隐痛，伴腹泻、解水样便约10次每天、阵发性加重,无咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐无昏迷、胸闷、气促、咯血,无血尿及二便失禁等不适，1天前上述症状加重伴乏力.未就医。

于今日6时30分来我院就诊，门诊以“急性胃肠炎”收人院,患者病来精神、饮食、睡眠差，二便通畅，体重明显下降。

既往史：

既往体健、否认“肝炎、结核、伤寒"等传染病史,否认“糖尿病”等遗传病史，无外伤史、手术，无药物、食物过敏史,预防接种史不祥。

个人史：

生于原籍，近期未到过流行病疫区，无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。

家族史：

无类似病史及遗传病史.

体格检查

T36、2℃P78次/分R24次/分BP50/46mmhg，

发育正常，营养差，自动体位,急性病容,神志清醒,表情淡漠，眼睑凹陷，皮肤弹力消失。

查体不合作，记忆力、理解力、判断力未完全消失,言语不清.全身皮肤、巩膜无头颅五官无畸形，咽红，扁桃体不大,颈软，双肺未闻及干湿性罗音，心率78次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，反跳痛,肝脾未扪及，Murphy征〈—〉，全腹叩诊鼓音，肠鸣音8次/分，生理反射存在、病理反射未引出.