执业医师医学伦理学.docx

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执业医师医学伦理学

1、概述

（一）伦理学与医学伦理学

1、伦理学的概念和规范伦理学的类型

（1）伦理学，又称道德哲学，是关于道德现象及其理论的学科。

它的任务是分析、评价并发展规范的道德标准，以处理各种道德问题。

（2）道德：

善恶标准！

道德的评价标准是（）

A.美与丑

B.虚与实

C.公与私

D.善与恶

E.人与物

（3）伦理≠道德

道德侧重个体，更强调内在操守方面，是“你最好应该”。

伦理侧重社会。

更强调客观方面，是“你必须应该”。

（4）规范伦理学的类型

分为普通规范伦理学和应用规范伦理学。

一般认为，医学伦理学属于应用规范伦理学。

2、医学伦理学的概念和医学道德

（1）医学伦理学：

是研究医学道德的一门科学，是运用伦理学的理论、方法研究医学领域中人与人、人与社会、人与自然关系的道德问题的一门学科。

医学本身就含有伦理因素。

医学伦理学是伦理学与医学相互交融的一门学科。

（2）医学道德：

简称“医德”，一般指医务生活中的道德现象和道德关系。

它是社会一般道德在医学领域中的具体表达，是医务人员自身的道德品质，是调节医务人员与病人、他人、集体及社会之间关系的行为准则、规范的总和。

（3）医德的价值：

对医院人际关系具有调节作用

对医疗质量具有保证作用

对医学科学具有促进作用

对社会文明具有推动作用

3、医学伦理学的研究对象

（1）研究对象是医学领域中的医学道德现象和医学道德关系。

（2）医学道德现象包括：

医德意识现象

医德规范现象

医德活动现象

医学道德意识现象和活动现象之间的关系是（）

A.可以互相代替

B.可以互相补充

C.互不相干

D.可以割裂

E.相互依存，相互渗透，不可分割

（3）医学道德关系：

医务人员与患者（包括患者家属）的关系

医务人员相互之间的关系

医务人员与社会之间的关系

医务人员与医学科学发展之间的关系

4、医学伦理学的研究内容

医学道德的基本理论、规范体系、基本实践

（2）医学模式与医学目的

1、医学模式的内涵

（1）医学模式即医学观，是对医学本质的概括。

是指在特定历史时期内，人们关于健康和疾病的基本观点，或特定历史时期，人们在观察和处理人类健康和疾病问题时的思维方式和行为方式。

（2）医学模式的实质，是人们以什么样的方法观察、分析和处理人类的健康和疾病问题，它决定着人们对人类的生理、病理、心理、预防、保健、治疗等问题的基本观念。

（3）医学模式源于医学实践。

（4）医学模式反映人民对医学的总体认识。

不同历史时期有不同的医学模式。

2、医学模式的类型

（1）神灵主义医学模式：

求神问卜、祈祷神灵——与巫术交织在一起

（2）自然哲学医学模式：

以古代朴素的唯物论和辩证法为指导，医生根据经验、直觉或思辨推理进行医疗活动。

代表：

中医传统医学中的阴阳五行学说和“六淫”、“七情”病因学说，古希腊医学家希波克拉底的“四体液”学说。

结束原始医学中长期巫医不分的状态，人类开始将零散的医学知识综合和条理化。

（3）机械论医学模式

在西方经验哲学和现代物理学的影响下发展起来。

把人比作机器。

忽视了生命的生物复杂性和社会复杂性，具有机械性和片面性。

（4）生物医学模式

以现代实验科学和生物学为基础

（5）生物-心理-社会医学模式

全方位探求影响人类健康的因果关系问题。

强调生物、心理、社会三因素是相互联系，不可分割的。

未来医学模式的发展方向！

3、医学目的的内涵

（1）医学目的是医学在一定历史条件下为满足特定的人类群体或个体对医学的需求而形成的目标。

这种需求影响到了医学的技术模式和医务人员的行为模式，实际上体现了人们对医学实现的理想和愿望。

（2）

救死扶伤、克服疾病、延长生命、避免死亡

预防疾病，减少发病率，促进和维护健康

治疗疾病，解除由疾病引起的疼痛和疾苦

治疗和照料患者，照料那些不能治愈的人，延长寿命，降低死亡率

避免早死和追求安详死亡

提高生命质量，优化生存环境，增进身心健康

1.下列属于现代医学目的的是（）

A.重治疗轻预防

B.提高生命质量

C.过度追求技术发展

D.克服疾病

E.避免死亡

2、医学伦理学的历史发展

（1）中国医学伦理学的历史发展

1、中国古代医学道德思想的发展过程

（1）萌芽时期

原始社会晚期到奴隶社会初中期，包括传说中的五帝时期和夏朝。

神农尝百草。

医学目的：

以拯夭亡、令民知所避就

（2）形成时期

奴隶社会末期至西汉。

医学人道主义成为这一时期医德发展的主流。

“仁”。

“医乃仁术”。

提倡“济世救人”、“爱人、行善、慎独”。

（3）发展和完善时期

进入封建社会后。

东汉名医张仲景《伤寒杂病论•自序》：

从医目的、态度、知识。

隋唐时期：

继承和发展医学人道主义传统，孙思邈堪称我国传统医德的集大成者，《千金要方》——大医精诚。

明代陈实功《外科正宗》中对我国古代医德做了系统总结，概括“医家五戒十要”。

清代喻昌《医门法律》，开创临床医德评价的先河。

下列著作中，属于张仲景所著的是（）

A．《伤寒杂病论》

B．《外科正宗》

C．《备急千金要方》

D．《医家十戒》

E．以上都不是

2、中国医学道德的优良传统

（1）仁爱救人，赤诚济世的行医宗旨

（2）不图名利，清廉正直的道德品质

（3）普同一等，一心赴救的服务态度

（4）尊重同道，谦和不矜的医疗作风

（5）注重自律，忠于医业的献身精神

中国古代医德思想中不包括（）

A.仁爱救人，赤城济世的行医宗旨

B.不图名利，清廉正直的道德品质

C.探索研究，大胆创新的敬业精神

D.普同一等，一心赴救的服务态度

E.注重自律，忠于医业的献身精神

3、中国近现代医学伦理学的发展

（1）继承发扬传统医德思想，医生的社会责任感增强

（2）吸收借鉴西方医学伦理准则。

20世纪30年代末，翻译《美国医学道德主义条例》《希波克拉底誓言》

（3）初步探讨医学伦理学理论。

1932年6月上海出版了由宋国宾主编的《医业伦理学》，是我国第一步较系统的医学伦理学专著，表明中国已由传统的医德学进入到近代医学伦理学阶段。

（2）国外医学伦理学的历史发展

1、古希腊、古罗马、古印度和阿拉伯国家的医德起源与传统

（1）古希腊：

古希腊文化是西方文明的源头，希波克拉底被称为西方医德的奠基人，其《希波克拉底誓言》对医生之间、医患之间的行为准则作了较系统的阐述。

（2）古罗马：

古希腊医学的沿袭和发展。

最具代表性人物：

盖仑——在继承希波克拉底体液学说的基础上，发展了机体的解剖结构和器官生理概念，创立了医学和生物学的知识体系。

在医德方面，他提出：

作为医生，不可能一方面赚钱，一方面从事伟大的艺术——医学。

（3）古印度：

其医德最早表现在两处——

公元前5世纪印度外科鼻祖妙闻的《妙闻集》：

医者四德——正确的知识、广博的经验、聪明的知觉、对患者的同情。

公元前1世纪的印度内科鼻祖闍罗迦《闍罗迦集》：

反对医学商品化。

（4）阿拉伯国家：

继承和发展了古希腊以来的医学。

代表人物：

阿拉伯的犹太医生迈蒙尼提斯，著有《迈蒙尼提斯祷文》，主要思想是：

为了人类的生命和健康，要时刻不忘医德，不要被贪欲、虚荣、名利所干扰而忘却为人类谋幸福的高尚目标。

2、国外近现代医学伦理学的发展

（1）在近代西方已形成一门独立的学科，首先产生于英国。

以1803年英国的托马斯•帕茨瓦尔《医学伦理学》出版为形成标志。

该时期医学伦理学关心的永恒话题是医患关系，主要讨论医生应具备的美德和医生对病人的责任。

伦理学作为学科出现的标志是（）

A.《黄帝内经》

B.宋国宾《医业伦理学》

C.孙思邈《备急千金要方》

D.《希波克拉底誓言》

E.帕茨瓦尔《医学伦理学》

（2）进入20世纪中叶，近现代医学伦理学在规范体系和理论基础方面都较为完善，其标志是1948年《日内瓦宣言》和1949年《国际医德守则》的颁布。

（三）生命伦理学

1、生命伦理学产生的背景

（1）医学模式的转变

生物医学模式生物-心理-社会医学模式。

（2）从义务论哲学到价值论哲学的转变

（3）新生命科学技术的发展

生物技术的进步，使医学面临了许多前所未有的新难题，并对传统的伦理观念提出了新挑战，这是产生生命伦理学的根本原因。

（4）经济发展与卫生经济社会

（5）卫生制度改革

2、生命伦理学的研究内容

已经扩展到对卫生政策、生命技术、生态、人性与死亡道德问题的研究和争论。

具体内容有：

（1）临床决策和行为的伦理原则、病人及医生的权利与义务、医患及医际关系、医务人员的道德修养等。

（2）生命科学研究的伦理问题、人体受试者的权益保护、高新生命科学技术应用中的伦理问题、脑死亡、临终关怀、生命质量和安乐死等。

（3）卫生经济伦理问题、医疗改革、保险与医院工作、医院伦理委员会、卫生政策与法制建设等。

（4）生态与环境保护、大地或地球伦理、动物权利保护等。

3、医学伦理学的理论基础

（1）功利论

1、含义

功利论，是以“功利”作为道德标准的学说。

功利论继承发展了历史上幸福论和快乐主义的伦理传统，认为人的本性就是追求快乐和幸福。

由于利益是幸福和快乐的基础，所以追求利益就成为了道德的标准。

2、主要特征

（1）用“功利”来定义善的内涵

（2）强调行为的结果，不重视行为的动机

（2）义务论

1、含义

又称为道义论，认为道德上应当采取的具体行动或行动准则的正确性不是由行为的后果所决定的，而是这一行为或这种行为准则的自身固有特点所决定的。

该理论主要研究医务人员职业道德规范。

2、主要特征

（1）强调行为动机的重要性

（2）强调原则的超验性，以人的理性为基础，而不进行感性经验的证明

（3）立足于全体社会成员的普遍性

（3）德性论

1、德性论的含义

又称美德论或品德论，是以行医者为中心，研究和探讨人应该具有什么样的美德和品格，什么是有意义的生活。

2、医德品质的含义

是指医务人员在长期的执业行为中形成和表现出来的稳定的医学道德气质、习惯和特征。

医德品质是医德认识、医德情感和医德意志的统一。

3、医德品质的内容

（1）仁爱

（2）严谨

（3）诚挚

（4）公正

（5）奉献

不属于医德品质内容的是（）

A.仁爱

B.严谨

C.诚挚

D.公正

E.幸福

（四）人道论

1、医学人道主义的含义

是人道主义思想在医学领域中的具体体现，是将人道主义关于人的价值的标准和如何对待人的准则贯彻在医学实践领域中所产生的特殊的医学的人的价值标准和行动准则。

其内涵包括：

在关于人的价值标准问题上，认为人的生命是宝贵的，人的生命和尊严具有最高的价值，应当受到尊重

在如何行动的问题上，要求医务人员应当同情、关心、尊重和爱护患者，免除疾病痛苦+维护身体健康

2、医学人道主义的核心内容

尊重病人的生命+人格+权利

4、医学道德的规范体系

（1）医学道德原则

1、行善原则的含义、内容及意义

（1）含义：

又称有利原则，是指把有利于病人健康放在第一位并切实为其谋利益的伦理原则。

“以病人为中心”

（2）内容：

低层次——不伤害病人（有利包含不伤害）

高层次——为病人谋利益

（3）意义：

是医学道德的根本原则和最高原则。

2、尊重原则的含义、内容和意义

（1）含义：

又称自主原则，是指医务人员尊重病人的伦理原则。

（2）内容：

尊重患者的人格

尊重患者的自主决定权

尊重患者的隐私权

（3）意义：

医患双方相互尊重，有利于相互理解，维护双方利益。

实现尊重原则是保障病人根本权益和建立和谐医患关系的必要条件和可靠基础。

3、公正原则的含义、内容和意义

（1）含义：

是指在医学服务中公正、正直地对待每一位病人的伦理原则。

体现于人际交往公正+资源分配公正

（2）内容：

形式公正+内容公正

——公正对待服务对象，一视同仁

公正分配卫生资源

（3）意义：

协调的是医患之间的利益关系。

医务人员平等对待患者，有利于患者的心理平衡，有利于医患关系的和谐，有利于医疗效果的提高。

医学界公正合理地分配卫生资源，有利于社会公正环境的形成，有利于社会稳定。

4、无伤原则的含义、内容及意义

（1）含义：

又称为不伤害原则。

是指在诊治、护理过程中努力避免对病人造成不应有的医疗伤害。

是底线原则，是对医务人员的最基本要求。

（2）内容：

培养为病人利益和健康着想的动机和意向

尽力提供最佳的诊治、护理手段

不滥施辅助检查，不滥用药物，不滥施手术

（3）意义：

不在于消除任何医疗伤害，而在于培养医务人员对病人高度负责、保护病人健康和生命的医学伦理理念和作风，正确对待医疗伤害现象，在实践中努力使病人免受不应有的医疗伤害，包括身体上、精神上的伤害和经济上的损失。

（2）医学道德规范

1、医学道德规范的含义

是医务人员在各种医学活动中应遵守的行为准则，是医学道德基本原则的具体体现，是医务人员道德行为和道德关系普遍规律的反映。

2、医学道德规范的内容

根据1988年卫生部颁布的《医务人员医德规范及其实施办法》，医德规范的内容可以概括为:

救死扶伤，忠于医业

钻研医术，精益求精

一视同仁，平等待患

慎言守密，礼貌待人

廉洁奉公，遵纪守法

互学互尊，团结协作

（3）医学道德范畴

1、医学道德范畴的含义

是医学道德实践的总结和概括，是医学活动中人身及人的本质关系的反映，是普遍道德范畴在医学活动中的特殊表现。

它作为一种信念存在于医务人员内心，指导和规约其行为。

医学道德范畴是对医学道德原则和规范的补充，也是医学道德原则和规范的内化。

其内容有权利与义务、情感与良心、审慎与保密、荣誉与幸福。

下列不属于医学伦理学的医学道德范畴的是（）

A.医德幸福

B.医德荣誉

C.医德审慎

D.医德功利

E.医德情感

2、医学道德权利的含义和作用

（1）含义：

在医德活动中，医德主体所享有的道义上允许使用的权利和应享有的利益。

医务人员+患者

（2）作用：

医务人员——保证医学职业声誉和社会地位；调动积极性和主动性；发挥更大作用

患者——患者履行义务；配合治疗；医患关系和谐

3、医学道德义务的含义和作用

（1）含义：

在医德活动中，医德主体对他人和社会所应承担的责任。

具有不以获取某种相应的权利或报偿为前提的特点。

（2）作用：

增强医务人员责任感，内化于心。

有利于在维护和提高人类健康水平方面做出贡献，提升医德境界，和谐医患关系。

4、医学道德情感的含义和作用

（1）含义：

医务人员对医学事业和服务对象所持的态度和内心体验。

包括：

同情感、责任感、事业感。

（2）作用：

情感对医务人员的医德行为起着调节作用。

同情感——关怀、体贴病人，竭尽全力抢救；使病人产生良好的心理效应，助病人早日康复

责任感——稳定性，坚定职业信念

事业感——激励医务人员发愤图强，不计个人得失

5、医学道德良心的含义和作用

（1）含义：

医务人员在履行义务过程中，对自己的行为应付道德责任的自觉认识和自我评价能力。

（2）作用：

坚守要求，自觉抵制不正之风

6、医学道德审慎的含义和作用

（1）含义：

医务人员在行为之前的周密思考及行为之中的小心谨慎。

（2）作用：

良好医护作风，提高责任感；钻研医术；对待病人高度负责。

7、医学道德保密的含义和作用

（1）含义：

医务人员在医护活动中应当具有对医疗和护理保守秘密的职业道德品质。

（2）作用：

医患之间信任；尊重；建立良好的医患关系；避免因泄密导致的医患纠纷。

五、医患关系道德

（一）医患关系概述

1、医患关系的内涵

医患关系是医疗活动中最大量、首要的关系，是医学伦理学的核心问题和主要研究对象。

实质：

一种医学人际关系。

狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。

广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。

2、医患关系的内容

医患关系的内容可分为：

技术VS非技术

技术：

是指医患间因诊疗方案、措施的制定和实施而产生的关系。

非技术：

是指医患交往过程中在社会、法律、道德、心理、经济等方面建立起来的人际关系。

如医患间的道德关系、经济关系、价值关系、法律关系等。

3、医患关系的模式

1976年美国学者萨斯和荷伦德在《医学道德问题》上发表题为《医生-病人关系的基本模型》，该文提出了医生与病人关系的三种不同模型——主动-被动型、指导-合作型、共同参与型

对于所谓“久病成医者”，最适合采用何种模式（）

A.主动-被动型

B.指导-合作型

C.共同参与型

D.教士模式

E.工程模式

4、医患关系的特性

（1）医患双方目的的共同性

（2）医患双方信息的不对称性

（3）医患双方利益的一致性

5、影响医患关系的主要因素

（1）医生方面：

医生的医疗观、道德修养、服务态度和责任感等。

（2）病人方面：

不遵守就医道德、对医务人员不信任等。

（3）管理、社会方面：

医院管理制度上的缺陷、国家对卫生事业的资金投入不足、社会上的不正之风依然存在、卫生法规不够健全等。

（二）医患双方的权利与义务

1、医生的权利内容

《中国人民共和国执业医师法》第21条规定医师在执业活动中享有：

①在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。

②按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件。

③从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体。

④参加专业培训，接受继续医学教育。

⑤在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。

⑥获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇。

⑦对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机构的民主管理。

特殊干涉权

2、医生的义务内容

《中华人民共和国执业医师法》相关条款在法律上规定了医师的义务，如：

①遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。

③关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。

④努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。

⑤从事科学研究，发展医学科学。

⑥宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育等。

在职业活动中，医生还应履行下列职业道德义务：

维护病人健康、减轻病人痛苦；解释说明与履行知情同意原则；保守秘密。

3、患者的权利内容

我国目前尚无系统的病人权利法规

归纳为以下几方面：

①基本医疗权②疾病认知权③知情同意权

④保护隐私权⑤社会免责权⑥经济索赔权

4、患者的义务内容

（1）保持和恢复健康的义务

（2）积极配合诊疗的义务

（3）遵守医院各种规章制度的义务

（4）支持医学科学发展的义务

（三）医患冲突与沟通

1、建立和谐医患关系的意义

（1）有利于促进病人的身心健康

（2）有利于推进医德建设

（3）有助于推进医学事业发展

2、医患冲突的原因

（1）服务态度问题（主要原因）

（2）医疗事故与医疗过失的原因

（3）满足病人需求方面的因素

（4）医疗体制与医院管理方面的因素

3、医患冲突的化解

（1）医患纠纷的化解：

不属于医疗事故的医疗纠纷应当通过医患沟通来化解

（2）医疗事故的处理：

依法依规+实事求是

六、临床诊疗工作中的道德

（一）临床诊疗工作的医学道德原则

※临床诊疗的道德原则

（1）最优化原则：

又称最佳方案原则，是最普通、最基本的治疗原则。

最小代价或最大效益

（2）知情同意原则：

患者及家属有权知晓病情+自主决定

（3）保密原则

（4）生命价值原则：

尊重人的生命+价值

（二）临床诊断工作的道德要求

1、体格检查的道德要求

（1）全面系统，认真细致

（2）关系体贴，减少痛苦

（3）尊重病人，心正无私

2、辅助检查的道德要求

（1）目的明确，诊治需要

（2）知情同意，尽职尽责

（3）综合分析，切记片面

（4）密切联系，加强协作

3、会诊、转诊的道德要求

（1）会诊：

经治医生要谦虚、诚实

认真负责，实事求是

精心组织，切实落实

（2）转诊：

认真交接

一视同仁

个别危重患者就地抢救

（三）临床治疗工作的道德要求

1、药物治疗中的道德要求

（1）对症下药，剂量安全

（2）合理配伍，细致观察

（3）节约费用，公正分配

2、手术治疗中的道德要求

（1）术前：

严格掌握手术指征，动机正确，必须做到知情同意，必须认真做好术前准备。

（2）术中：

要关心病人，体贴入微；态度严肃，作风严谨；精诚团结，密切协作。

（3）术后：

要严密观察，勤于护理，减轻患者痛苦，加速患者家属。

3、妇产科治疗中的道德要求

（1）理解和尊重患者

（2）尊重患者的人格，保护隐私权

（3）诊疗疾病的同时要重视心理疏导

（4）不辞辛苦，热心奉献

（5）细心周到，积极慎重

（6）维护患者利益，做到知情同意

4、儿科治疗中的道德要求

（1）及时进行诊治，不得贻误治疗时机，全面细致的观察和必要的检验以免造成误诊。

（2）注意消除紧张、孤独和恐惧的心理。

（3）态度和蔼、说话温和、表情亲切；亲近他们，了解他们的生活习惯和爱好。

（4）对于有缺陷的患儿予以特殊照顾。

（5）对不合作的患儿，要耐心，讲究艺术。

（四）临床某些科室的道德要求

1、急诊科（室）的工作特点及道德要求

（1）工作特点：

①随机性强

②时间性强

③协作性强

（2）道德要求：

①争分夺秒，全力抢救

②承担风险，团结协作

③满腔热情，关注患者的心理需求

④合理使用医疗资源

2、传染科（室）的工作特点及道德要求

（1）工作特点：

①传染病病人的心理问题多

②传染科病房管理难度大

③对传染科医务人员的道德要求高

（2）道德要求：

①热爱本职工作，具有无私奉献精神

②坚持预防为主的积极防疫思想

③严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染

④遵守国家法律法规，及时上报疫情

在传染科工作，以下做法是适当的（）

A.为了增强患者的信心，医生检查治疗时，尽可能少地采取隔离措施

B.为了避免被传染，医生尽可能少地接触患者

C.将日常护理交给患者家属承担

D.严格按照操作规程进行检查和治疗

E.家属询问才解释有关的预防知识，否则不主动提起

七、医学科研工作的道德

（一）医学科研工作的伦理准则

※医学科研道德的基本伦理准则

（1）热爱科学

（2）实事求是——底线伦理准则。

尊重事实和服从真理

（3）献身事业

（4）团结协作：

空间表现形式是同代人的横向协作

（5）勇于创新

（二）医学人体试验工作的伦理

1、人体试验的类型

（1）天然实验：

没有道德代价

（2）自愿实验：

包括自我实验和志愿实验

（3）强迫实验

（4）欺骗实验

2、人体实验的基本伦理原则（人体实验的道德原则）

（1）必须具有正当的目的（科学目的原则）

（2）必须合理保护受试者利益（维护病人利益原则）

（3）必须经过受试者知情同意（知情同意原则）

（4）必须恪守严谨的学风（科学对照原则）

8、器官移植伦理

（1）器官移植的作用和价值

※器官移植的含义

器官移植是将健康的器官移植到相应器官因致命性疾病而功能不可逆丧失的另一个人体内，使其重新拥有相应器官的手术治疗（狭义）。

广义的器官移植还包括细胞移植和组织移植。

提供器官的人——器官供体

接受器官的人——器官受体

分类：

自体移植；同质移植；同种（异体）移植；异种移植

（2）器官移植中的伦理问题

※人体器官移植的伦理原则

2007年开始实施的《人体器官移植条例》

（1）知情同意原则

（2）尊重原则

（3）效用原则（恪守不伤害原则）

（4）禁止商业化原则

（5）保密原则

（6）伦理审查原则