1029上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案征求医院意见稿.docx
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1029上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案征求医院意见稿
主题：
上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案（征求医院意见稿）
各二级医院：
2015年7月3日，全省医疗责任保险统保工作推进会在南昌召开，全省医责险工作加快了推进速度。
我市在部分医院开展了推进医责险摸底调查，收集一大量信息。
在分析摸底调查信息的基础上，吸收各地成功经验和做法，结合实际，制订了《上饶市医疗机构医疗责任保险项目保险方案（征求意见稿）》。
现印发给大家征求意见。
请你们组织医院代表和专家认真研究，提出意见和建议，于11月3日之前将意见和建议以电子邮件发到医政股邮箱。
上饶市辖区医疗机构医疗责任保险项目保险方案
（征求医院意见稿）
一、投保人和被保险人
上饶市辖区二级及以上公立和民营医疗机构，市中心城区所有民营医院。
其它自愿加入统保的医疗机构。
二、保险险种
保险险种
投保方式
主险
医疗责任保险
应当投保
附加险
外请医务人员医疗责任保险
免费投保
医务人员遭受伤害责任保险
医务人员法定传染病责任保险
医疗机构场所责任保险
自愿投保
救护车辆事故责任保险
三、赔偿限额及保险费率
（一）医疗责任保险赔偿限额及费率
1、基准赔偿限额及基准费率表
医疗机构类别/等级
基准赔偿限额
基准费率
每人赔
偿限额
（万元）
累计赔
偿限额
（万元）
医务人员
保费
（元/人）
诊疗人次
保费
（元/次）
出院人次
保费
（元/次）
三级医疗机构
40
330
600
1
3
二级医疗机构
40
220
550
1
3
一级医疗机构（已评级）
40
110
500
1
3
一级医疗机构（未评级）
40
55
500
1
3
社区卫生服务中心
40
55
1500元/家（无住院）
社区卫生服务站、门诊部、诊所、护理院（站）、村卫生所（室）、医务室
40
55
1000元/家
其他医疗机构
根据机构等级、类别、业务、风险情况，参照上述基准商定
注：
有住院床位的社区卫生服务中心执行一级医疗机构的标准。
2、调整系数
（1）医疗机构类别调整系数表
医疗机构类别
医疗机构类别调整系数
综合医院
1
中医医院、中西医结合医院
0.8
专科医院
整形美容医院、骨科医院、心血管病医院、妇产科医院、儿童医院、妇幼保健院
1
肿瘤医院、血液病医院、
胸科医院、眼科医院
0.8
传染病医院、皮肤病医院、精神病医院、生殖专科医院、口腔医院
0.4
其他专科医院（含妇幼保健所）
0.65
其他医疗机构
0.4
注：
仅适用于有住院床位医疗机构。
（2）每人次赔偿限额调整系数表
被保险医疗机构可视实际需要选择每人次赔偿限额，调整系数表如下：
每人次赔偿限额（万元）
每人次赔偿限额调整系数
10
0.6
20
0.71
30
0.86
40
1
50
1.14
50以上
另议
（3）累计赔偿限额调整系数表
被保险医疗机构可视实际需要选择累计赔偿限额，调整系数表如下：
累计赔偿限额倍数
累计赔偿限额调整系数
0.25（含）以下
0.5
0.25～0.50（含）
0.75
0.50～0.75（含）
0.90
0.75～1.00（含）
1.00
1.00～1.3（含）
1.11
1.30～1.50（含）
1.17
1.50～2.00（含）
1.30
2以上
另议
注：
1、累计赔偿限额倍数=投保人选择的累计赔偿限额/基准累计赔偿限额。
2、医疗机构选择的累计赔偿限额不得低于每人次赔偿限额。
（4）出院人次调整系数表
上年度出院人次数
出院人次调整系数
低于1.5万
1
1.5万（含）～2万
0.8
2万（含）～2.5万
0.75
2.5万（含）以上
0.6
注：
仅适用于二级及以上医疗机构
（5）续保调整系数表
本方案实行费率浮动机制。
根据每一参加投保的医疗机构上一保险年度满期赔付率（主险和附加险）高低对其续保保费进行相应调整，调整规则如下：
上一保险年度满期赔付率
续保调整系数
<30%
0.40
30%～40%（含）
0.50
40%～50%（含）
0.60
50%～60%（含）
0.70
60%～70%（含）
0.80
70%～80%（含）
0.90
80%～90%（含）
1.00
90%～100%（含）
1.10
100%～120%（含）
1.30
120%～140%（含）
1.50
140%～160%（含）
1.70
160%～180%（含）
1.90
180%～200%（含）
2.10
200%～220%（含）
2.30
220%～240%（含）
2.6
240%～260%（含）
2.8
260%～280%（含）
3.0
280%～300%（含）
3.2
〉300%
另议（>3.20）
满期赔付率计算公式：
上一保险年度满期赔付率=（上一保险年度已决赔款金额+上一保险年度未决赔款金额）/上一保险年度满期保费
其中，上一保险年度未决赔款金额=（上一保险年度已决赔款金额/上一保险年度已决赔案案件数）×上一保险年度未决赔案案件数
另：
赔付率高于80%以上时，若经保险公司认定，医疗机构主管领导的风险意识强，且配合保险公司积极开展风险防范教育，可降低调整系数0.05；医务科或医患办公室积极配合保险公司处理医疗纠纷及宣教工作，可降低调整系数0.05。
（二）附加险赔偿限额及费率
险种
赔偿限额
费率/保费比例
外请医务人员医疗责任保险
同主险赔偿限额
——
医务人员遭受伤害责任保险
累计每人次赔偿限额：
30万元；
其中财产损失赔偿限额：
1万元
——
医务人员法定传染病责任保险
1、医务人员法定传染病责任，每人次赔偿限额为30万元；累计赔偿限额为200万元；
2、治疗期间工资福利补偿，每人补偿标准100元/天（补偿天数以100天为限），累计赔偿限额1万元；
3、医务人员家庭成员责任，每人次赔偿限额30万元，累计赔偿限额200万元
——
医疗机构场所责任保险
累计赔偿限额：
同主险累计赔偿限额；
每次事故赔偿限额：
累计赔偿限额的50%
主险保费的0.1%
救护车辆事故责任保险条款
同主险赔偿限额
主险保费的0.1%
赔偿限额说明：
（1）医疗机构等级：
以卫生计生行政部门最新评定结果为准。
（2）每人次赔偿限额：
是指在保险年度内，被保险医疗机构每造成一名患者人身损害，在保险责任范围内获得的最高赔偿金额。
同一患者同一病情的首诊、复诊、多次就诊、转院、多院联合诊治的情况，各计1人次。
（3）累计赔偿限额：
是指被保险医疗机构在保险年度内获得的最高赔偿金额。
若保险年度内被保险医疗机构累计获得的赔款等于累计赔偿限额，则该医疗机构的保险单项下的保险责任终止。
（4）精神损害每人每次赔偿限额：
为人民币5万元，并在累计赔偿限额之内计算。
（5）法律费用每次事故赔偿限额以及法律费用累计赔偿限额：
均为累计赔偿限额的10%，且在累计赔偿限额之外计算。
四、投保时间优惠系数
上饶市辖区医疗机构在参加统保项目的第一年将享受以下优惠：
投保时间
投保时间优惠系数
投保通知发出后第一个月内投保
0.90
投保通知发出后第二个月内投保
0.92
投保通知发出后第三个月内投保
0.94
五、保费计算方式
险种
保费计算公式
主险
一级、二级、三级医疗机构
（上年医务人员数×医务人员保费+上年门急诊诊疗人次数×诊疗人次保费+上年出院人次数×出院人次保费）×医疗机构类别调整系数×每人次赔偿限额调整系数×累计赔偿限额调整系数×出院人次调整系数（二级及以上医疗机构）×续保调整系数（续保适用）×投保时间优惠系数（首年投保适用）
社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所、护理院（站）、村卫生所（室）、医务室
基准费率×每人次赔偿限额调整系数×累计赔偿限额调整系数
附加险
外请医务人员医疗责任保险
——
医务人员遭受伤害责任保险
医务人员法定传染病责任保险
医疗机构场所责任保险
主险保费×保费比例
救护车辆事故责任保险
医疗机构总保费
主险保费+附加险保费
注：
1、医务人员包括：
执业（助理）医师、注册护士、药师（士）、检验技师、影像技师（士）等卫生专业人员，以及医疗机构之间因签订进修协议而指派到被保险医疗机构进修的医务人员和暂时未取得执业资格但依法开展诊疗活动的医务人员。
医疗机构人员无论其处于何岗位，只要实际从事具体诊疗活动，便属于医务人员。
医疗机构出具花名册（加盖公章）。
2、上年医务人员数、上年诊疗人次数、上年出院人次数以卫生计生行政部门上一年度统计的数据为准。
诊疗人次数是指门急诊人次数，应刨除出院人次数、体检人次数，以及向吸毒者发放药品次数。
3、当根据上述公式计算的医疗机构主险保费金额大于对应累计赔偿限额的95%时，则该医疗机构保费应为其选择的累计赔偿限额的95%。
六、免赔额/免赔率
（一）每次事故免赔额/免赔率设计：
1．对于医疗纠纷赔偿金额低于或等于RMB2,500.00元的保险事故，赔款由出险医疗机构自行承担；
2．对于医疗纠纷赔偿金额高于RMB2,500.00元，但低于或等于RMB20,000.00元的保险事故，医患双方之外的第三方参与处理的：
免赔率为每次事故赔偿金额的50%；医患协商解决的，免赔率为每次事故赔偿金额的40%；
3．对于医疗纠纷赔偿金额高于RMB20,000.00元的保险事故，医患双方之外的第三方参与解决的，免赔额为0；医患协商解决的，赔款由出险医疗机构自行承担。
医患双方之外的第三方包括医调委、卫生计生行政部门、法院、仲裁机构等。
（二）施救费用及法律费用不设免赔额/免赔率
（三）免赔额/免赔率适用于主险和附加险
七、八、保险期限
1年。
八、缴费日期
医疗机构在收到《保费缴纳通知》后一周内一次性向保险人支付全部保费。
九、司法管辖
中华人民共和国司法管辖（港、澳、台除外）。
十、争议解决
因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。
协商不成的，提交当地仲裁委员会仲裁。
十一、特别约定
（一）承保基础特别约定
本保险的承保基础为期内索赔制，即以索赔发生日期为依据确定保单是否负责赔偿。
受害人向被保险人提出索赔的时间须发生在保险期间内，而受害人遭受损害的事故可以发生在保险期间内，也可以发生在保险期间之前（追溯期内）。
（二）追溯期特别约定
追溯期是自保单生效日向前追溯的期间，是在以期内索赔为承保基础条件下，保险人给予被保险人承保责任期限上的优惠，即如设定有追溯期，则承保责任期限不仅仅是保险期限，对于在保险期限之前（追溯期内）发生的保险事故，保险人也予以赔偿。
本保险设定追溯期，并规定如下：
首次投保不设追溯期，第二年续保，追溯期为1年，第三年续保追溯期为2年，第四年续保追溯期为3年。
连续投保的医疗机构，保险责任追溯期最高不超过3年。
如续保时，发生保险期间中断的情况，保险人对于中断期间发生的事故和/或索赔不承担保险责任。
（三）延长报告期特别约定
考虑到上饶市辖区医疗纠纷情况，本保险特设立延长报告期，期限为一年。
对于发生在原保单约定的保险期限和追溯期限内的保险事故，只要患者或其近亲属在延长报告期内首次向被保险人提出索赔要求，保险人仍然承担赔偿责任。
（四）足额投保特别约定
保险人一旦承保，则视为医疗机构足额投保，且保险人不得因为被保险人在保险期限内发生医务人员变动、诊疗人次数等投保数据变化而要求比例赔偿或拒赔赔偿。
但保险人在理赔过程中，一旦发现被保险人故意或因重大过失导致投保时提供的数据与实际情况不符（包括漏报、瞒报等情形）时，保险人有权拒绝赔偿。
（五）医疗机构类别特别约定
如被保险医疗机构的《医疗机构许可证》中所列医疗机构所属类别为两种或两种以上的，其保费金额按医疗机构类别系数高的类别计算。
（六）医疗意外特别约定
本保单特明确，对于属于医疗意外的保险事故，医疗机构赔偿金额以下列任一机构确定的为准：
上饶市辖区医疗纠纷人民调解机构、上饶市辖区各级卫生计生行政部门、人民法院、仲裁机构。
十二、
医疗责任保险条款
医疗责任保险条款（上饶市辖区）
总则
第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证以及批单组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条凡依照中华人民共和国法律（以下简称依法）设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可作为本保险的被保险人。
保险责任
第三条在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范围内，在保险单中载明的被保险人的医务人员（包括医疗机构之间因签订进修协议而指派到被保险医疗机构进修的医务人员，以下简称投保医务人员）在诊疗活动中，因下列原因造成患者人身损害（含精神损害，下同），在本保险期间内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，经本条款第二十六条列明的方式认定应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：
（一）执业过失；
（二）医疗意外。
第四条保险责任范围内的事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用（以下简称施救费用），保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。
保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括尸体病理解剖费、事故鉴定费、专家咨询费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人按照本保险合同的约定也负责赔偿。
责任免除
第五条下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人或其投保医务人员的故意行为、犯罪行为和非执业行为；
（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；
（三）核反应、核子辐射和放射性污染。
但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；
第六条下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人或其医务人员从事与其资格不符诊疗护理或未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗工作；
（二）被保险人或其投保医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗工作；
（三）被保险人或其投保医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗工作；
（四）被保险人投保医务人员在饮酒、吸毒或药剂麻醉状态下进行诊疗工作；
（五）被保险人或其医务人员明知药品、消毒药剂、医疗器械有缺陷，或者血液不合格仍然坚持使用而造成患者损害；
（六）被保险人或其投保医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；
（七）被保险人或其投保医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品；
第七条下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：
（一）被保险人医务人员或其代表的人身伤亡，但其作为患者在被保险医疗机构接受诊疗的不在此限；
（二）罚款、罚金或惩罚性赔偿；
（三）本保险合同载明的免赔额；
（四）投保医务人员自终止在被保险人的营业处所内工作之后所发生的任何损失、费用和责任。
赔偿限额与免赔额（率）
第八条赔偿限额包括每人次赔偿限额、累计赔偿限额、法律费用每次事故赔偿限额和累计赔偿限额，精神损害每人每次赔偿限额，由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。
第九条每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。
保险期间
第十条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条保险人依本保险条款第十六条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。
第十三条保险事故发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十四条保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。
对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后两个工作日内，履行赔偿义务。
保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起两个工作日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。
第十五条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起两个工作日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就有关情况提出的询问，并如实填写投保单。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，但应当退还保险费。
第十七条除另有约定外，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十八条被保险人及其医务人员在诊疗活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力避免或减少责任事故的发生。
保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。
但上述查验并不构成保险人对被保险人的任何承诺。
保险人对发现的任何缺陷或危险书面通知被保险人后，被保险人应及时采取整改措施。
投保人、被保险人未遵守上述约定而导致保险事故的，保险人不承担赔偿责任；投保人、被保险人未遵守上述约定而导致损失扩大的，保险人对扩大部分的损失不承担赔偿责任。
第十九条在保险期间内，如发生足以影响保险人决定是否继续承保或是否增加保险费的保险合同重要事项变更，被保险人应及时书面通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
在保险期间内，由于医务人员发生变动，需要加保或退保的，被保险人应当于变动发生一个月内书面通知保险人。
对于医务人员加保、退保，保险人按保险责任开始之日起至保险责任终止之日止期间与保险期间的日比例计收保险费。
被保险人未履行通知义务，因上述保险合同重要事项变更而导致保险事故发生的，保险人不承担赔偿责任。
第二十条被保险人一旦知道或应当知道可能引起本保险项下索赔的患者人身损害事故发生时，应该：
（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失，否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任；
（二）按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。
被保险人应妥善保管有关的原始资料，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；
（三）尽快通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外；
（四）允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。
第二十一条被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。
未经保险人同意，被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。
对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出责任限额的，保险人不承担赔偿责任。
在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
第二十二条被保险人获悉可能发生诉讼、仲裁时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票或其他法律文书后，应将其副本及时送交保险人。
保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助引起或扩大的损失，保险人不承担赔偿责任。
第二十三条被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料：
（一）有关责任人的资格和执业证明；
（二）患者或其近亲属的书面索赔申请；
（三）事故情况说明、赔偿项目清单；
（四）经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经上饶市辖区医疗纠纷第三方调解机构或相关行政部门或法院、仲裁机构依法调解、判决、裁决、裁定的，应当提供调解书或判决、裁定文件；
（五）如将赔款支付给被保险人的，需提供被保险人已经向第三者支付赔偿金的书面证明材料；
（六）投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
投保人、被保险人未履行前款约定的单证提供义务，导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。
第二十四条发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方（包括有关药品、消毒药剂、医疗器械的生产商或销售商，但被保险人的投保医务人员除外）负责赔偿的，被保险人应行使或保留向该责任方请求赔偿的权利。
保险事故发生后，保险人未履行赔偿义务之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。
保险人向被保险人赔偿保险金后，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。
在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。
由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的赔偿金额。
赔偿处理
第二十五条保险人接到被保险人的索赔申请后，有权聘请专业技术人员参与调查、处理。
第二十六条保险人严格按照下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任及赔偿金额，结合保险合同的约定进行赔偿：
（一）依照《江西省医疗纠纷预防与处理条例》规定被保险人与患者或患者近亲属、代理人的协商；
（二）上饶市辖区医疗纠纷人民调解机构的调解；
（三）上饶市辖区各级卫生计生行政部门调解；
（四）人民法院判决；
（五）仲裁机构裁决；
（六）保险人认可的其它方式
第二十七条被保险人给患者造成损害，被保险人对患者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向患者赔偿保险金。
被保险人怠于请求的，患者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
被保险人给患者造成损害，被保险人未向该患者或其近亲属赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。
第二十八条发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：
（一）对于被保险人对每位患者人身伤害的赔偿责任和精神损害的赔偿责任，保险人在扣
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