先心病申请书范文.docx

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先心病申请书范文

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申请救治登记表

患儿姓名　

性别　

出生日期　

民族　

身高　

体重　

其它病症　

监护人姓名　

职业　

与患儿关系　

身份证号　

家庭详细地址　

患儿病情诊断

（类型）　

确诊医院　

主诊医师　

初期就诊住院时间　

年月日至年月日　

贫困程度　

家庭年收入　

家庭人口　

医疗费用预算（元）　

家庭可支付医疗费（元）　

医疗费可报销的比例及最高金额　

可报销类型（√）　

城镇基本医保　

新农合　

民政救助　

其他　

病况及家庭情况　

申请人（签名）：

当

地

红

十

字

会

意

见　

（盖章）

年月日

省

红

十

字

会

初

审

意

见　

（盖章）

年月日

定

点

医

院

评

估

意

见　

（盖章）

年月日　

省

红

十

字

会

救

助

意

见　

（盖章）

年月日