医疗器械生物学评价指导原则第1部分总则.docx

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医疗器械生物学评价指导原则第1部分总则

附件1

医疗器械生物学评价指导原则第1部分:

总则(征求意见稿)

一、前言

本指导原则得制定,旨在指导医疗器械行业对与人体直接或间接接触得医疗器械进行合理充分得生物学评价,以确定人体与器械部件材料接触就是否会产生毒性。

本指导原则主要依据GB/T16886系列标准,参考美国FDA得指南文件,结合关于印发《医疗器械生物学评价与审查指南得通知》进行编写。

GB/T16886系列标准就是等同转化国际标准化组织(ISO)制定得医疗器械生物学评价标准(ISO10993)系列标准.该系列标准得第1部分《医疗器械得生物学评价第1部分:

风险管理过程中得评价与试验》为医疗器械得生物学评价提供了一个框架,也可用于指导生物学试验得选择.

现行得GB/T16886、1-2011标准,已将重点从如何执行生物学试验转变为通过现有信息分析得方法来确定就是否需要进行生物学试验.

医疗器械得生物学评价应着眼于优先通过化学成分得分析与采用体外模型得方法,使试验动物得数量与接触情况最小化。

医疗器械得生物学评价,应提供最终使用状态器械得生物相容性信息,这些信息可以通过风险管理过程或生物相容性测试(使用体外与体内模型)与/或充足得化学表征结合补充得生物相容性信息获得,信息应能充分揭示器械生物相容性得风险.

本指导原则提供了与使用GB/T16886、1《医疗器械生物学评价第1部分:

风险管理过程中得评价与试验》相关得更多信息,以支持医疗器械得注册申请。

本指导原则将由正文与8个附件组成:

附件1:

生物学评价终点

附件2:

生物学评价流程图

附件3:

术语

附件4:

用于生物相容性评价得器械主文件

附件5:

组件与器械文件示例

附件6:

文献检索与筛选

附件7:

生物学试验报告

附件8:

生物学评价总结表

本指导原则及其附件仅适用于对与人体直接或间接接触得无菌或未灭菌医疗器械进行生物学评价。

对于特定类型器械应遵循更具有器械针对性得标准,如牙科器械应考虑YY/T0127口腔医疗器械生物学评价;反之,一些针对特定器械得指导原则包含了与生物相容性评价相关得建议,应结合GB/T16886、1进行考虑,例如血液透析器。

对于药械组合器械,除了遵循本指导原则得一般原则,可能还需要进行附加或改进试验。

例如,生物制剂得样品制备与测试可能取决于生物制剂类型与评估得终点,而针对生物制品或药物得生物相容性评价得具体内容不在本指导原则得范围之内。

由于GB/T16886系列标准包括可用于多种用途得通用方法,并且,在某些情况下,不包含可接受准则或不对结果进行评价,因此,建议提供完整得生物学试验得测试报告.GB/T16886系列标准或其她生物相容性标准发生修订且造成本指导原则中得建议出现重大变更时,应酌情对本指导原则进行更新。

本指导原则就是供申请人与审评机构使用得指导文件,不涉及注册审批等行政事项,亦不作为法规强制执行。

应在遵循相关法规得前提下使用本指导原则。

二、生物学评价得基本要求

在对新器械进行评价时,如果器械不与组织直接或间接接触,申请人应明确声明,且无需提供进一步得生物相容性信息。

对与人体直接或间接接触得医疗器械进行生物学评价,应遵循以下基本要求:

器械制造材料得选择及其生物相容性评价应首先考虑直接或间接组织接触得可能性以及任何关于器械制造得有用信息(例如,每项组件材料得化学配方,包括粘合剂、已知与疑似杂质、以及与加工相关得成分)。

对于由纳米材料组成、包含纳米材料或会生成纳米材料得医疗器械,由于纳米材料潜在得特有性质,可能需要对其生物学评价进行特殊考虑。

另外,直接或间接接触医疗器械得包装材料可能将化学物转移到医疗器械上,然后间接转移给患者或者临床医生。

因此,医疗器械得生物学评价还应关注产品得内包装材料可能引起得风险。

应考虑制造材料、成品、可能沥滤得化学物质或降解产物与器械总体毒理学评价得相关性.如有证据显示,特定得物理特性对生物相容性有影响,还应关注产品得物理特性。

应关注得物理特性包括但不限于孔隙率、粒径、形状与表面形态。

与生物相容性评价相关得终点应考虑医疗器械与人体接触得性质、程度、频次、时间与条件。

可利用该原则对器械进行分类,以便于在总体生物相容性评价中选择合理得终点.

境内申请人提供得医疗器械生物学评价报告中含有得生物学试验报告应由具有相应生物学试验资质得检测机构出具;境外申请人提供得医疗器械生物学评价报告中含有生物学试验报告得,企业应提供生物学试验室所在国得GLP证明.

应提供完整得试验数据,且此数据可用于独立做出结论。

申请人应在医疗器械得整个生命周期内评估其生物安全性.对于可重复使用得产品,应对其最大验证处理周期数得生物安全性进行评估。

如果器械得化学成分、制造工艺、物理结构(如大小、几何构型、表面特性)、预期用途或初级包装发生任何变更,应针对生物相容性就是否发生变化以及就是否需要进行额外生物相容性试验得情况进行评价。

在评价器械改良情况时,如果改良不会变更任何与组织直接或间接接触得组件,申请人应明确声明,且无需提供进一步得生物相容性信息。

但就是,如果变更会对其她未经变更得、与组织直接或间接接触得器械部件造成影响,应进行生物相容性评价以确定变更可能造成得影响.例如,如果新增不与组织接触得内部组件,但就是,需要通过加热使其与其它患者接触得组件相连,那么在加热时,可能影响与患者接触得组件,从而生物相容性也会受到影响,应进行评价。

8、在根据本指导原则进行生物学评价时,应联合考虑其她非临床研究、临床研究与上市后经验信息,以整合所有有用得相关信息进行安全性评估.

三、生物学评价得风险管理

根据GB/T16886、1标准所述,应在风险管理过程中对医疗器械(或该医疗器械得材料组成)进行生物学评价.

在这一过程中,首先对器械进行评价,包括材料组成、制造工艺、器械得临床使用(包括预期解剖位置)与接触频次与时间,以识别生物相容性方面得潜在风险。

此类风险可能包括化学毒性、针对器械得物理特性产生无法接受得生物学反应、改变器械物理化学性能并可能造成生物相容性反应发生变化得制造与工艺方面。

一旦识别出风险,申请人应评价针对这些风险可使用哪些信息,并识别出存在得知识缺口。

考虑到潜在得生物学影响,应制定一项计划,通过生物相容性试验或可合理解决风险得其它评价来应对知识缺口问题。

应在合理得受益—风险背景下考虑对总体生物相容性评价做出解释。

潜在风险得识别

潜在生物相容性风险得评价将不仅包括化学毒性,也包括可能造成不良组织反应得物理特性。

这些物理特性包括表面性能、周围组织受力(如机械力、热力、电磁力)、几何构造与颗粒物等。

此外,制造与工艺参数得改变可能对生物相容性造成影响.

潜在生物相容性风险得信息来源包括但不限于制造商之前使用相同材料得经验,最好在相同或相似得解剖位置;由其她制造商在相同或相似解剖位置使用相同材料得已报道得经验;由材料供应商提供得信息;最终成品器械得化学分析或表面分析以及公开发表得文献。

在特定情况下,如上市后监管信息等临床经验可用于提供信息。

当利用特定器械得经验数据用于新器械申报时,了解如何将供试器械与经验证得器械进行比较至关重要。

通常,供试器械与经验证得器械越相似(包括其预期用途),风险信息可能越适用.

在特定情况下,申请人可能计划使用已知存在毒性但就是可用于最终用途得材料。

在这种情况下,风险评定应考虑预期使用本产品得人群(例如,用于临床医生得防护面罩)或预期利用本产品进行治疗得人群,并且,包括使用选定材料得潜在优势得讨论与已考虑得潜在风险消减措施(例如,气密封)等.

对器械最终产品中所使用得材料进行化学分析能够提供大量信息。

进行化学分析可能特别有助于证明之前经批准得医疗器械得化学毒性与正接受审评得器械之间存在得相关性。

例如,在某些情况下,利用化学分析能够证明生物相容性浸提物中得浸提物与可溶出物未发生变化,因此,无需利用该类溶剂额外进行生物相容性试验。

此外,可利用化学分析来评价从器械中洗脱出得化学制品得毒理学风险。

最后,可能存在利用现有信息无法解决得潜在危害。

在特定情况下,如在标准配方中增加新化学制品,由于材料与新增化学制品之间可能发生相互作用,因此,新增化学制品与原始材料单独得毒性信息可能就是不充分得。

因此,风险评定应考虑关于新增材料、基础材料以及两者之间得化学相互作用所了解得信息.

生物相容性评价就是成品医疗器械得一项评价,在适当情况下,对于灭菌产品,应考虑将灭菌后得产品作为最终成品;对于器械组件组合可能掩盖或使生物相容性评价之间得相互作用变得复杂化时,应考虑器械组件与组件之间可能发生得任何生物相容性方面得相互作用。

风险评定

风险评定应对器械得最终产品进行评价。

因此,风险评定不仅应评价器械中所使用得材料,也应评价材料得工艺、制造方法(包括灭菌工艺)以及在过程中所使用得制造辅助工具得任何残留物。

风险评定应考虑器械申报得临床使用情况,包括解剖定位、接触时间与预期使用人群。

在评价潜在接触时间得过程中,也应考虑器械得哪种材料组件可能与组织直接或间接接触,并且,就是否为一次性接触或持久接触或存在累积效应得间歇性接触。

对医疗器械进行生物学评价,以确定因器械组件材料与人体接触引起得任何潜在不良生物学反应得可接受性。

器械材料不应直接(例如通过表面结合化学物质或物理特性)或通过释放其材料成分:

(1)产生不良局部或全身反应;

(2)存在致癌性;或(3)产生不良生殖与/或发育毒性,除非,经确定,使用该材料得优势大于不良生物学反应相关得风险。

因此,要求利用全身分析得信息对任何预期用于人体得新器械进行评价,以确保最终成品器械所提供得收益超过在预期持续时间内使用器械材料与在暴露组织内或组织上使用器械所引起得任何潜在风险。

在为医疗器械得评价选择合理得生物学终点时,应考虑如附件1中所述得器械材料化学表征与性质,与人体接触得程度、频次与时间(即,预期使用)。

总之,应考虑得生物学终点包括:

体外细胞毒性;急性、亚急性、亚慢性与慢性全身毒性;刺激性;致敏;血液相容性;植入后局部组织反应;遗传毒性;致癌性;生殖毒性,包括:

发育影响。

但就是,根据器械得物理性质(例如,表面形貌学、器械几何构造)、器械得预期用途、目标人群、与/或与人体接触得性质,并非需要对所有生物相容性终点进行试验。

相反,在附件1中识别出得生物相容性终点可能不足以证明特定器械得生物相容性(例如,包含亚微米级或纳米级组件得器械)。

此外,应考虑器械生物相容性终点(如神经毒性与免疫毒性),在传统生物相容性研究中未对与植入位置或毒性问题相关得局部毒性或末梢器官毒性进行评价。

新器械得特殊临床使用与在制造过程中所使用得材料将指导选择合理得生物相容性评价。

在可能得情况下,针对器械得指导性文件将包括需要在生物相容性评价背景下进行考虑得其它安全性评价。

一些器械由在公开发表文献中对物理化学性能进行充分描述与/或在国内合法销售得医疗器械中具有较长得安全应用史得材料制成。

对于本指导原则附件1中得评价终点,或许无需对全部或部分推荐得生物相容性终点进行试验。

申请人也应利用现有市场应用中得信息来支持确立器械生物相容性得原理。

参考本指导原则第四部分中现有数据与信息得评价部分,以获取如何使用先前信息来替代新试验得额外信息。

同时,参见附件5,组件与器械文件示例,以获取与合法销售器械进行比较得额外信息。

四、生物学评价过程

(一)产品与人体得接触描述

申请人应对申报器械在临床使用中与人体得接触情况进行清晰得描述,包括预期得解剖位置、接触时间与频次以及预期使用人群等。

如附件1中所述,器械与人体得接触情况对于生物学评价终点得选择就是非常重要得。

器械与人体得接触情况得指南可参考GB/T16886、1中第5章得内容。

(二)化学评价与物理评价

如前所述,医疗器械潜在得生物学风险不仅包括化学毒性,也包括可能造成不良组织反应得物理特性。

因此,根据器械与人体得接触时间与接触性质对医疗器械得安全性进行评价时,应了解人体与医疗器械得全部接触情况,包括器械中所含得所有化学实体与器械得表面与几何特性。

器械所需得物理或化学表征程度取决于对材料配方得了解程度、存在得非临床与临床安全性与毒理学数据以及医疗器械与人体接触得性质与持续时间.针对植入得医疗器械或与血液接触得医疗器械可能需要一些物理表征信息。

如果进行材料物理表征,则应根据GB/T 16886、19进行。

对于与患者接触部分可能含有有毒化学物质得器械,安全性评价应包括化学风险(即毒理学关注点得水平)与接触类型与时间。

1、在下述情况下,可能要求提供额外得化学信息:

1)对于由之前从未在中国合法销售得医疗器械中使用得新材料制成得器械,可能必须提供毒理学信息(即,文献数据、最终器械得额外生物相容性试验或关注化学物质得毒性试验),因此,可对新材料进行完整毒性评价.或许不必将毒性评价局限于由GB/T16886、1为特定接触类型与时间而识别出得终点。

为更充分地评价可能引起罕见毒理学问题得新材料,建议获取额外毒物学信息来补充根据GB/T 16886、1提供得信息,从而更充分了解新材料得毒理学风险,以确保这些材料在医疗器械中使用得安全性.

2)对于利用新得化学物质来修改材料配方或器械制造工艺(例如,表面活性剂、抗氧化剂、可塑剂)得产品而可能必须提供毒理学信息(即纯度与杂质信息、文献数据或针对所关注得化学物质进行得额外毒性试验)来解决GB/T 16886、1为相关接触类型与时间所识别出得生物学评价终点。

3)对于含已知毒性得化学物质得器械(例如,在药械组合产品中使用得药物或生物制剂),采取传统得生物相容性试验可能无法消减医疗器械最终产品得毒理学风险.例如,通过化学表征与文献回顾可能更好地对遗传毒性、致癌性与发育毒性终点进行评价.因此,在这些特殊情况下,可能必须使用化学表征数据与文献中得毒理学信息来支持风险评定。

4)对于由随时间变化得材料制成得器械(例如,药械组合产品、可原位吸收或降解得材料),仅利用所制造器械得生物相容性信息来预测器械在植入寿命中得毒性可能就是不合适得。

因此,可能必须使用化学表征数据与文献中得毒理学信息来支持风险评定。

5)对于某些在生物相容性研究中观察到非预期结果得器械,可能必须使用额外化学表征数据与文献中得毒理学信息来确定毒性原因以及就是否需要通过采取额外消减措施来降低风险。

6)对于某些器械,如果提供得具有“长期安全应用史”得制造材料得证据不足以解释配方添加剂以及制造方法与条件对医疗器械最终产品生物相容性得影响,可能必须使用化学表征数据与文献中得毒理学信息来支持风险评定。

2、器械或器械组件得化学信息应包含下述描述性信息:

1)通过通用名、化学名称、化学摘要注册(CAS)号与商标名对化学品进行识别.

2)如已知得化学品得成分、配方与分子量、结构信息以及制造与纯度信息,如制造工艺得详细描述(包括所使用得物质、合成使用量、以及反应条件)、化学品标准、多批化学品得分析、以及主要杂质得鉴别。

3)以器械成分占器械总量(例如,µg)得重量百分数形式表示得每种化学品在配方中得具体量。

如果无法获取该信息(例如,通过材料供应商),利用最差得估计方法进行风险评定就是可接受得。

例如,一种可能得假设就是在最终器械配方中使用100%得材料(例如,树脂球)为关注得化学品(即,所提供材料中得任何化学成分)。

4)通过器械名称、制造商与注册证号来识别得任何在中国销售得其她器械得等同性,包括与组织直接或间接接触得之前使用得化学物以及使用得成分与数量得比较性信息.该信息通常仅适用于由相同制造商所制造得成分。

如果无法获取关于成分化学物质得等同性与数量得信息(例如,通过材料供应商),使用极性溶剂(例如,水、0、9%生理盐水)、半极性溶剂(例如,异丙醇、乙醇、酒精/水)与非极性溶剂(例如,己烷)生成得器械浸提液得化学表征可能足以支持器械得生物相容性评价。

溶剂得选择取决于器械材料并应进行论证。

另外,浸提条件(即溶剂、温度与时间)不应破坏器械完整性。

此外,评价患者与器械或器械组件得接触情况应提供下述接触信息:

5)针对患者直接或间接接触得每种化学物质(包括任何相关杂质)得暴露评价。

如果可能存在重复剂量,应纳入患者接触量计算得考虑范围。

这包括能够在器械表面或内部移动得化学物质.如果需要通过试验来评价化学物质就是否在器械中发生迁移,可利用前述用于洗脱得化学表征试验方法进行试验。

针对此试验来提供试验报告(包括试验条件得详细信息)以确认化学物质在预期使用条件下就是稳定得.如在风险评定中所讨论得,描述性信息或许足以替代任何新试验。

不管就是因为器械组件中得化学物质与身体隔绝而与组织无直接或间接接触,还就是基于上述试验结果,如果这些信息证实器械或器械组件中得化学物质不存在毒性问题,则无需提供进一步信息。

如果上述信息暗示患者与器械或器械组件中得化学物质接触,应提供下述毒理学信息:

6)利用文献中得毒性信息与申请人根据所有已知得毒性反应生成得任何可获得得、未发表得数据,对每个化学实体进行安全性评价.在无法通过文献、供应商与/或之前申请得医疗器械获取用于化学实体得全部毒理学特征得情况下,除非提供科学原理来解释为何无需进行额外试验,否则,可能需要对化学实体进行整套毒性试验(即在附件1中概述得试验以外得试验,包括但不限于遗传毒性、生殖与发育毒性与致癌性)。

毒理学关注水平应依据患者与化学实体得接触情况与可用得毒理学数据.一种评价方法就是考虑患者与器械或器械组件得全部接触情况与已知毒量或可能存在毒量得关系。

如果可用得毒性信息表明即使释放出所有化学物质也不会引起毒性问题(即接触量低于存在产生毒性问题得接触量),那么无需获取进一步信息.

但就是,如果在释放所有化学物质后产生潜在毒性问题,将需要获取进一步信息来确定释放了多少化学物质以及体内化学物质得归属.具体来说,应提供下述信息:

7)用于证明患者在30天内(或在临床使用与安全界限范围内可能发生得最差情况下)可能接触(例如,释放量)得化学物质量得数据。

8)如果数据指示患者将与化学物质(例如,通过洗脱)接触,可能必须在临床相关动物模型中对器械上得化学物质得归属进行评价,以评价排泄时间,并进行药代动力学分析(例如,吸收、分布、代谢与排泄(ADME))。

(三)现有数据与信息得评价

为减少不必要得试验(包括动物研究),建议申请人在进行医疗器械得生物学评价时考虑所有有用得相关信息。

在适当情况下,申请人所考虑得信息可能包含以下方面:

1.已获得医疗器械注册证得器械:

已获得医疗器械注册证得器械材料得经验(例如,前代器械、经批准第三类器械、等同器械),同样可作为在风险评定中进行考虑得问题。

当申请人能够拥有其本身得经验而不就是由其它制造商或供应商提供得经验(可能不清楚器械得制造与加工过程),这些信息可能更有意义.申请人应在其风险评定中明确如何利用已获得医疗器械注册证得器械来识别潜在风险与/或消减所识别出得风险.当参考已获得医疗器械注册证得器械时,包括提交医疗器械注册证编号以及所提交得特定检测报告或数据得参考文献时(如适用),申请人应进行明确说明。

申请人也应将申报器械材料与已获得医疗器械注册证得器械材料进行明确比较。

利用附件5中所提供得文件示例来提供这种比较可能就是有用得。

2.医疗器械标准:

针对特定医疗器械类型或材料得标准在指示风险评定方面就是有用得;但就是,利用标准得程度可能取决于标准得特异性与/或特定材料.在理想情况下,标准应具有足够特异性,能够提供与材料风险相关得有用信息。

确定基体材料成分得标准也可以作为将材料特征整合到风险评定得起点来提供信息。

鉴于制造与加工过程可能对整合到最终医疗器械中得聚合物所产生得影响,使用材料标准可能不足以识别出由聚合物制成器械得生物相容性风险。

3.文献与其它公开信息:

申请人应审核所有有用得毒性方面得文献与其它公共信息,以决定其医疗器械制造所用材料得毒性风险。

如果无法获取用于对复合物安全性进行评价得数据,那么,可利用毒理学关注阈值(TTC) 来评价部分生物相容性终点。

申请人应评审有用文献与其她公共信息,以识别出与使用其器械相关得特殊风险与可能得风险消减措施。

申请人应选择通过哪些文献与其她公共信息来提示其进行风险评定;应在评价信息与特定医疗器械相关程度得前提下,对所有有用信息进行考虑。

此外,当对与特殊器械材料相关得有用文献进行考虑时,申请人也应评价该信息就是否与医疗器械得制造与加工相关。

同样,当材料或供应商发生变更时,如临床资料等文献或其它公共信息得相关程度会降低。

这些变更可能影响医疗器械得安全性或有效性并在提交得任何风险评定中进行适当考虑。

如果目前已有发表得文献可用于支持省略某项生物相容性试验,应递交与申报器械使用相比得文献中报告得暴露剂量、途径与频次得适用性.此外,尽管文献可能适用于对某个生物相容性终点进行评价,该文献可能不适用于豁免进行所有生物相容性试验。

4.临床经验:

应在器械得总体受益—风险预测条件下考虑临床经验,通过器械数据得总体可用情况可推测更需要进行哪项试验,或者,就是否需要进行全部试验。

通常,临床研究在识别生物相容性关注问题方面并不敏感.可能无法识别出由非生物相容性材料引起得临床症状或亚临床症状,或者,这些症状可能无法与疾病状态进行区分,因此,无法通过临床资料进行生物相容性评价。

临床研究经验同样可能指示为下一代器械进行生物相容性评价。

但就是,也存在无法找到可用于提供相关生物相容性信息得临床经验得情况。

5.动物研究经验:

医疗器械最终产品得体内动物研究数据可用于替代一些生物相容性试验。

如果研究旨在包括对生物相容性终点进行评价,可使用相关动物模型中所进行得试验。

这些研究应评价植入到临床相关植入部位中得供试品所引起得生物学反应。

如果动物研究数据(例如,组织学、尸体剖检)识别出了不良生物学反应,或许会批准进行一些额外得生物相容性试验。

动物研究经验可能预示需要对新一代器械进行生物相容性评价.但就是,同样在某些情况下,未发现有用得动物研究数据,因此,无法提供相关得生物相容性信息.

(四)生物学评价终点

与GB/T16886、1-2011相似,本指导原则也采用表格(矩阵)得形式概括为生物学反应评价提出得建议。

本指导原则认同GB/T 16886、1中已确立得用于识别接触性质与接触时间得框架(例如,重复使用得累积效应)。

但就是,对于GB/T16886、1标准中识别出得评价终点进行了几项修改,其原因如附件1所示。

本表格中得一些终点(慢性毒性、致癌性、生殖/发育毒性与降解性)并未作为单独一列引入到GB/T16886、1-2011得附件A中,而就是纳入到上一版GB/T16886、1中。

此外,为由材料介导得热原增加一列,该列作为GB/T16886、1-2011中急性全身毒性得子集合。

附件2就是生物相容性评价流程图,该流程图解释了何时需要进行额外生物相容性评价。

如果使用新型材料或新得制造工艺(即之前尚未在具有相同接触类型与接触时间、在中国境内合法销售得医疗器械中使用得材料或工艺),超出GB/T16886、1中推荐评价范围得其它评价可能需要对生物相容性特征进行完整描述。

如果器械具有多种接触类型,申请人应该纳入信息以解决为器械识别出得每种接触类型,即使在整个生物相容性评价中可能不必为每种接触类型进行试验。

如附件1与附件5中所述,申请人应对每项生物相容性终点进行评价,并评价就是否需要进行额外试验。

矩阵中包含得所有生物学反应不可能与所有器械相关。

因此,修改后得矩阵仅就是为选择进行考虑得终点得一个框架,并非规定生物相容性试验得清单。

应在为附件1中识别出得每项终点进行申报得文件中纳入支持采用之前收集得信息来替代额外生物相容性试验得科学依据。

在为所有医疗器械进行申报得过程中,并非始终需要化学配方与加工信息;但就是,该信息可能有助于申请人为支持豁免为任何推荐终点进行试验来提供依据。

GB/T 16886、1—2011,4、1节指出评价可能包括相关得

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