医疗缺陷管理制度及防范措施完整版.docx

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医疗缺陷管理制度及防范措施完整版

编号：

TQC/K684

医疗缺陷管理制度及防范措施完整版

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【适用制定规则/统一目标/规范行为/增强沟通等场景】

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医疗缺陷管理制度及防范措施完整版

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　　一、 医疗却此案的定义 

　　医务人员在医疗活动中因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗果实的行为。

医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。

医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、病历书写等环节上。

　　二、 医疗缺陷的内容

　　重点突出医疗核心制度、围手术期管理制度的落实和诊疗操作常规的执行情况出现下列情况之一记录当事人缺陷1次。

（一） 医疗核心制度

　　三级查房制度保证查房次数和查房质量1患者入院48小时内无主治医师查房记录 2每周主任医师查房少于1次3病历中缺三级医师查房记录或记录不符合卫生厅《病历书写规范》要求

　　首诊负责制落实首诊医师负责制原则按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。

1首诊医师拒绝诊治患者或推诿患者或未进行必要的病历记录2如属他科疾病首诊医师未安排患者转诊或收治非本专业患者3对病情涉及多科的患者首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室

　　会诊制度保证会诊到达时限和会诊质量。

 1急会诊在接到通知后10分钟内未到达2需会诊在接到通知后24小时内未到达 3会诊医师不具备规定的资格

　　死亡病例绕论制度应在患者死亡1周内讨论由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持并记录于病历中。

 1死亡病例未讨论2绕论时间超过规定期限3病历中缺讨论记录

　　疑难危重病例讨论制度疑难危及患者横名的病例为危重病例。

由科主任或委托的副主任医师以上职称者主持按规定时限进行讨论并记录于病历中。

17日内未进行科内会诊或科间会诊2病历中缺会诊讨论记录

　　值班制度、交接班制度医师要验收工作岗位有事外出要告知值班热暖去向科室要建立医师交接班记录本每班有记录危重患者要书面及床头双交接班。

1危重患者未进行书面交接班 2未坚守工作岗位出现脱岗3有事外出未告知值班人员气象包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士4交接班催在漏交货漏接情况

　　医嘱制度所有针对病人的处理必须有医嘱检查结果及时归入病历。

1有医嘱而无检查报告单2有检查报告单而无医嘱

（二） 围手术期管理制度

　　术前讨论制度所有手术均应有术前讨论。

新开展的手术、复杂、疑难、风险较大的手术包括一级手术、二级手术、二进宫手术应组织由病区主任或委托的科副主任主持的术前讨论并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容新开展的手术病情复杂、高风险的危重病人手术重要脏器切除截肢同一种病二次手术等腰填写《大手术审批报告单》。

1手术未进行术前讨论 2病历中缺术前讨论记录3上述手术未填写《大手术审批报告单》报告医务处 4预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求

　　知情同意制度患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字医患双反应各有1人参加新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。

1非规定人员与患方进行术前谈话及签字2未履行告知义务在未征得患者及家属或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式

　　术中及术后管理之父1手术标本未进行常规兵力检查互考虑肿瘤标本未进行手术中冷冻切片快速兵力检查2术后微机室随访术后24小时内无手术记录 3术后三天内未每天记病程录　　三、 病历质量管理

　　病历中存在下列情况之一属乙级病历记治疗各级医生缺陷1次1首页伊利爱哦信息未填写 2传染病漏报 3缺首次病程激励或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划4危重病例缺副主任医师或以上职场人员查房记录5新开看的手术、一级手术缺由科主任或授权的主副主任医师签名确认6有明显涂改、在病历中临摹他人或代替他人签名7缺有创检查治疗同意书或缺患者近亲属签名 

　　病历中有下列情况之一即为丙级病历记录治疗组各级医生缺陷3次。

1死亡病例缺死亡讨论 2归档病历缺出院记录或缺入院录实习生代写入院录视为缺入院记录或缺病程记录或缺医嘱单 3手术病历缺术前小结或缺手术记录单或缺麻醉记录单4危重患者却抢救记录 5病历记录有误导致严重差错事故四医技管理标本接送准确及时发出报告加强质控严格审核。

1、未在规定时间内发报告 2、出现漏诊或错误报告3、误接标本、以设计保本、误送报告而及时处理。

三、医疗缺陷管理体系一组织管理在医疗质量管理委员会的领导下医务处、人事处、计财处负责实施。

1、医疗质量管理委员会负责对全院医疗缺陷管理工作进行检查、指导保证考核工作规范进行。

院技术委员会为顾问组织。

2、各科室成立医疗护理质量管理小组为科室医疗小组为科室医疗缺陷管理具体实施组织。

各临床、医技科室行政主任为科室医疗缺陷管理第一责任人。

3、建立全院各级医师执业方案连续记录个人医疗却缺陷和奖惩情况。

二管理模式1、采取制定标准找出缺陷严格处罚减少缺陷、持续改进的管理模式并将医疗缺陷次数记入医师执业档案以促进基础医疗质量的不断改进和提高。

2、为充分发挥科主任在科室管理中的主观能动性医疗缺陷管理采取明确定义、科室自查上报、医院抽查、专家核实制度经核实的医疗缺陷医务处书面提交科室主任负责督促整改。

　　四、 医疗缺陷的监督管理办法

　　要求可会死管理小组每月按照医疗缺陷缺陷界定标准进行自查自报便于科室早期、及时发现、解决伊利爱哦缺陷同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。

自查病历的数量不少于本月科室出院人数的20自查情况详细记录到医疗差错记录本责任到人。

每月将自查结果上报给医务处。

2、医疗环节质量管理环节质量是医院质量管理的重要组成部分主要通过两种形式来监控医疗质量环节缺陷。

一是定期现场检查。

医务处每月组织院病案管理委员会专家进行运行病历记医疗质量的专项抽查病历的抽查不少于科室在院病历的15检查结果登记记录。

二是不定期检查针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题或困难及时组织调查、沟通和协调从而及时采取相应控制措施预防医疗缺陷的发生。

3、医疗终末质量管理通过对出院病历质量检查来监控医疗终末质量。

医务处组织检查小组对所有归档病历、死亡病历进行专项检查。

4、医疗投诉和纠纷管理在日常医疗投诉和纠纷管理中严格执行医院文件的要求。

1对典型医疗纠纷或医疗缺陷的案例由医教部就案例组织医疗护理质量管理委员会专家讨论和分析。

2对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医教部组织院技术委员会专家对案例进行分析及判定。

5、机那里医疗缺陷的质询制度由恒生医院医疗护理质量管理委员会对各科室的医疗缺陷提出质询。

6、由医疗质量管理委员会每月对发生医疗缺陷的科室下发《医疗缺陷整改通知书》促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析查找缺陷起因和危害提出改进措施汲取教训。

　　五、 奖惩办法

　　医疗缺陷认定结果与科室评优和科主任考核挂钩与医师个人绩效、职称晋升、聘任挂钩。

1、个人绩效、职称晋升、聘任状况挂钩 首次缺陷扣除奖金200元年累计二次缺陷扣除奖金500元取消当年评优资格并全院通报。

年累计第三次缺陷扣除奖金1000元取消当年支职称晋升资格全院通报降级聘任一年。

年累计超过三次以上缺陷全院通报暂停所有医疗活动1个月期间只发放基本工资。

经科室自查及医院核查一年内无医疗缺陷记录的评为伊利爱哦读物之星并记入医师执业档案优先晋升。

2、科室评优和科主任考核 科室年累计超过3次缺陷扣除科主任奖金200元同时扣除科主任年终评分5分。

科室年累计超过5次缺陷扣除科主任奖金500元同时扣除科主任年终考评分10分取消科室评优。

科室年累计超过10次缺陷科主任考评不及格。

　　六、 法律依据

　　1、卫生部《病历书写基本规范试行》 2、卫生部《医疗机构病历管理规定》 3、卫生部《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》、《抗生素药物临床应用指导原则》。

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