三级综合医院评审标准医院服务实施细则.docx
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三级综合医院评审标准医院服务实施细则
三级综合医院评审标准医院服务实施细则
2-1预约诊疗服务
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
2-1-1-1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
各项指标符合要求：
C
现场模拟预约、查询、调查出院患者
任何一项指标未达到，不得“C”
1、推进预约诊疗。
医院至少开展四种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式，各种预约形式实现信息整合
2、门诊实行分时段预约诊疗服务，就医者可按需选择相应时段的预约号。
可实时按专科、专家等条件查询预约率
3、出院复诊患者实行中长期预约
符合“C”，并：
B
现场模拟预约
1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达85%以上，出院病人复诊预约率达到100%
5分，号源未全部开放预约不得分；缺一项门诊预约扣1分；预约率每下降10个百分点扣0.5分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
1、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整
5分，无资料不得分
2-1-2有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
2-1-2-1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
各项指标符合要求：
C
查阅资料
1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有预约诊疗工作制度和规范流程
查阅制度和流程资料
3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息
现场检查
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-1-2有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
2-1-2-1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告
现场模拟出诊检查
5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程
现场检查
符合“C”，并：
B
现场检查
1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式
2分，无信息化管理平台不得分；未实现手机支付、银联卡支付、第三方支付等其中一种支付形式扣1分
2、有专人负责预约具体工作
查阅资料
2分，无专人负责或无工作职责不得分
3、对中长期预约号源有统一管理和协调
现场检查
1分，无管理办法和登记资料不得分
符合“B”，并：
A
查看预约率
1、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上
3分，不达标不得分
2、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作
现场检查，查阅资料
2分，无资料不得分；改进措施落实不到位扣1分
2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
2-1-3-1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
各项指标符合要求：
C
查阅资料
1、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有与基层医疗机构预约转诊协议
3、规范开展基层医疗机构预约转诊工作
查阅台帐、资料
4、转诊预约患者携带转诊全面病历资料
现场模拟检查
符合“C”，并：
B
查阅培训资料
1、有提高转诊质量的相关培训和指导
2分，无资料不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-1-3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
2-1-3-1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
2、信息系统支持病历资料协同传输
B
现场检查
3分，无信息支持协同传输不得分；仅预留接口得2分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作
5分，未开展不得分
2-2门诊流程管理
2-2-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序
2-2-1-1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序
各项指标符合要求：
C
跟踪门诊患者就诊流程
1、改革服务流程。
门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有门诊管理制度并落实
查阅资料
3、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等
现场检查
4、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好
跟踪门诊患者就诊流程
5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序
现场模拟检查
符合“C”，并：
B
跟踪门诊患者就诊流程
1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性
1分，无资料不得分
2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟
跟踪门诊患者就诊流程，实地检查信息支持系统
2分，有一项不符合要求不得分
3、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别
现场模拟检查
2分，不符合要求不得分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作
5分，无资料不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-2-2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊
2-2-2-1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊
各项指标符合要求：
C
现场检查
1、以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新
任何一项指标未达到，不得“C”
2、医务人员安排合理、实行专家门诊全日制，按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者
3、推行“一站式”服务模式，开展导医导诊，有咨询服务，帮助患者有效就诊
符合“C”，并：
B
跟踪门诊患者就诊
1、医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节
3分，不符合要求不得分
2、有奖惩措施和考核机制，不断提高医务人员按时出诊率
查阅资料
2分，无资料不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务
2分，无资料不得分
2、医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务
3分，无资料不得分
2-2-3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合
2-2-3-1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合
各项指标符合要求：
C
现场检查
1、有门诊流量实时监测措施
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有医疗资源调配方案
现场模拟检查
3、有门诊与辅助科室之间的协调机制，医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施
现场检查，查阅资料
符合“C”，并：
B
跟踪门诊患者就诊流程
1、门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象
2分，不符合要求不得分
2、普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告，全面推行各种检查报告及时发放制度
3分，不符合要求不得分
流程
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-2-3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作
5分，无资料不得分
2-2-3-2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
各项指标符合要求：
C
查阅资料
1、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施
符合“C”，并：
B
模拟检查
1、有门诊突发事件预警系统，能有效识别预警信息
2分，无预警系统不得分；资料不全扣1分
2、工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程
现场检查
3分，抽查有一人不符合要求扣1分
符合“B”，并：
A
现场检查
1、根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应
3分，无案例不得分
2、有应急事件分析评价，持续改进应急管理
2分，无应急事件分析、评价不得分；无持续改进扣1分
2-2-4有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效
2-2-4-1有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效
各项指标符合要求：
C
查阅资料
1、有医院间检查结果互认制度
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有医院间检查结果互认流程
符合“C“，并：
抽查出院病历
1、检查结果互认制度能够落实
3分，未落实不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-2-4有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效
2-2-4-1有检验检查结果互认制度及流程；在日常工作中能落实；职能部门有督查，并有总结、分析，有改进措施，改进有成效
2、职能部门定期检查执行情况
B
查阅资料
1分，无定期检查不得分
3、对检查发现的问题有处罚
1分，发现问题无处罚不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、有年度总结，有改进措施
3分，无总结不得分；无改进扣1分
2、持续改进有成效
2分，改进无成效不得分
2-2-5有制度与流程支持开展多学科综合门诊
2-2-5-1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效
各项指标符合要求：
C
查阅制度与流程资料
1、有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚
任何一项指标未达到，不得“C”
符合“C”，并：
B
查看措施落实情况
1、有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施
5分，无措施不得分；资料不全扣2分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量
5分，无分析、评价不得分；无持续改进措施扣2分
2-2-6有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
2-2-6-1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
各项指标符合要求：
C
查阅医院绩效考评和分配方案
1、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩
未达到，不得“C”
符合“C”，并：
B
查阅门诊运行资料
1、医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊
3分，无资料不得分；未开展一种门诊项目扣1分
2、有措施使门诊资源利用率最大化
现场检查，查阅台帐、资料
2分，不符合要求不得分
符合“B”，并：
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
1、有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量
A
查阅资料
5分，无资料不得分；资料不全扣2分
2-3急诊绿色通道管理
2-3-1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务
2-3-1-1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务
各项指标符合要求：
C
现场检查
1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《院内感染管理办法》的要求，急诊医疗区域、支持区域、辅助区域如急诊影像、急诊超声等设置齐全；呼吸道传染病急诊有专门区域，符合感染控制要求
任何一项指标未达到，不得“C”
2、急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求；对进入“通道”的患者提供快速、有序、有效的安全诊疗服务
现场模拟检查
3、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务
跟踪急诊患者就诊流程
符合“C”，并：
B
现检查急诊科布局、设施
1、急诊科有单独的区域，有醒目路标标识，医疗区和支持区（医技科室与药房）紧邻，减少交叉穿行
5分，不符合要求不得分；有交叉穿行扣2分
符合“B”，并：
A
现场检查急诊科布局、设施
1、急诊科有完善的急诊手术室，有急诊病房>40床单元、重症监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要
5分，缺一个功能单元扣2分
各项指标符合要求：
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-3-1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务
2-3-1-2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员
1、急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要；急诊固定医师要求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三个月
C
追踪检查
任何一项指标未达到，不得“C”
2、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力
现场检查
符合“C”，并：
B
现场或追踪检查
1、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平
5分，不符合要求不得分
符合“B”，并：
A
现场检查
1、有急诊医护人员培训考核机制
5分，无资料不得分；资料不全扣2分
2-3-2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者
2-3-2-1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
各项指标符合要求：
C
现场检查，查阅资料
1、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有制度、标准，有效分流非急危重症患者；预检分诊台由工作5年以上的护师担任
任何一项指标未达到，不得“C”
2、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”
跟踪急诊患者就诊流程
3、落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治；急会诊时间<10分钟
现场模拟检查
4、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通
现场模拟检查
符合“C”，并：
B
跟踪检查急诊入院患者情况
1、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接
5分，无资料不得分；资料不全扣2分
符合“B”，并：
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-3-2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者
1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接
A
现场检查信息网络系统功能
3分，无急诊信息网络支持系统及信息对接接口不得分
2、急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息
1分，信息接收不畅不得分
3、院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率
1分，信息接收不畅不得分
2-3-2-2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范（★）
各项指标符合要求：
C
现场检查，查阅台帐、资料
1、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定
查阅资料
3、重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责
现场抽查医护人员
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施
5分，无资料不得分；资料不全扣2分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
1、持续改进重点病种急诊服务有成效
5分，无资料不得分；资料不全扣2分
2-3-3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通
2-3-3-1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通
各项指标符合要求：
C
查阅资料
1、医院有重大突发事件应急医疗救援预案
任何一项指标未达到，不得“C”
2、急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程
3、相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责
现场检查
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2-3-3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通
2-3-3-1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通
4、大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调
追踪检查
符合“C”，并：
B
查阅台帐、资料
1、有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施
5分，无相关资料不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料
1、持续改进应急管理有成效
5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分
2-4住院、转诊、转科服务流程管理
2-4-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
2-4-1-1完善患者入、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
各项指标符合要求：
C
查阅台帐、资料
1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有部门间协调机制，并有专人负责
查看现场，跟踪调查患者或家属
3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施并公示，能为患者提供复印病历的服务
4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案
5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制度和流程
查阅制度及流程，模拟检查
符合“C”，并：
B
查阅资料
1、有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训
2分，无制度不得分；每年相关培训不少于四次，每少一次扣0.5分；
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
查阅资料
3分，月度督导、检查，少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施，出现一种情况扣1分
符合“B”，并：
A
查阅案例
1、持续改进服务流程有成效，每年至少有1例服务流程持续改进案例，并有效果
5分，无持续改进措施不得分；改进无成效扣2分
2-4-2为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续
2-4-2-1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续
各项指标符合要求：
C
现场检查，查阅台帐、资料
1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程
任何一项指标未达到，不得“C”
2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续
符合“C”，并：
B
查阅台帐、资料
1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
5分，无督查、总结、反馈不得分，无改进措施不得分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
1、持续改进急诊入院服务有成效
5分，无持续改进措施不得分；改进无成效扣2分
2-4-2-2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助
各项指标符合要求：
C
查阅台帐、资料，抽查考核
1、办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；急诊或需抢救的患者要优先给予评估和治疗
任何一项指标未达到，不得“C”
2、有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施
查看现场
符合“C”，并：
项目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评挡标准
1、职能部门对上述工作每月进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
B
查阅台帐、资料
5分，检查无总结、反馈记录、改进措施不得分；每月检查少一次扣1分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
1、持续改进入院服务流程有成效
5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分
2-4-3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务
2-4-3-1加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务
各项指标符合要求：
C
查阅溯源记录，跟踪转科患者、考核医师
1、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机
任何一项指标未达到，不得“C”
2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意
查阅知情同意书
3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性
现场调查
4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；转诊前联系落实床位和保障措施，保证患者安全，特别是重危患者、高危孕产妇、高危新生儿；患者收入、转入或转出重症监护病房要制定标准；收入或转入到重症病房、特殊病房的患者要符合标准并在病历中给予记录
现场调查危重或病危患者或家属，查阅病历
符合“C”，并：
B
查阅台帐、资料
1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施
5分，每季度进行督导、检查，少一次扣1分；检查无总结、反馈记录、改进措施扣1分
符合“B”，并：
A
查阅台帐、资料
1、持续改进转诊、转科服务有成效
5分，无改进措施不得分；改进无成效扣2分
项目
基本要求
主
升级会员 