实施角膜表层切削还是LASIK.docx

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实施角膜表层切削还是LASIK

实施角膜表层切削还是LASIK？

　　准分子激光角膜屈光手术是目前矫正屈光不正最常见的手术方式。

实施角膜表层切削还是LASIK？

接下来，就带你了解一下吧！

本文分析了我国准分子激光角膜屈光手术的发展状况，实施角膜表层切削还是LASIK术的依据以及如何解决两者间的矛盾，LASIK术中不同的角膜瓣制作方式对角膜生物力学稳定性和术后视觉质量的影响，讨论了角膜地形图引导的个体化切削、波前像差引导的个体化切削、Q值调整的个体化切削以及Kappa角调整的个体化切削等的优缺点。

飞秒激光制作角膜瓣以及个性化手术设计的LASIK手术将是一定时期内角膜屈光手术的主流方向。

　　关键词：

准分子激光角膜屈光手术；视觉质量

　　准分子激光角膜屈光手术是目前矫正屈光不正最常见的手术方式。

准分子激光的切削方式主要包括角膜表层切削和基质切削。

角膜表层切削包括准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractiveker－atectomy,PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（lasersub-epithelialkeratomileusis,LASEK）和机械法激光上皮下角膜磨镶术（epipolislaserinsitukeratomileusis,Epi-LASIK），而角膜基质切削，即准分子激光原位角膜磨镶术（laserinsitukeratomileusis,LASIK）则包括常规、个体化、飞秒激光制瓣和前弹力层下角膜磨镶术（sub-Bowman’skeratomileusis,SBK）。

　　一、实施角膜表层切削还是LASIK？

（一）争论的焦点

　　实施角膜表层切削还是LASIK的差异主要体现在角膜生物力学稳定性、术后的干眼、角膜瓣相关并发症、手术源性像差、对比敏感度、角膜上皮下雾状混浊（haze）、糖皮质激素的长期使用等几个方面。

众所周知，表层切削（surfaceablation）避免了常规LASIK手术源性像差增加和术后角膜生物力学稳定性降低等问题，角膜神经与知觉恢复快，术后干眼现象少，而获得其支持者的推崇，但表层切削同时也存在术后角膜上皮下雾状混浊、糖皮质激素的长期使用以及手术结果的不可控制性等主要问题。

但是，推崇LASIK的支持者则认为，虽然LASIK存在术后干眼、手术源性像差、角膜瓣相关并发症以及角膜的生物力学稳定性降低等主要问题，随着手术医生技术的提高，设备性能的改进，这些问题的发生率将会越来越低，其手术结果的可控制性会更佳。

因此，如何解决角膜表层切削和LASIK的矛盾，是影响准分子激光角膜屈光手术健康发展的重要方面。

（二）主要问题的解决

　　解决表层切削的主要问题，关键是降低术后Haze的发生率和混浊的程度，减少糖皮质激素的长期使用，提高手术结果的可控制性。

但是，从PRK到LASEK和Epi-LASIK，虽然术后角膜上皮下雾状混浊的发生率和混浊的程度明显降低，但是，任何医生均无法预测患者术后是否会出现角膜上皮下雾状混浊、其混浊的程度如何。

即便患者术前的近视程度很低，仍有可能发生明显的角膜上皮下雾状混浊。

如果混浊发生，手术结果的可控制性何在？

患者的视觉质量如何保证？

另外，糖皮质激素长期使用所带来的并发症如何克服？

这些都将限制表层切削手术的发展。

解决LASIK的主要问题，关键是降低手术源性像差、减少角膜瓣相关并发症和提高角膜的生物力学稳定性。

近年来，随着LASIK角膜瓣制作技术的提高，尤其是飞秒激光的出现，LASIK的这些主要问题多已得到解决，患者手术结果的可控制性和术后视觉质量也得到了明显的提高。

　　（三）手术方式的选择

　　随着表层切削和LASIK技术的改进和提高，在选择手术方式时，应如何决策呢？

根据作者多年的临床经验，建议在选择手术方式时，考虑以下几个方面：

（1）手术的安全性；

（2）手术的可预测性；（3）手术的可控制性；（4）术者本身的能力。

手术的安全性和可预测性是评价手术是否优先选择的前提。

在选择表层切削和LASIK时，对于不同的医生可能有不同的选择，但对于经验丰富的角膜屈光手术专家来说，在熟练掌握飞秒激光技术的前提下，选择飞秒激光辅助的LASIK，其手术的安全性和可预测性会相对更好。

因为飞秒激光制瓣可以明显降低手术源性像差、减少角膜瓣相关并发症和提高角膜的生物力学稳定性，而又避免了表层切削存在术后角膜上皮下雾状混浊、糖皮质激素的长期使用和手术结果的不可控制性等主要问题。

　　二、如何评价LASIK术中不同的角膜瓣制作方式

　　目前，LASIK的角膜瓣制作方式主要有微型角膜刀制瓣和飞秒激光制瓣两种，由于其原理不同而具有不同的特点。

（一）角膜瓣均匀性、精确性和可预测性的比较

　　飞秒激光制作角膜瓣，其制瓣过程完全由电脑控制，角膜瓣厚度的均匀性、精确性、可预测性和重复性明显好于微型角膜刀制作的角膜瓣，而微型角膜刀制作的角膜瓣一般都存在周边部稍厚、中央部较薄的情况。

另外，飞秒激光制作的角膜瓣，其角膜瓣的直径、边缘的角度和蒂部等均有良好的控制，而微型角膜刀制作的角膜瓣则受很多因素的影响，可控性相对较差。

（二）角膜瓣相关并发症的比较

　　一般说来，飞秒激光制作角膜瓣几乎不会发生与微型角膜刀制瓣相关的并发症，例如:

游离瓣、扭扣瓣、碎瓣、破裂瓣、过厚或过薄瓣等。

飞秒激光制作角膜瓣对角膜表层神经丛的破坏较小，因而，能减少手术后干眼症状的发生。

飞秒激光制作的角膜瓣，其分离界面光滑、平整，很少出现微型角膜刀制瓣可能发生的微小坑凹或细小沟槽，角膜瓣从中央到周边非常均匀，与眼球基本呈“地下井盖”型嵌入式咬合，复位咬合紧密，不易错位，而微型角膜刀制作的角膜瓣呈中央薄、周边厚的“新月”形，与基质床的固着性不够好。

　　（三）角膜生物力学稳定的比较

　　LASIK术后，角膜基质层胶原纤维大量破坏，角膜瓣对角膜生物力学稳定性的维持作用很小，角膜形态的维持主要依赖于角膜瓣下基质床的厚度及其纤维强度。

飞秒激光制作的角膜瓣与微型角膜刀制作角膜瓣相比，角膜瓣更薄、均匀性和可预测性更好，角膜基质层胶原纤维破坏更少，角膜基质床残留厚度可预测性更好，因此，角膜生物力学稳定相对更好。

另外，由于飞秒激光采用光爆破的方式在角膜瓣和角膜基质床之间创造了一个更易附着的、平滑的、平整的界面，角膜瓣各部的厚度几乎相同，这使得飞秒激光制作的角膜瓣伤口愈合更快，角膜生物力学稳定性的恢复也更好。

对于LASIK而言，制作较薄的角膜瓣保留更多的角膜基质，对避免角膜扩张和圆锥角膜的发生，维持术后角膜生物力学稳定、提高手术安全性具有重要的临床意义。

　　（四）视觉质量的比较

　　飞秒激光制作的角膜瓣从中央至周边厚度均匀一致，呈“平板”形，术后产生更少的散光与医源性高阶像差，而微型角膜刀制作的角膜瓣往往是中央薄而周边厚，呈“新月”形，术后容易导致医源性散光及高阶像差，因此，飞秒激光制瓣的LASIK，其术后视觉质量更好。

　　三、如何选择个体化手术

　　随着生活质量的提高，部分患者在术后视力改善的同时，有夜间视力下降、光晕、眩光、对比敏感度下降等主诉，为了解决这些因角膜屈光手术后角膜不规则和高阶像差增加导致的不良视觉质量，个体化手术应运而生。

根据患者的个体化差异或需求，进行有针对性的手术设计，进而施行手术，这种个体化手术的理念被越来越多的医生和患者所要求和推崇。

根据方式的不同，个体化手术可归纳为：

功能性个体化切削（患者年龄、职业、要求等）、解剖性个体化切削（角膜厚度、瞳孔直径等）以及光学性个体化切削（角膜地形图引导、波前像差引导、Q值引导等）。

与传统角膜屈光手术相比，个体化手术考虑到了个体之间的差异，根据每一个具体、特定的情况来进行最优化的手术设计和手术方式的选择，它所带来的优势有：

减少术后高阶像差的增加，改善夜间视力，降低眩光和光晕的发生率，矫正散光效果更好，显著提高术后裸眼视力和矫正视力，提高对比敏感度，矫正角膜屈光术后中央岛和偏中心切削等，最大可能地提高视觉质量。

（一）角膜地形图引导的个体化切削

　　角膜地形图引导的个体化切削（topographysupportedcustomizedablation,TOSCA,T-CAT）为传统角膜屈光手术无法矫正的不规则角膜的屈光不正患者提供了一种有效的手术方法［8］。

它首先用角膜地形图测量仪对不规则角膜进行测量，得到角膜地形图及屈光资料，然后转化到准分子激光机，经过相应的软件处理后获得个体化的切削程序，将角膜形态中的不规则处改变为光滑规则的形态，从而矫正屈光不正。

这种手术方式对于角膜不规则散光的患者具有一定的优势，其主要的缺点是在矫正角膜不规则的同时，不能同时精确地矫正屈光度的偏差，常常需要二次手术。

（二）波前像差引导的个体化切削

　　人眼除了近视、远视、散光等低阶像差以外，还包括球差、慧差等高阶像差。

传统角膜屈光手术在矫正低阶像差的同时造成高阶像差的增加，使患者术后视觉质量下降。

波前像差引导的个体化切削（wavefrontsupportedcornealablationtreatment,WASCA,A-CAT）将波前像差理论与屈光手术相结合，可以解决这一问题。

同时，这种手术方式对于再次手术的患者效果比初次手术更加明显，可以针对LASIK术后影响视觉质量的像差进行矫正，提高视力和视觉质量。

但波前像差引导的个体化切削手术并非适用于所有人，检查结果与受测者的屈光精确度、眼调节、泪膜稳定性、年龄等密切相关。

我们的研究发现，并非所有像差均对人眼视觉质量有害，部分高阶像差可能是有益的，如6阶像差可能对人眼的视觉质量有益，因而整体像差不等于各成分简单的相加，像差间相互作用、相互制约，总体像差不是影响视觉质量的决定因素，其中的像差构成起着关键作用，单纯地减小某项像差可能会打破“平衡”，反而降低视觉质量。

因此，波前像差引导的个体化切削中不能一味追求降低总体像差，而要做更多的研究和观察，进行合理的筛选。

　　（三）Q值调整的个体化切削

　　生理状态下，人眼的角膜并不是一个球面，而是一个非球面，即中央角膜屈光力高而周边角膜屈光力相对较低。

正常人眼角膜前表面的Q值为负，介于-0.33~-0.09之间，为非球面的长椭球形，可以补偿部分球差。

而常规的准分子激光矫正近视后会使得角膜前表面变为横椭球形，Q值为正值，从而引起术后人眼高阶像差增加，尤其是球差的显著增加，导致视觉质量下降。

Q值引导的个体化切削（fineadjustedcustomizedablationtreatment,F-CAT）手术的目的是维持术前角膜的非球面性并进行优化，但如何有效地设定目标Q值，还需要进一步研究探讨，且非球面切削术后自觉症状的改善与Q值的改变关系还有待探讨。

这种手术主要适用于夜间瞳孔较大，术前高阶像差小，矫正视力良好，对暗环境视力有特殊要求的患者。

　　（四）Kappa角调整的个体化切削

　　Kappa角补偿的个体化切削是指对于手术中发现Kappa角＞5°的患者，需将患眼的切削中心偏向视轴。

Kappa角是视轴与瞳孔之间的夹角，正常为4°~5°，若患眼Kappa角较大而手术中未能有效补偿，则会出现偏中心切削，从而导致术后产生眩光、夜间视力下降、对比敏感度下降等症状，严重影响视觉质量。

然而Kappa角补偿的个体化切削仅矫正了视轴与瞳孔轴之间的偏移，对于角膜形态、晶状体、玻璃体、像差等其他因素并未给予全面的考虑，还需要进一步探索与研究。

四、LASIK的发展方向飞秒激光制作的角膜瓣更薄，精确性、均匀性和可预测性更好，对角膜结构的破坏更小，手术源性像差降低、角膜瓣相关并发症减少，角膜的生物力学稳定性提高，而又避免了表层切削存在术后角膜上皮下雾状混浊、糖皮质激素的长期使用和手术结果的不可控制性等主要问题，因此，得到越来越多的角膜屈光手术医生和近视患者的青睐。

飞秒激光制作的薄瓣LASIK提高了手术的安全性，个性化的手术设计根据患者的具体情况“量体裁衣”，可获得最佳的手术效果。

目前各种个体化的角膜屈光切削手术均是针对某一方面的问题进行思考和解决，并未能综合、全面地考虑和解决手术中存在的多个问题，但人们追求科学的步伐是不断前进的，飞秒激光和个性化的手术设计将在一段时间内成为LASIK手术发展的主流方向，并将得到不断的完善和发展。