教师资格认定申请表封面模板.docx

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教师资格认定申请表封面模板

表1

教师资格认定申请表

（封面）

姓名

工作单位

户籍所在地省县（区）

申请资格种类

填表日期年月日

中华人民共和国教育部监制

填表说明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1．取得过某种教师资格

2．被撤销过教师资格

3．其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格等一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓名

性别

照

片

民族

政治面貌

党员（团员、群众）

出生日期

年月日

出生地

省县

毕业学校

所学专业

最高学位

最高学历

现从事职业业

专业技术职务

通讯地址

省县乡村

邮编

联系电话

电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

身份证号码

本人简历

时间

单位

职务

证明人

思想品德

鉴定意见

身体和

健康状况

修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况

普通话

水平

教育教学能力

测试结果

面试

组长（签名）

试讲

组长（签名）

教师资格认定

专家评议委员会评议意见

公章

年月日

教师资格

认定机构

意见

公章

年月日

教师资格证书

号码

备

注

表2：

申请人思想品德鉴定表

编号：

01

申请人姓名：

性别：

工作单位：

02

常住地址：

省县乡村

邮编：

电话：

03

身份证号码：

申请资格种类及学科：

04

工作、政治

思想表现

05

热心社会公益事业情况

06

遵守社会

公德情况

07

有无行政

处分记录

08

有无犯

罪记录

09

其他需要说明的情况

10

鉴定单位

（全称）

（工作单位或就读学校）

11

鉴定单位

地址

电话

邮编

（单位）填写人（签名）：

填写日期：

年月日

（加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制。

说明：

1.表中第1—3栏由申请人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2.“编号”由教师资格认定机关填写。

3.填写字迹应该端正、规范。

4.本表必须据实填写。

表3：

四川省教师资格申请人员体格检查表

姓名

性别

出生

年月

年月

婚否

（相片）

近期2寸免冠彩照

文化

程度

民族

联系电话

籍贯

省县

现住址

省县乡村

过去病史：

1.你是否患过下列疾病：

患过∨没有患过×

1.1肝炎、肺结核、其他传染病□1.2精神神经疾病□

1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□

1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系统疾病□

1.7糖尿病及内分泌疾病□1.8恶性肿瘤□

1.9其他慢性病□

2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况

3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？

我特此申明保证：

以上我所填写的内容正确无误。

签名

年月日

1.以上内容由受检者如实填写。

2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。

3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：

一、内科

血压：

mmHg心率：

次/分

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

医师签名

二、外科

身高：

公分体重：

公斤

浅表淋巴

脊柱

四肢

关节

平趾足

皮肤

颈部

外生殖器

其他

医师签名：

三、五官科：

1.眼：

裸眼视力：

右左

矫正视力：

右矫正度数左矫正度数

色觉检查：

彩色图案及编码单颜色识别：

红、绿、紫、蓝、黄

2.耳：

听力：

右米左米

耳疾

3.鼻：

嗅觉：

鼻及鼻窦疾病

4.其他

外貌异常口吃

医师签名：

化验检查

血常规小便常规

血糖：

总胆红素：

肝功：

ALTAST

总蛋白：

白蛋白：

两对半

肾功：

尿素氮肌肝：

1.心电图

医师签名：

2.B超

医师签名：

3.胸部X光片

医师签名：

4.其他

医师签名：

体检结论：

负责医师签名：

体检医院意见：

体检医院盖章

年月日

注：

以上表格由申请者下载填写于现场确认时交教师资格认定机构（体检表由体检医院填写）。

表4:

四川省申请认定教师资格人员

教育教学基本素质和能力审查表

姓名

曾用名

性别

民族

（照片）

近期2寸

免冠彩照

出生日期

年月

出生地

省县

毕业学校及时间

年月毕业于

所学专业

最后学历（学位）

现从事专业

专业技术职务

通讯地址

省县乡村

邮政编码

身份证号码

E-mail

申请认定何种教师资格

高中（初中）

申请任教学科

原取得何种教师资格

认定时间

认定机构

证书编号

年月

试讲内容（课程）

测试项目

专家评分

1

2

3

4

5

6

7

1

实现教学

目的能力

2

掌握课程教

材内容能力

3

教学组织

能力

4

教学基本

素养

5

运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力

6

教学效果

专家评分汇总

试讲总平均分

教育教学基本素质和能力测试

总成绩

面试成绩

试讲成绩

评议组

专家意见

学科（专业）评议组组长（签名盖章）

年月日

总人数

参加人数

表决意见

备注

同意

人数

不同意人数

弃权人数

教师资格专家审查委员会审查意见

主任委员（签名盖章）

公章年月日

总人数

参加人数

表决意见

备注

同意

人数

不同意人数

弃权人数

备注