第四章医疗质量安全管理与持续改进10中医管理与持续改进11康复治疗管理与持续改进14款.docx

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第四章医疗质量安全管理与持续改进10中医管理与持续改进11康复治疗管理与持续改进14款

4.10.1.1

中医科设置符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

【C】

1.中医科为医院的一级临床科室。

2.设立中医门诊。

3.中医师具备中医类别任职资格。

4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。

【B】符合“C”，并

1.门诊开设中医专业不少于3个。

2.科主任具有中医类别（含中西医结合、针灸专业）主治医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。

3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。

【A】符合“B”，并

1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年以上。

2.中医科设置床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.10.2.1

有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。

【C】

1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。

2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。

3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。

【B】符合“C”，并

1.科室内定期自查、评估、分析、整改。

2.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

【A】符合“B”，并

形成中医诊疗为主体，质量持续改进有成效。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.10.2.2

充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。

【C】

1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。

2.有体现中医特色的分级查房制度。

【B】符合“C”，并

1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。

2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。

【A】符合“B”，并

发挥中医特色，参与病房会诊工作。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.10.2.3

开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。

【C】

1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。

2.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

【A】符合“B”，并

开展具有中医特色的优质护理服务。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.10.3.1

根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

【C】

1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3.落实药物不良反应监测报告制度。

4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。

5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。

【A】符合“B”，并

中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.10.4.1

科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

【C】

1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。

2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

【A】符合“B”，并

中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.1.1

按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。

开展了临床早期康复介入服务。

【C】

1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设置康复医学科。

2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。

3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。

4.开展临床早期康复介入服务。

5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。

【B】符合“C”，并

1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

。

【A】符合“B”，并

满足临床患者康复的需要。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.1.2

住院患者康复治疗。

【C】

1.有住院患者康复治疗的相关规定。

2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。

3.康复治疗计划由康复专业人员实施。

【B】符合“C”，并

1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

1.满足住院患者的康复需要。

2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.2.1

康复治疗训练人员具备相应的资质。

【C】

1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。

2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。

【B】符合“C”，并

1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。

2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.2.2

制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。

【C】

1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。

2.有康复意外紧急处置预案与流程。

3.对相关人员有上述内容培训与考核。

4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.2.3

对康复治疗训练过程有记载。

【C】

1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。

2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。

4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。

5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

2.康复治疗训练质量持续改进有成效。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.3.1

患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。

【C】

1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。

3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。

5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。

。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.4.1

有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。

【C】

1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：

（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。

（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。

（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。

（4）有无效中止康复训练的程序。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

【B】符合“C”，并

1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

4.11.4.2

对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。

【C】

1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。

2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。

3.有康复医学科诊疗活动评价指标。

4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。

【B】符合“C”，并

科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。

【A】符合“B”，并

康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率＞90%、平均住院日≤30天。

首次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

存在问题：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：

末次：

内部审核（自我评价）结果：

□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；

改进措施：

1.

2.

3.

改进成效：

1.

2.

3.

内部审核人：

日期：