医疗机构开展戒毒脱瘾治疗审批.docx

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医疗机构开展戒毒脱瘾治疗审批

医疗机构开办戒毒脱瘾治疗

业务申请表

申请单位                      （章）

法定代表人（负责人）签字：

申请日期             年     月     日

湖南省卫生厅制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向省卫生厅、省禁毒委申请开办戒毒脱瘾治疗业务时使用。

2、表内所列内容要求实事求是，认真填写。

3、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。

4、本表一式三份，一份由医疗机构存档，一份交省卫生厅，一份交省禁毒办备案。

戒毒医疗机构基本情况登记表

名  称

开办日期

地  址

邮政编码

批准机关

备案机关

主管部门

总容量

床位

负责人姓名

联系电话

戒

毒

医

疗

机

构

情

况

医护人员

总数（人）

其

中

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

主管护师

护师

护士

药师

从事精神卫生专业5年

以上人数

2至5年人数

保安人员

总   数

每班

人数

医院评定

级别情况

戒毒病区

封闭形式

戒毒病房

间   数

使用面积

总   计

床位平均

使用面积

接诊治疗

用房面积

专用药房

使用面积

活动场所

使用面积

m2

m2

m2

m2

m2

治疗情况

主

要

脱

瘾

治

疗

方

法

常用脱瘾药品种类

康

复

治

疗

主

要

方

法

心理治疗主要方法

其

他

方

法

仪器设备登记

名称

规格

产地

台件

价值

（元）

购入时间

运行状态

年

月

日

标准登记事项

申请戒毒医疗机构名称：

地址：

                             邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

床位数：

保安人数：

医护人员人数：

占地面积：

                  m2

建筑面积：

                   m2

使用药品种类：

主要脱瘾治疗方法：

康复治疗主要方法：

其他项目：

申

请

开

办

戒

毒

脱

瘾

治

疗

业

务

可

行

性

论

证

市

州

卫

生

行

政

部

门

意

见

（公章）

主管领导签字：

       年   月   日

市州禁毒办意见

（公章）

主管领导签字：

       年   月   日

省卫生厅意见

（公章）

主管领导签字：

       年   月   日