人类遗传资源采集收集买卖出口出境申请书模板.docx

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人类遗传资源采集收集买卖出口出境申请书模板

附件1

申报编号：

人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批

申请书

项目名称：

XXX项目

申请单位：

XXX有限公司

项目负责人：

张三

项目联系人：

李四

联系人电话：

130123456XX

联系人电子邮箱：

通讯地址：

2018年5月8日

中国人类遗传资源管理办公室制

一、项目基本信息表

项目名称

XX项目

起始时间

年月

终止时间

年月

申请活动类型

□A.采集□B.收集（保藏、国际合作）□C.出口、出境

（同时涉及多个活动类型的须多选）

项目摘要

（200字以内）

研究方案涉及的受试者

筛选例

组长单位

入组例

已申请行政审批次数

次

审批书号

研究活动类型

药物临床试验类□

□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□BE□其它

科学研究□

其他：

（请说明）

项目申请单位

名称

组织机构代码

主管部门

单位所在地

省（直辖市、自治区）

邮编

通讯地址

单位类别

□A.科研院所□B.高等院校□C.医院□D.其他医疗机构

□E.企业□F.其他（请说明：

）

项目负责人

姓名

性别

出生年月

年月

学位

□A.博士□B.硕士□C.学士□D.其他

职称

□A.高级□B.中级□C.初级□D.其他

职务

业务专长

电话

E-mail

其他参与单位

（按实际情况填写，如无则不填，空格不够可另加行）

单位名称

单位性质

组织机构代码

项目发起单位

名称

中文

英文

地址

中文

英文

项目

负责人

姓名

性别

联系电话

E-mail

单位类别

□A.科研院所□B.高等院校□C.医院□D.其他医疗机构

□E.企业□F.其他（请说明：

）

合同研究组织

名称

中文

英文

地址

中文

英文

单位类别

□A.内资法人□B.中外合资国别：

□C.外商独资国别：

□D.其他说明：

第三方中心实验室（可加行）

名称

地址

单位类别

□A.内资法人

□B.中外合资国别：

□C.境外机构国别：

□D.其他说明：

二、工作目的及必要性

（对拟开展的涉及人类遗传资源的各项活动的目的及必要性进行阐述，包括工作目标、工作任务的来源及主要内容、设立该项工作的背景及国内外现状、申请开展的工作对人类健康、科技突破、经济发展的重要性和必要性等）

三、工作基础和条件

（一）申请单位工作基础和条件

1.前期工作基础（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。

主要说明与拟从事的人类遗传资源活动相关的工作基础，包括已经完成和正在开展的相关项目的数量和主要内容；已开展的采集或收集活动的规模、时间、涉及的受试者数量和人类遗传资源数量等；已开展活动所取得的科研成果和社会经济效益）

2.拟从事人类遗传资源活动的人员及配套场所、设施和设备（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。

应阐明从事管理、实验操作、技术保障等的人员配备情况；介绍与拟从事活动相配套的场所的基本情况，如地点、面积、布局和功能单元等；列出与拟从事活动相配套的设施设备清单）

3.相关管理制度及经费保障（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。

介绍申请单位制定的、与拟从事人类遗传资源活动相关的管理制度，如实验活动、操作、事故处置等方面的管理文件、手册、程序文件等；介绍活动经费的来源、数额等）

（二）外方合作单位的研究开发实力和优势

（涉及有外方参与的采集、收集及出口出境活动的申请填写。

介绍外方拥有的与拟开展活动相关的关键技术、设备、成果、理论或样本资源，重点说明与外方开展合作的必要性和理由）

四、工作方案

（一）采集方案（涉及采集活动的申请填写）

1.拟采集的人类遗传资源的基本情况（阐述拟采集的人类遗传资源的类型、数量、遗传资源提供者的遗传表型特征或疾病类型等）

2.具体采集方案（阐述人类遗传资源的采集地点、时间、流程、工作分工以及对采集活动的监管方式等）

（二）收集方案（涉及以保藏为目的的收集活动的申请填写）

1.拟保藏的人类遗传资源的基本情况（阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径）

2.具体保藏方案（阐述遗传资源的保藏时限、地点、设施、流程、保藏资源的后续使用和监管方式、废弃样品的处理方法等）

（三）国际合作方案（涉及外方参与的采集、收集、出口、出境活动的申请填写）

1.合作中涉及的人类遗传资源的基本情况（阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径）

2.具体合作方案（阐述拟开展的国际合作的合作期限、主要内容、分工及预期目标、剩余资源的处置方案等，重点说明通过国际合作如何提升中方的科研能力和水平，如加强人才培养、引进先进装备、技术和标准、提高科研组织管理水平等）

（四）出口出境方案（涉及出口出境活动的申请填写）

1.拟出口出境的人类遗传资源的基本情况（阐述人类遗传资源的类型、数量、来源及获得途径）

2.具体出口出境方案（阐述拟出口出境的人类遗传资源的具体用途、境外接收和保藏的地点及方式、联系人及联系电话、境外使用和保藏期限、剩余样本的处置方式等）

五、知识产权归属和分享的安排

（涉及有外方参与的人类遗传资源采集、收集、出口、出境活动的申请填写。

阐述预期能够获得的知识产权（包括但不限于论文著作、专利、数据、标准、工艺流程、软件、产品等）的类型、数量及其分配、归属和使用方式；说明对可能出现的知识产权纠纷的预防和解决方案。

知识产权分配和归属的描述要明确、具体、有效，应与合作各方的贡献相符并充分保护各方的利益，相关内容应与合作各方的合同文本相关条款一致）

六、人类遗传资源采集、收集和出口出境计划表

序号

人类遗传资源名称

海关商品编码（HS）

数量

单位/规格

遗传表型特征或疾病类型

涉及的活动类型

活动开展时间（年月）

注：

1.请按实际情况填写，空格不够可加行；

2.涉及的活动类型：

A.采集B.收集（保藏、国际合作）C.出口、出境

七、审核意见

1.申请单位意见

法定代表人签字：

（必须有签字）

单位盖章：

（必须有盖章）

年月日

2.主管部门意见（该主管部门指国务院有关部门或省级科技行政部门）

负责人签字：

（必须有签字）

单位盖章：

（必须有盖章）

年月日