周围神经病损的康复.docx

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周围神经病损的康复

周围神经病损的康复

学习内容

•周围神经损伤的康复评定

•周围神经损伤康复治疗的步骤和方法

•常见并发症康复处理

•正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓

总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗

•神经纤维分类和电生理特性

•神经损伤因素

•周围神经损伤的分类

•周围神经损伤的临床特点

•康复治疗的目标

•腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗

第一节概述

一、周围神经解剖要点

分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全

身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。

脊神经中含有4种纤维成分

躯体感觉纤维—皮肤、骨胳肌、腱和关节的感受器

躯体运动纤维—横纹肌

内脏感觉纤维—内脏感受器

内脏运动纤维—平滑肌、心肌、竖毛肌、腺体

•人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成4个脊神经丛，即颈丛、臂丛．腰丛和骶丛。

由各丛再发出分支分布。

交通支

周围神经是神经元的细胞突起，又

称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。

二、周围神经损伤的定义

•是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。

•损伤后的典型表现：

运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

•常见的周围神经损伤有：

臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。

三、神经损伤的原因

•可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。

•大多可以分为两大类。

一是解剖因素，二是损伤因素。

（一）解剖因素

•周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。

•如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。

（二）损伤因素

–外力直接或间接导致的神经损伤。

–主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。

第二节临床特点

一、神经损伤的临床表现

（一）运动功能障碍

（二）感觉功能障碍

（三）疼痛

（四）皮肤营养性改变

（五）血管功能障碍

（六）骨质疏松

二、神经损伤的诊断

（一）病史外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障

碍。

（二）体征有无畸形

（三）扣击试验（Tinel征）

按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛

感或放射痛。

（四）汗腺功能的检查：

1.碘淀粉实验

在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀

粉，若有汗液则变成蓝色。

2.茚三酮试验

将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指

纹，则有汗液。

（五）神经电生理检查

三、神经损伤的分类

（一）神经功能障碍

•神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。

•临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。

•数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。

（二）轴突断裂（axonotmesis）

•轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内

膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。

•临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，

肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。

（三）神经断裂

神经完全离断，神经功能完全丧失，需

手术修复，方能恢复功能。

第三节康复评定

一、运动功能的评定

（一）运动功能的评定

–望诊

–肢体周径测试

–肌力和关节活动范围评定

（二）运动功能恢复的评定

周围神经损伤后的运动功能恢复等级

二、感觉功能评定

（一）感觉功能评定

包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点

辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实

体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel

征）等。

（二）感觉功能恢复评定

周围神经损伤后的感觉功能恢复等级

三、电生理评定

（一）强度一时间曲线检查

通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。

（二）肌电图检查

通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度

是神经失用或轴突断离或神经断离。

评估标准：

1.轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动

单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干

扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。

2.中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，

募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过

20％，波幅下降不超过50％。

3.重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，

仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增

高，时限可增宽。

4.完全失神经支配肌电图出现大量自发电活

动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌

肉测不到复合肌肉动作电位。

（三）神经传导速度的测定

▪利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲

动的距离。

▪可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。

（四）体感诱发电位检查

刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。

（五）直流感应电检查法

▪通常在神经受损后15～20天可获得阳性结果。

▪观察指标有：

兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。

四、ADL能力评定

•周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难

•ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价

治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。

第四节康复治疗

•1.短期目标早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。

恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。

•2.长期目标使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。

一、早期的康复

（一）运动疗法

1.主动运动神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。

2.保持功能位大多数情况下应保持在功能位

3.被动运动主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。

▪被动运动时应注意

①只在无痛范围内进行

②在关节正常活动范围内进行

③运动速度要慢

④周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行

常见周围神经病损及其矫形器的应用

二、恢复期的康复

•急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。

•此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。

（一）促进神经再生

1．物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法

2．药物治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷

酯也有促进神经再生作用

（三）增强肌力和促进运动功能恢复

1.运动疗法

①当肌力为1～2级时使用助力运动

可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助

患侧肢体运动。

2.电疗法

可选用NES或肌电生物反馈疗法

3.作业疗法

比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝

纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。

（五）解除心理障碍

（六）病人的再教育

（七）手术治疗

▪原则上越早修复越好

1.抬高患肢

2.向心性按摩和被动运动

3.气压疗法

4.热疗

5.高频透热疗法

6.低中频电疗

7.其它:

弹力绷带压迫等

（二）挛缩

–重点在于预防，可采用下述方法治疗：

3.主动运动用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器

或徒手体操等。

4.矫形器

5.关节松动术

6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子或透明质

酸酶导入等。

1．局部治疗

（1）清创、换药，防止伤口感染

（2）紫外线疗法

（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射

（4）低频电疗法

（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入

（6）温水浴

2.全身综合治疗

改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控

制糖尿病等。

第五节周围神经损伤各论

一、正中神经损伤

（一）概述

1.走行

2.损伤原因

（二）临床特点

▪正中神经在前臂上部损伤后，桡侧屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能丧失，大鱼际肌萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌和外展，桡侧三个半手指感觉障碍。

▪若在腕部受伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。

二、桡神经损伤

（一）概述

1.走行

桡神经起自臂丛后束

入桡神经沟（伴肱深A）

外侧肌间隔　

桡肱肌与肱肌间分浅、深支

2.损伤原因

上肢周围神经中

桡神经最易遭受外伤。

（二）临床特点

1.运动障碍

前臂伸肌瘫痪，表现

为“垂腕征”，各掌指关节

不能背伸，前臂旋后障碍。

2.感觉障碍

手臂桡侧皮肤感觉减退或消失，尤以第1

、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。

（三）康复治疗

–康复的重点为恢复运动功能。

–应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。

–治疗性作业活动:

制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。

三、尺神经损伤

（一）概述

1.走行

伴肱A在肱二头肌内侧沟下行

　　尺神经沟　尺侧腕屈肌深面

下降（伴尺A）腕横韧带浅面

入手掌。

（二）临床特点

1.运动障碍

腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌骨间有

明显凹陷。

环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试

验阳性；拇指和食指不能完成“O”形.

在肘上损伤，尺侧腕屈肌和

指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不

能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧

指关节。

2.感觉障碍

手的尺侧:

小指全部、环指尺侧感觉均消失。

（三）康复治疗

▪使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45°，

防止第四、五指掌指关节过伸畸形。

▪训练手指分开、并拢和伸展运动

▪作业治疗训练手的精细动作

•进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗

•作业治疗：

包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、

IP关节伸展、手指内收、外展等动作。

四、臂丛神经损伤

（一）概述

–臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。

（二）临床特点

–臂丛上部损伤：

表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。

•臂丛下部损伤:

表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。

•根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。

诊断步骤：

1.首先确定有无臂丛损伤。

2.进一步区分根、干、束、支的损伤。

3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤

表明预后不良，无自发恢复的可能。

4.确定损伤的范围和程度

5.功能状况评定

（三）康复治疗

1．减轻局部炎症水肿，促进神经再生

2．止痛治疗

3．感觉重建

4．增强肌力

5．防治软组织挛缩和关节僵硬。

6．心理治疗

7．作业治疗和职业治疗。

8．手术治疗若保守治疗3个月而无效，可考虑

手术治疗。

五、腋神经损伤

（一）概述

1.起自臂丛后侧束

穿四边孔　　三角肌后缘

中点浅出。

2.原因

（二）临床特点

1.运动障碍

肩关节外展幅度减小。

三角肌萎缩，肩

部失去圆形隆起的外观，肩峰突出形成“方形

肩”。

2.感觉障碍

三角肌区皮肤感觉障碍

（三）康复治疗

综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。

六、腓总神经损伤

（一）概述

1.走行

•腓浅神经

•腓深神经

2.原因

在下肢神经损伤中最多见。

可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。

（二）临床特点

1.运动障碍

（1）足下垂，走路呈跨越步态

（2）踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸

（3）胫前及小腿外侧肌肉萎缩

2.感觉障碍

小腿外侧及足背皮肤感觉

减退或缺失.

（三）康复治疗

–可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。

–物理治疗：

促进神经再生。

–运动治疗、神经肌肉电刺激：

增强足和足趾背伸肌力。

–对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。

七、胫神经损伤

（一）概述

1.走行

2.原因

（二）临床特点

1.运动障碍

小腿后侧肌群麻痹，小腿消瘦。

跟腱反

射消失，出现足跖屈，内收，内翻，外展障碍。

（三）康复治疗

–重点是预防足畸形：

小腿矫形器或穿矫正鞋

–重视感觉障碍的康复和病人教育

–控制灼性疼痛症状：

可采用TENS、HVPC或经络导

平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可

进行脊髓电刺激治疗。

（二）临床表现

–坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨越步态”。

–跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼

痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。

（三）康复治疗

应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以

防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。

脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神

经营养因子：

促进神经再生。

对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气

循环治疗、干扰电疗等治疗。

手神经损伤康复

1.感觉神经损伤后的康复

–基本原理：

周围神经损伤修复术后，使神经末梢

的排列错误，许多新生的轴突芽不能

长入原来的髓鞘内，因而出现了非正

常感觉和某些部位的感觉缺失。

▪但患者通过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某种物体表面形状的反应模式联系起来，进一步训练患者形成一种高度的本体感觉认识。

▪经这种训练后，感觉有较好的恢复，而且是与物体的形状、大小、重量的认识有关。

定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联系起来形成新的触—视模式。

手的感觉恢复顺序是：

痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒

定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。

因此感觉训练

程序分为早期和后期阶段。

早期主要是痛、温觉

、触觉和定位、定向的训练。

后期主要是辨别觉

训练。

腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以

开始早期阶段的感觉训练。

假如存在感觉过敏，

则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。

训练方法：

首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练

前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉

训练程序即可开始；感觉训练后的评定，每月1次

；训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10～

15分钟为宜。

定位觉训练：

治疗师在安静的环境里训练患者。

用30Hz音

叉让患者知道什么时候和在什么部位开始的移动

性触觉。

然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，

由近到远触及患者。

患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到的感受，而后睁眼确认，再闭眼练习。

这样反复学习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。

•当患者能够觉察到指尖的移动性触摸时，即可开始恒定性触觉练习。

使用256Hz音叉作为导标，以确定何时开始练习。

用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。

经过闭眼--睁眼--闭眼训练程序，反复体会，直至患者能够准确地感知刺激部位。

•辨别觉训练：

当患者有了定位觉以后，可以开始辨别觉训练。

刚开始时让患者辨别粗细差别较大的物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。

每项训练采用闭眼--睁眼--闭眼方法。

利用反馈，重复地强化训练。

•要特别强调的是：

正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。

这可能需要较长时间。

2.运动神经损伤后的康复

术后康复治疗计划　术后0～3周用石膏固定；3周后配戴支具，使掌指关节伸至0°，稍屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸20～30°，前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常ROM内主动练习。

4～5周继续配戴支具，指、拇、腕、前臂在ROM内主动练习。

6周后间断配戴支具，肌力训练同前；12周肌肉进行抗阻练习。

神经损伤后在6～12周内经肌电图或临床发现90%患者可见神经恢复，若不能恢复则应采用肌腱转移代替麻痹肌肉。

3.交感神经损伤后的康复

交感神经受损的Brand’s治疗法：

采用每日浸泡和皮肤涂油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应；若该区域因日常活动过度使组织受损发生炎症，该部位则应休息以利于愈合。