医师重新执业注册申请审核表.docx

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医师重新执业注册申请审核表

医师重新执业注册申请审核表

姓名:

张XX

医师资格级别:

执业医师

类别:

临床

医师资格证书编码:

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

原医师执业证书编码:

XXXXXXXXXXXXXXX

新医师执业证书编码:

填表时间:

XXXX年X月X日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供重新申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。

并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。

姓名

张XX

性别

男

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

XXXX年X月

民族

汉

学历

所学系、专业

临床医学

通讯地址及

邮政编码

XX省XX市XX区XX路XX号518000

现从事职业

医师

专业技术职务任职资格

副主任医师

联系电话

XXXXXXXXXXX

身份证号码

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

原执业机构名称及登记号

深圳市XX医院（登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）

原执业

机构地址

深圳市XX区XX路XX号

邮政

编码

518000

原执业级别

执业医师

原执业类别

临床

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

执业医师

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

XXXX年X月-XXXX年X月

深圳市XX医院XX科

副主任医师

XXX

（按实际工作经历填写）

上一次注册

的时间、审

批机构及执

业证书编码

上次注册时间：

XXXX年X月X日

审批机构：

XX市卫生局

执业证书编码：

XXXXXXXXXXXXXXX

注销注册的原因、时间

中止医师执业活动满二年

注销时间：

XXXX年X月X日

重新申请执业注册的理由

需重新执业

拟执业

机构名称

及登记号

深圳市XX医院（登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）

拟执业机

构地址

深圳市XX区XX路XX号

邮政

编码

518000

拟执业

类别

临床

身体

和健康状况

良好

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

XXXX年X月-XXXX年X月于深圳市XX医院X科进行X科专业

培训，经X科专业技术考核，考核结果“合格”。

其他需说

明的问题

（填写申请人对执业范围的要求）

继续从事X科专业

申请人签字：

张XXXXXX年X月X日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

该医师于XXXX年X月-XXXX年X月于我医院X科

进行X科专业培训，经X科专业技术考核，考核结果“合格”。

印章

负责人：

XXXXXXX年X月X日

拟执业机构意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

X科

印章

负责人：

XXXXXXX年X月X日

深圳市

医师协会

核准意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师XXXXXXXXXXXXXXX

执业助理医师

备注

深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名

张XX

性别

男

出生年月

XX年X月

近期二寸免冠正面半身彩色照片

毕业学校

XXX医学院

毕业年月

XX年X月

医学学历

本科

所学系专业

临床医学

住所地址

XX省XX市XX区XX路XX号

邮政编码

518000

联系电话

XXXXXXXX

移动电话

XXXXXXXXXXX

医师资格证书编码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医师级别

（执业医师、执业助理医师）

执业医师

医师类别

（临床、中医、

口腔、公共卫生）

临床

拟聘用单位名称

深圳市XX医院

执业范围

X科

拟聘用单位地址

深圳市XX区XX路XX号

任

职

经

历

XXXX年X月-XXXX年X月深圳市XX医院X科担任副主任医师

聘用

单位

意见

同意聘用。

负责人签名：

XXX（公章）

XXXX年X月X日

备

注

广东省医师执业注册健康体检表

姓名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家族史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

左

右

医师意见：

签名：

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科

身高

厘米

体重

千克

医师意见：

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅助检查结果

胸片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：

（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

年月日

医师签名：

　　　填表日期：

年月日

执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名：

填表日期：

年月日

贴身份证复印件

（正反面）

深圳市医师重新注册应提交的材料

1.《医师重新执业注册申请审核表》（本人签名原件1份）；

2.近期小二寸免冠正面半身彩色照片2张；

3.《医师资格证书》（复印件1份，验原件）；

4.申请人身份证明（身份证或户口本，复印件1份，验原件）；

5.深圳市内具有健康体检资格的，非申请人拟工作的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检证明（复印件1份，验原件）；

6.深圳市医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明等材料（复印件1份，验原件）；

7.县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的经3至6个月培训的业务水平考核结果证明（原件1份）。

8.非申请人本人办理注册事项的，须提交授权委托书（原件1份）、委托人身份证和被委托人身份证（复印件1份，验原件）。