第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿 16.docx
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第01章定稿坎贝尔骨科手术学9手译稿16
第17章肿瘤诊治原则
第一节诊断的一般原则
活检技术
穿刺活检
第二节骨肿瘤手术方法
一、病灶刮除术
二、肿瘤切除术
（一）跟骨切除术
（二）距骨切除术
（三）腓骨远端1/3切除术
（四）腓骨近端局部广泛切除术
（五）踝关节切除融合术
（六）胫骨近端切除术
（七）股骨髁或胫骨髁切除髌骨移植重建术
（八）股骨远端或胫骨近端切除膝关节融合术
（九）股骨远端或胫骨近端切除异体骨关节移植术
（十）旋转成形术
（十一）股骨近端切除术
（十二）全股骨切除术
（十三）坐骨和耻骨切除术
（十四）保留肢体的髋臼切除术
（十五）髋骨切除术（内半骨盆切除术）
（十六）保留肢体的骶髂关节切除术
（十七）骶骨切除术
（十八）肩胛带切除术
（十九）锁骨切除术
（二十）肩胛骨切除术
（二十一）肩胛骨部分切除术
（二十二）肱骨近端切除术
（二十三）肱骨干节段切除术
（二十四）肱骨远端切除术
（二十五）桡骨近端切除术
（二十六）尺骨近端切除术
（二十七）桡骨远端切除术
（二十八）尺骨远端切除术
三、截肢术
第三节软组织肿瘤
一、诊断评价（活检）
二、软组织肿瘤的手术治疗方法
截肢术
三、辅助治疗
（一）放射治疗
（二）化学治疗
（三）热疗
（四）栓塞治疗
（五）免疫治疗
（六）局部物理治疗
第四节疗效评价
肌肉骨骼系统肿瘤的治疗计划应由外科、放射科、病理科、放射治疗科和肿瘤内科医生共一组人员同参与制定。
外科医生应精通肿瘤外科的治疗原则，放射科和病理科医生应对骨和软组织肿瘤具有浓厚的兴趣，肿瘤内科医生负责协助肿瘤的辅助治疗，并且对转移的病人负责主要治疗。
分工明确的治疗组可以为肌肉骨骼系统肿瘤的病人提供更周密、合理的治疗。
第一节诊断的一般原则
详细询问病史和体格检查是肿瘤病人诊断中的第一步，也是最重要的一步。
病人最常见的主述是疼痛或肿块，也有的病人放射学异常为首发表现。
病人的性别和年龄在肿瘤鉴别诊断中常具有重要意义。
体格检查应包括病人的全身情况，并重点检查出现异常的部位。
应测量记录肿块的大小、位置、形状、坚韧度、活动度、压痛、局部温度及随体位改变的变化。
注意周围肌肉有无萎缩，观察血液循环情况。
应触诊有关区域的淋巴结，确定是否有局部淋巴结转移。
血、尿化验检查除对多发性骨髓瘤、转移癌、感染及Paget病有诊断意义外，对其它肿瘤的诊断帮助不大，除为排除上述疾病，一般不必进行血、尿化验检查。
正侧位X线片对骨肿瘤和少数软组织肿瘤的诊断非常重要。
CT扫描对评价成骨性或钙化性病变及观察骨皮质的连续性最有帮助。
例如，CT扫描是显示骨样骨瘤瘤巢位置的最好影像学手段。
另外，CT扫描也是发现和确定肺部转移最为有效的方法。
锝同位素骨扫描用来发现骨骼转移，并且在一些肿瘤中，如骨软骨瘤、骨内软骨瘤、嗜伊红肉芽肿中确定是否为多发性病变。
但骨扫描在多发性骨髓瘤中可以出现假阴性。
超声检查对囊性病变具有一定作用。
MRI对确定骨和软组织肿瘤解剖部位是一种有效的检查手段，并且可准确观察骨内、外病变的范围。
目前，已很少应用干板X线照相术和关节造影检查。
动脉造影对一些肿瘤的动脉灌注和动脉栓塞前确定范围具有一定作用。
Enneking等提出了良性和恶性肌肉骨骼系统肿瘤的分期标准，以利于制定治疗计划，比较不同治疗方法的效果。
根据体格检查、影像学表现和活检结果，明确肿瘤的解剖部位、有否远处转移和组织学分级，分期标准如下：
解剖学部位：
T0，囊内；T1,囊外，间室内；T2,囊外，间室外。
组织学学分级：
G0，良性；G1，低度恶性；G2，高度恶性。
远处转移：
M0，无转移；M1，已转移。
分期系统见表17－1。
表17－1肌肉骨骼系统良、恶性肿瘤的Enneking分期系统
肿瘤分期组织学分级（G）部位（T）转移（M）
良性肿瘤
1G0T0M0
2G0T0M0
3G0T1-2M0-1
恶性肿瘤
AG1T1M0
BG1T2M0
AG2T1M0
BG2T2M0
AG1-2T1M1
BG1-2T2M1
（源自HeareTC,EnnekingWF,HeareMM:
OrthopClinNorthAm20:
273,1989.G0，良性；G1，低度恶性；G2，高度恶性；T0，囊内；T1，囊外，间室内；T2，间室外；M0，无转移；M1，已转移。
）
解剖间室主要根据对肿瘤生长具有阻止作用天然的解剖学屏障确定，如皮质骨、关节软骨、筋膜和关节囊等。
肿瘤的分级应综合考虑组织学、放射学和临床特点而定。
活检技术
在肿瘤的诊断中，活检是最基本的诊断手段。
活检技术分为闭合活检（经皮穿刺活检）和开放活检两种。
穿刺活检又分为细针穿刺活检和岩心活检（corebiopsy）。
开放活检包括切除少部分标本（切开活检）和将小肿瘤整个切除（切除活检）的两种方式。
在一般情况下，对疑为恶性的肿瘤多采用闭合活检或切开活检，这样可以减少对周围正常组织的污染范围。
对于肢体肿瘤的活检应采用纵行切口，不管进行何部位肿瘤的活检，均应仔细计划，以便在终极手术时能够将活检部位的组织切除。
活检显露应尽量通过一个间室，肌肉组织劈开，骨缺损应进行填塞，并仔细止血，并应通过冰冻切片对活检所获取的组织进行验证。
活检手术应由具有经验的外科医生进行，如果活检手术和终极手术在同一医院进行则更为理想。
Mankin、Lange、Spannier等一些学者报道不恰当的活检手术将使并发症的发病率明显增加。
穿刺活检：
有经验的外科医生在电视透视或CT扫描引导下穿刺，并经具有较高诊断水平的细胞学医生阅片，闭合经皮穿刺活检对骨肿瘤的诊断准确率可以达到90％，对软组织恶性肿瘤也可到80％。
作者应用表明，穿刺活检对原发性良性骨肿瘤的诊断率很低，但对良性软组织肿瘤具有中等水平成功率。
Akerman、Berg、Persson、Craig、Ottolenghi、Turkel、Bethhell等许多学者报道了多种骨活检穿刺针。
由Westerman、Jensen和Vim-Silverman及Lee等设计的穿刺活检针适用于以溶骨性破坏为主或具有软组织浸润的骨肿瘤及软组织肿瘤。
手术方法：
在皮肤做2～3mm长的切口，插入套管针和导针，直抵病变部位，必要时在X线透视引导下进行。
去除导针，通过套管将带刃的穿刺针穿入病灶内，接上注射器，通过负压将病变组织吸入穿刺针内。
1．椎体穿刺活检术
颈椎肿瘤常采用开放活检，但Ottolenghi、Schajowicz和DeSchant报道了一种颈椎椎体穿刺活检技术。
Sage在X线电视透视引导下采用经咽部穿刺，成功地对第二颈椎椎体进行了活检。
Valls、Ottolenghi和Schajowicz报道了在背侧对腰椎椎体穿刺活检技术。
手术方法：
对上位三个颈椎椎体活检，选用全身麻醉，采用前方或咽部入路。
将悬壅垂和麻醉插管推向一侧，以便利于显露和穿刺。
选用具有短斜面2mm直径的穿刺针，在前后位和侧位X线摄片引导下穿入，或者在X线电视透视引导下进行。
当穿刺针的位置正确后，在维持注射器负压下小心地将注射器施以进入、回撤动作，以吸取组织。
对于颈4至胸1椎体肿瘤的穿刺针则从侧方进入。
将金属标记物贴于皮肤上拍摄颈椎的X线片，以确定穿刺部位。
病人取仰卧位，头部转向穿刺的对侧，触及胸锁乳突肌的后侧边界。
于穿刺水平在肌肉后缘的皮肤用尖刀做一小切口。
选用两枚穿刺针，一枚直径2mm，长度为9cm，另一枚直径1mm，长度为12cm。
将细针插入粗针内，朝向椎体中部的前方进入。
当穿入的深度约为3.5cm时多可抵达骨骼。
如果回吸有血，多为穿刺针穿入了椎体的动脉。
应重新调整穿刺针的方向，应偏向前方以避开椎体的横突。
当感觉穿刺针抵达骨骼时，应拍摄正侧位X线片以确定穿刺针的位置。
一旦位置正确，将2mm直径的穿刺插入骨骼，取出1mm直径的穿刺针，吸出病变组织（图17-1）。
图17-1
图17－1通过第七颈椎椎体的颈部横断面图，显示其解剖结构，以及正确和错误的穿刺针位置和方向
（重绘自OttolenghiCE,SchajowiczF,DeSchantFA:
JBoneJointSurg46-A:
715,1964.）
2．胸2～9椎体穿刺活检技术
手术方法（Valls、Ottolenghi和Schajowicz）：
在局麻下行胸2～9椎体穿刺活检病人常感疼痛，因此我们建议采用气管插管的全身麻醉。
除位于椎体左侧的病变外，一般多从右侧进针，以避开主动脉。
穿刺针的直径2mm，长度12cm，穿刺针具有短的锐利尖端，外面标有刻度，以便掌握进入组织的深度。
在脊柱中线后面侧方4cm做小切口，利用Ottolenghi设计的导向装置沿35°角的方向插入穿刺针。
在进针的过程中，穿刺针常受到肋骨的阻挡，应设法从肋骨的上缘通过。
在穿刺过程中，应利用注射器保持穿刺针内具有一定的负压，以便及时发现穿刺针误入血管或硬膜囊内。
当穿刺进入深度约6cm时，将第二枚针，即探查针（直径1mm，长度18cm），插入穿刺针内腔。
维持探查针一定负压下，徐徐插入，两枚针的深度均不应超过7cm。
穿刺针抵及椎弓根基底部的椎体。
估计探查针尖端的位置正确时，插入细针芯确定针管是否通畅，并通过正侧位X线摄片确定穿刺针的位置。
如证实探查针确在椎体正确部位，通过探查针将活检针向椎体内穿入。
如活检针不能穿入椎体，在保证针尖与骨接触的情况下，向上或内轻轻活动针的前端，再尝试向椎体穿刺。
在必要的情况下，在整个穿刺过程中可多次行X线摄片，了解活检刺针的位置。
在穿刺抽吸的过程中，最好在椎体内移动活检针的位置，以从不同的部位获得标本。
3．胸10～12及腰椎穿刺活检技术
手术方法（Valls、Ottolenghi和Schajowicz）：
对胸10～12及腰椎椎体穿刺活检应取俯卧位，在全身麻醉或局部麻醉下进行。
在病变椎体的棘突做一压痕，并在中线的任意一侧方6.5cm处做第二个压痕，即为穿刺点，穿刺前应在进针点用尖刀做一小切口防止上皮组织进入穿刺针内。
将18cm长，1mm直径，内有针芯的探查针置入较粗短的活检针内，活检针上具有厘米刻度，以便随时了解穿刺的深度。
在特制的导向器引导下，取水平夹角145°，在中线侧方6.5cm处将这一复合针穿入。
如果夹角超过145°，就有可能进入硬脊膜。
如果小于此角度，穿刺针将偏离椎体（图17-2）。
当探查针的深度在6～7cm时，穿刺针的尖端便可抵达椎体水平。
通过正侧位X线片或通过X线电视透视检查穿刺针的位置。
去除针芯，给予负压抽吸证实未进入血管和硬膜囊内。
一旦位置正确，通过探查针插入较大的活检针直达椎体，然后去除探查针和导向器，利用注射器维持活检针的负压，逐渐将其插入椎体，但穿入的总深度至多不能超过9cm，否则有可能穿入主动脉。
如果具有较大的阻力，可轻轻活动针尖，以寻找较软的区域取材。
图17-2，A，B，
图17-2胸10～12椎体及腰椎穿刺活检
A．由导向杆控制的正确进针角度；B．正确和错误的进针角度
（源自OttolenghiCE:
JBoneJointSurg37-A:
443,1955.）
第二节骨肿瘤手术方法
一、病灶刮除术
许多良性肿瘤行刮除手术后可获得满意的治疗效果。
皮质骨窗边缘应圆滑，并尽可能大于病变的范围，以便在直视下操作（图17-3,A）。
边缘圆滑的骨窗，可减少继发性骨折的危险。
利用较大的刮匙彻底清除病变组织，用磨钻将周围反应性骨组织磨除（图17-3，B）。
对于侵袭性肿瘤，如巨细胞瘤、成软骨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等，在刮除后，肿瘤的边缘应给予冷冻、骨水泥填塞或石炭酸--酒精烧灼等处理。
Enneking提出单纯刮出术属于病灶内切除，即切除的边缘通过病变组织，因此侵袭性肿瘤单纯刮除可能出现复发，或更为准确地说是肿瘤组织残留。
图17-3，A，B
图17－3良性肿瘤病灶刮除术
A．骨窗尽可能大于病变的范围；B．首先用大刮匙刮除病变组织，然后再用磨钻处理肿瘤的边缘
如合适的刮除手术降低了骨组织强度，则有引起骨折的危险。
应同时进行自体或异体骨移植，必要时给予内固定。
二、肿瘤切除术
为便于讨论肿瘤切除技术，应首先明确不同手术方法所能达到的切除缘。
切除缘是通过检查手术切除的标本来确定。
为实施正确的肿瘤切除术，手术医生在术前应仔细研究病人的情况。
MRI评价骨肿瘤的范围很有帮助。
Enneking等对此进行了研究并提出，病灶内切除，即手术切除缘通过肿瘤组织内；边缘性切除，即手术切除缘通过肿瘤组织的反应带，例如软组织肿瘤的“剥离术”；广泛性切除，即手术切除缘全部在肿瘤组织周围一定距离的正常组织内。
由于高度恶性的肉瘤沿筋膜间隙扩散较广泛，因此切除后有可能残留微小病灶；根治性切除：
即手术将肿瘤所侵及一个或多个间室内的正常组织从起点至止点连同肿瘤一并切除。
切除时，间室的筋膜需保持完整。
对于发生于骨骼的肿瘤，在进行根治性切除时，应将病变骨整个切除。
如果肿瘤已经穿出间室（如骨肿瘤已侵及软组织），手术切除的肿瘤周围应有完整的筋膜组织覆盖，所切除的组织，包括血管和神经的切除长度，应与相邻肌肉组织相等。
从理论上讲，根治性切除可完全切除局部的微小病灶。
肿瘤切除方法，不包括截肢，称为局部切除（保肢）术。
按照上述肿瘤切除缘的分类方法，根据手术切除缘所达到的范围，局部肿瘤切除术可分为边缘性切除、广泛性切除或根治性切除。
如果为病灶内切除，应称为大块切除术（debulking）。
截肢手术并不一定根治性切除。
事实上，根据截肢水平和病变的关系，截肢手术也可分为大块切除术、边缘性切除、广泛性切除和根治性切除。
截肢手术应根据具体情况而定，以达到合适的切除缘（表17－2）。
表17－2Enneking建议在单纯外科手术为达到肿瘤局部控制的治疗方法
肿瘤类型治疗方法
A期局部广泛性切除
B期广泛性截肢
A期局部根治性切除
B期根治性截肢
目前，肌肉骨骼系统肿瘤提倡综合治疗。
例如，横纹肌肉瘤常需要手术、放疗和化疗相结合；骨肉瘤目前则采用化疗加手术治疗。
在这种情况下，较小范围的根治性手术（广泛性切除）即可以达到控制肿瘤局部复发的目的。
近年来，肿瘤截肢手术的应用越来越少，而保肢手术应用的越来越普遍。
毫无疑问，肿瘤治疗多可获得满意的效果。
但在有些情况下，其功能效果较差，如年轻病人的下肢远端肿瘤，保肢手术的功能尚不如截肢后安装假肢。
因此，应根据病人具体情况，选择治疗方法。
（一）跟骨切除术
跟骨肿瘤很少采用跟骨切除。
但我们采用此方法治疗数例病人，获得了较为满意的效果，功能近乎正常。
Schmidt报道利用带有髂前上棘的髂嵴代替跟骨，髂前上棘作为跟骨结节固定跟腱。
Ottolenghi和Petrocchi成功地进行骨库骨跟骨移植。
Miltner和Wan在跟骨切除后，将跟腱延长，然后将其远端通过在距骨的钻孔，固定于其后下部分。
或者足在完全跖曲位时，利用跖筋膜近端与跟腱做端端缝合。
采用Bunnell拉出式缝合可减少缝合的张力。
患肢用长腿石膏固定，保持足完全跖曲、膝关节屈曲20°位。
术后第二天，石膏开窗，观察伤口情况，拔除引流。
术后3周拆除缝合线。
改用行走石膏靴固定，足仍处于完全跖曲位。
术后2个月，在踝关节安装具有轻弹簧的支具，弹簧有助于维持跖曲位，并能防止背曲超过15°。
鞋跟垫高2～2.5cm。
功能改善后，去除外固定支具。
（二）距骨切除术
根据作者的经验，该手术极少应用。
距骨切除可采用延长的踝关节和后足前外侧切口（见第2章）。
如果距骨的头、颈部未受累，则Blair融合术可获得较好的重建（见第3章）。
如需整个切除距骨，则需跟骨胫骨融合术。
（三）腓骨远端1/3切除术
腓骨远端1/3切除不需重建，踝关节一般不会出现明显的不稳和内翻畸形。
作者随诊了1例WillisCampbe39年前进行的腓骨远端1/3切除而未重建的病人，踝关节的外观和功能正常（图17－4）。
Carrell设计一种术式在腓骨远端1/3切除后重建踝穴。
他分别在1例血管瘤和1例Ewing肉瘤中进行了应用（图17－5）。
图17－4
图17－4腓骨远端骨肉瘤，腓骨远端切除术长期随访结果（40年）。
无复发、畸形、关节不稳及转移
A．术前放射学影像；B和C．39年后的正侧位放射学影像
图17－5
图17－5改良的Carrell手术方法，用腓骨近端代替腓骨远端。
插图．如胫骨远侧骨骺尚未闭合，移植骨的放置方法
手术方法（Carrell）：
外侧纵行切口，切除腓骨远端1/3，保证肿瘤完整切除。
再做另一切口，从骨膜上分离周围软组织后，取出腓骨近端。
将股二头肌止点缝合于阔筋膜及邻近的软组织。
然后将腓骨近端倒转后移植重建腓骨远端切除后的骨缺损，以代替腓骨远端。
在胫骨和移植的腓骨相接触的部位，将两者的表面磨成粗糙面，将腓骨小头置于距骨的外侧，形成一个新的外踝。
用螺丝钉将移植的腓骨固定于胫骨。
如需切除整个腓骨干，可采用对侧腓骨近端1/3移植重建外踝。
在儿童，应妥善保护移植腓骨内的近侧骨骺。
将倒转后的腓骨骨干固定于胫骨时，应将腓骨干埋入胫骨远端骺板的稍近侧，使移植的腓骨头骨骺与周围组织结构解剖关系和原来腓骨远端骨骺相同。
但不应期望移植骨的骨骺能够生长。
（四）腓骨近端局部广泛切除术
Malawer介绍一种腓骨近端肿瘤局部广泛切除技术。
手术方法（Malawer）：
病人侧卧位，从足趾至髋关节整个下肢消毒、铺巾，以便发现该手术不合适而需要膝关节上截肢时，无需再消毒、铺巾。
在股部中部上消毒的橡皮止血带。
切口起自腘窝后侧皱折中线近侧8cm，然后向前、向远侧逐渐弯曲横跨腓骨到预计腓骨截骨处远侧5cm。
根据活检的部位，可适当改变切口的走行，以便切除之。
向后外侧分离较大的皮瓣至后侧中线，内侧较小的皮瓣分离至胫骨嵴。
在股二头肌腱处显露并分离腓总神经。
当进行前侧和外侧间隔肌肉切除时，腓总神经向远侧分支可以切断。
剥离腓肠肌外侧头及比目鱼肌靠近腓骨的部分，分离出腘窝血管和它的分支。
必要时，也可将腓肠肌外侧头于股骨的近端起点切断。
在腘肌下方2～3cm处分离出胫前血管。
牵开腘动脉，使血管离开肿块的后面。
将前侧和外侧间隔的肌肉从起点至肌肉远侧和肌腱移行处切除。
然后分离骨间膜。
在外侧副韧带和股二头肌腱于腓骨止点上2.5cm处切断。
通过胫骨侧切除近端胫腓关节。
在后侧，此处需要切断腘肌。
修复膝关节囊后侧出现的所有缺损。
将外侧副韧带和股二头肌腱固定于胫骨外侧髁。
分离腓肠肌外侧头至后侧中线及远侧与比目鱼肌相结合的部位，将腓肠肌外侧头向前旋转，以便用腓肠肌外侧头覆盖腘窝、胫后侧血管及裸露的胫骨骨面。
应注意保护供应腓肠肌外侧头的外侧腓肠血管。
术后用负压引流3～5天。
术后处理：
患肢采用从股部至足趾的长腿石膏托固定，膝关节置于屈曲30°位，以使后关节囊愈合。
术后固定2～4周。
然后扶拐行走，患肢逐渐负重。
需要应用足－踝矫形器。
（五）踝关节切除融合术
根据作者的经验，胫骨远端的肿瘤很少能够通过踝关节切除融合术得到较好的治疗效果。
由于膝下截肢安装假肢后可获得较为满意的功能效果，并且踝关节切除融合术有并发症及手术恢复时间较长的问题，因此应权衡两种手术的利弊。
Lewis建议采用前侧纵行切口。
Enneking则选择内外侧平行切口。
胫骨远端切除后，可应用自体或异体骨移植重建。
（六）胫骨近端切除术
Malawer报道胫骨近端恶性骨肿瘤切除后功能满意，并发症也尚可以接受。
手术方法（Malawer）：
采用前内侧切口，起自股骨远端的1/3向远侧延长到胫骨远侧1/3处。
在距离活检切口2cm处将活检部位切除。
在筋膜下分离内、外侧皮瓣。
于内侧腘绳肌止点近侧3cm处切断之，剥离腓肠肌内侧头，劈开比目鱼肌，显露腘窝的血管。
保护内侧腓肠动脉，其是腓肠肌内侧头的主要供应血管。
向后侧牵开腘动脉，在腘肌下缘分离并结扎胫前血管。
如果肿瘤体积较大，腓动静脉也需分离结扎。
如肿瘤未侵及膝关节，可在髌韧带止点近侧1～2cm切断髌韧带。
结扎膝关节下血管分支，游离腘血管，然后在距胫骨止点近侧1～2cm处环形切断膝关节囊。
在近股骨处切断交叉韧带。
保留部分胫前肌及腘肌和比目鱼肌在肿瘤上。
分离并保护腓神经，股二头肌于止点近侧2cm处切断。
在腓骨小头下方8cm处截断腓骨。
近胫腓关节外应保留一层肌肉。
在病变远侧6～7cm截断胫骨。
切断肌间隔，完整取出肿瘤。
如需行关节外切除，所不同的是，股骨需在膝关节囊上方2cm截断，髌骨在冠状面劈开，从髌下脂肪垫上分离髌韧带，其余步骤同关节内切除。
可采用异体骨关节移植、关节融合或人工假体置入进行重建。
不管采用何种重建方法，腓肠肌内侧头应向前转位，与前侧肌肉的残端缝合。
股四头肌伸膝装置可向前推进，并与皮瓣缝合。
内侧腘绳肌也采用同样缝合方式。
术后处理：
不同重建的方法术后处理有所不同，但修复后的伸膝装置应保护数周。
㈦股骨髁或胫骨髁切除髌骨移植重建术
3期（Enneking分期）的巨细胞瘤及成软骨细胞瘤最适合行股骨或胫骨髁广泛切除术。
d’Aubigne介绍肿瘤切除后的一种重建方法（图17－6）。
他报道了8例巨细胞瘤治疗后的随诊结果，无一例出现复发，所有病人的膝关节活动度至少在90°以上。
图17－6A，B，C，D。
图17－6带蒂的髌骨移植重建膝关节
A．肿瘤切除后，用带蒂的髌骨移植重建股骨髁；B．用螺丝钉将髌骨固定于股骨髁残端，髌骨前侧筋膜面代替股骨髁的关节面。
皮质骨（自体或同种）移植于髌骨和股骨之间。
将股直肌腱劈开向远侧翻转（虚线部分）重建股四头肌腱。
C，胫骨髁切除后采用带蒂髌骨进行重建。
（源自d'AubigneRN:
ActaOrtbopScand44:
550,1973.）
1.股骨髁切除后重建术
手术方法（d’Aubigne）：
做髌旁前内侧或前外侧长切口。
在股内侧肌或股外侧肌下缘分离出3cm宽的肌蒂，尽可能多保留血管，从股骨髁上延至髌骨内侧或外侧。
从上缘、外侧（或内侧）及下缘距离髌骨3～4mm处将髌骨从伸膝装置中分离出来，保护髌骨的动脉血液供应。
充分显露股骨髁，用摆动锯在病变的上界从正中或旁正中横行及矢状截断股骨，连同肿瘤整块切除。
修整髌骨，以其前面重建股骨髁的关节软骨面，髌骨的弧度与股骨髁非常相似，保留的腱性纤维将起到关节软骨的作用。
修整髌骨的内或外面和深部关节面。
使髌骨与未截除的股骨髁相对接并保证与切除的股骨髁在同一水平,用1～2枚螺丝钉牢固固定（图17－6，A）。
如果髌骨和股骨干的间隙较小，可用髂骨骨条充填。
如间隙较大，可用大块异体骨或胫骨皮质骨加松质骨填塞。
用螺丝钉牢固固定移植骨。
股四头肌间隙可采用股直肌大片肌腱膜闭合，其向下翻转制成腱膜瓣缝合于髌腱、股四头肌扩张部及阔筋膜。
止血后，逐层缝合伤口，加压包扎，后侧石膏托固定。
术后处理：
术后第一天可进行去石膏的功能练习。
主动屈膝和被动伸直练习相结合。
一周后扶拐行走，3个月后开始负重，移植骨坚固愈合后方可完全负重。
2．单侧胫骨髁切除重建术
手术方法（d’Aubigne）：
与股骨髁切除术所不同的是，在胫骨髁切除后，髌骨水平放置，关节软骨面向上，使其与股骨关节面保持正常关系（图17-6,C）。
（八）股骨远端或胫骨近端切除膝关节融合术
膝关节切除融合的手术范围较广、恢复时间较长，更适用活动较多青年人。
在中老年则更多选择特制膝关节置换、组合式全膝假体加异体骨移植及膝上截肢术。
Enneking和Shirley精心设计了一种肿瘤切除关节融合方法（图17-7），利用特制的具有凹槽的髓内钉，其近侧半具有弧度以适应股骨近端向前的曲度（弧形的半径为125cm或175cm）。
术前在91cm长带有标记的胶片上摄前后位及侧位，分别测定股骨、胫骨的
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