产后失血性休克致DIC的抢救与护理1例分析.docx

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产后失血性休克致DIC的抢救与护理1例分析

产后失血性休克致DIC的抢救与护理1例分析

　　[摘要]目前由产后出血引起的失血性休克在我国孕产妇死亡原因中居首位，若短时间内不能迅速止血纠正休克，会迅速发展为弥漫性血管内凝血（DIC）。

DIC是在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓――出血综合征。

DIC本身并不是一个独立的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。

它的主要临床症状可归纳为出血、微循环障碍、多器官功能障碍和贫血。

产后一旦发生DIC，将严重威胁产妇的生命安全。

但是如果能及早发现，及时治疗，尚能挽救患者的生命。

因此，当发生产后大出血时要时刻警惕DIC的发生，做到早发现，早诊断，早治疗，为抢救患者生命提供有利时机。

在2013年12月21日，本院成功抢救了1例因宫缩乏力致产后失血性休克进而发生弥漫性血管内凝血的产妇，并报道如下。

　　[关键词]产后出血；失血性休克；DIC；护理

　　[中图分类号]R473.71   [文献标识码]B   [文章编号]2095-0616（2014）08-141-03

　　TherescueandnursingexperienceaboutonecaseofpostpartumhemorrhagicshockcomplicatedwithDIC

　　YANG Suping

　　YizhengMaternityHospitalofNanjingGulouHospitalGroup,Yizheng211900,China

　　[Abstract]Atpresent,thehemorrhagicshockcausedbypostpartumhemorrhageranksfirstinthecauseofmaternaldeathsinourcountry.Ifcannotstopbleedingquicklycorrectshockinashortperiod,thenwillrapidlydeveloptodisseminatedintravascularcoagulation（DIC）.DICisasecondary,withextensivemicrothrombosisandcoagulationdysfunctionappearedpathologicalcharacteristicsoftheclinicalsyndrome.Itisapathologicalconditionofmanyobstetricdiseasesintheprocessofdevelopment,whichresultedinextensivehemorrhage,hemolytic,multipleorgandysfunction,tissueischemia,necrosis,shock,anditisaseriousthreattothesafetyofpregnantwomen.CharacteristicsofobstetricDICisurgent,heavy,dangerousandhighratesofmaternalmortality,suchasearlydetection,timelytreatment,cansavethelivesofpatients.Therefore,thenurseisveryimportantinthetreatmentofDICrescuecooperation.InDecember21,2013,thehospitalmaternal1caseofuterineatonypostpartumhemorrhagicshockcomplicatedwithDIC,reportasfollowsnow.

　　[Keywords]Postpartumhemorrhage;Hemorrhagicshock;Disseminatedintravascularcoagulation;Nursing

　　产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL，是分娩期的严重并发症，子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。

而失血过多引起的继发性凝血功能障碍表现为持续性阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体淤斑。

根据临床表现及血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断。

　　1 病例报道

　　患者，女，29岁，G3P1，孕39周，于2013年12月20日21：

40经阴道顺利自然分娩一女婴，重3420g，阿普加评分评10分，胎盘胎膜自然分娩且完整，会阴Ⅰ°裂伤，后因子宫收缩乏力，阴道流血约500mL，予按摩子宫，宫腔搔刮，缩宫素20U静脉滴注，米索前列醇1片塞肛门，肌肉注射欣母沛250μg，同时建立两条静脉通道予以输血、补液治疗。

经上述处理后子宫收缩仍乏力，阴道出血不止，约1100mL，患者面色苍白，心电监护示BP74/45mmHg，P138次/min，与家属沟通后于21日零时送入手术室拟行子宫切除术，术中腹腔无积血，子宫增大如孕4+月大小，完整无破裂，质软，双附件正常，行双侧子宫动脉缝扎及子宫体背包式压迫缝合，效果不佳，阴道仍流血不止，后行次全子宫切除术，切断子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带，缝扎子宫血管，切除宫体，但仍见宫颈创面及会阴裂伤缝合处持续大量渗血，缝扎无效，阴道大量鲜血涌入宫腔，未见凝血块，考虑DIC可能。

术中急查血常规：

血红蛋白（Hb）28g/L，凝血8项全部异常，纤维蛋白原0.288g/L，心电监护显示BP74/45mmHg，心率（HR）133次/min；产妇重度贫血貌，腹部膨隆，紧急汇报院领导，ICU、血液科、外科急会诊，病危通知。

同时继续行宫颈切除，髂内动脉结扎，创面仍大量渗血，予大纱布垫压迫止血，术中有3条静脉通道进行输注平衡液、浓缩血小板、新鲜全血与血浆、碳酸氢钠、止血芳酸、复达欣、补充凝血因子等，以补充循环血量、改善凝血功能。

于4：

10创面渗血渐好转，复查血常规血红蛋白61g/L，凝血分析Fbg1.043g/L，最后缝合关闭阴道残端，常规关腹。

患者产后及术中出血约5100mL，输红细胞悬液3000mL，血浆900mL，冷沉淀10U，纤维蛋白原10g，血小板10U，输液3750mL，切除子宫肉眼未见明显异常，后送病理检查未见羊水成分。

术毕尿量800mL，色略深，生命体征平稳。

于5：

00时转ICU观察。

予胃肠减压、监测患者神志、生命体征、尿量变化及阴道流血情况，并继续给予补液、抗感染治疗。

术后患者生命体征平稳，尿量正常，会阴伤口缝合处及腹部切口无渗血，偶有极少量阴道暗红色流血，复查血常规示Hb72g/L，肝功ALB21.4g/L，凝血分析、肾功能、电解质结果正常。

于12月23日8：

30转回产科继续治疗。

　　2 护理

　　2.1 病情观察

　　产后出血多发生在产后2h内，故胎盘娩出后，应分别在第15、30、60、90、120分钟监测生命体征，包括监测血压、脉搏、按压宫底，了解宫底高度，以判断子宫收缩情况，测量阴道出血量，观察膀胱充盈情况[1]。

如果产后出血量较多，应及时报告医生，协助判断、处理引起出血的原因，同时要严密观察患者的意识状态、皮肤的颜色、血压、脉搏、呼吸情况，留置尿管监测尿量，观察会阴伤口有无渗血等情况，注意产妇有无精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，脉搏加快，血压下降、尿量减少，呼吸过快、过深等休克症状[2]。

扩容治疗时，要注意观察患者面色有无好转，肢端是否转温暖，监测血压是否接近正常，尿量有无＞30mL/h等，借以判断患者血容量是否补足，同时做好详细、准确记录，以观察了解产妇病情动态变化。

　　2.2 卧位及呼吸道的护理

　　绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，予中流量吸氧以改善缺氧状态，由于生命体征不稳定，尽量少搬动患者。

如患者呕吐，要防止窒息的发生。

　　2.3 维持正常体温的护理

　　调整室温在25℃左右，给患者加盖被褥。

禁忌任何形式的体表加温，以防烫伤。

　　2.4 积极补充循环血量，纠正失血性休克

　　产后大量出血出现早期休克征兆时，应立即开通两条或两条以上静脉通道，据医嘱给予正确的输液量；合理安排输液顺序，先快速输入晶体液，以后可给予一定比例的胶体液以维持渗透压，出现代谢性酸中毒时尽快输入碱性液，随着休克时间的延长，注意输给相当能量的液体，以补充分解代谢增强所造成的能量消耗；随时调整输液速度，开始纠正休克时补液速度要快，而后根据血压、尿量、中心静脉压等情况随时调整补液速度，既要保证有效的抗休克，又要防止输液过度引起心功能不全和肺水肿。

当出现DIC输注血小板时，速度一般以60～80滴/min为宜，输注血浆和冷沉淀时要用输血器以患者能耐受的最快速度尽快输入，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。

融化后的冷沉淀还可以一袋一袋的由静脉推注，最好在注射时用少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞针头。

输液过程中应注意药物的配伍禁忌，及时记录输入药物的名称、输入通路、滴速及患者情况等。

　　2.5 出血的观察与护理

　　注意出血部位、范围及其严重度的观察。

持续、多部位的出血、渗血，特别是手术伤口、穿刺点和注射部位的持续性渗血，是发生DIC的特征。

出现DIC时可在动脉插管处或三通处留取血标本[3]，测血压时袖带充气要适宜[4]，尽量避免创伤性检查和治疗，避免肌肉注射，各项治疗操作动作轻柔，以减少医疗性损伤。

　　2.6 正确采集血标本

　　包括血常规、凝血分析、血气分析、血电解质等，以便及时正确了解病情变化。

　　2.7 严格预防感染

　　抢救过程中要严格执行无菌操作原则，重视操作规范，尽可能杜绝医源性感染的发生。

抢救后要严密监测患者的体温变化，观察切口有无红肿渗出，阴道排出物有无异味，血常规分析有无异常等等，同时据医嘱正确应用抗菌素，以防止感染的发生。

　　2.8 加强基础护理

　　患者因自理能力低下，常需护士应用护理系统给予补偿，以满足其需要。

护理人员可每日帮患者进行口腔护理2次，并做好皮肤护理，每日予温水擦澡1次，注意观察、按摩受压部位，保持床单清洁、干燥、平整，每日会阴护理2次，保持室内整洁，空气新鲜。

　　2.9 做好心理护理

　　在抢救过程中要向产妇及家属解释病情和抢救的动态变化情况，安慰、鼓励患者及家属，消除紧张情绪，使其与医护人员积极配合，减少医患纠纷的发生[5]。

　　3 讨论

　　产科失血性休克一旦并发DIC，病情都比较凶险，这除了对产科病理生理应有充分认识外，还须对并发的DIC做出迅速的诊断和治疗，若误诊或延迟诊断和治疗往往导致患者死亡[6]。

由于妊娠期凝血因子量较高，故DIC诊断上有其一定的特殊性。

因此当产后大出血的患者出现多发性出血倾向；不易用原发因素解释的微循环障碍或休克；抗凝治疗有效等现象时，应考虑DIC的出现[7]。

一旦经实验室检查确诊，要及早治疗，积极消除、纠正引起DIC的诱因，如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱等。

同时根据实验室检查结果进行血小板、凝血因子的补充及抗凝治疗等等。

DIC的早期诊断和治疗对其预后和转归至为重要，尤其对pre-DIC（DIC的前状态）的早期治疗，可明显减低DIC死亡率，而控制病因和凝血因子补充是治疗的两个基础，但抗凝和抗纤溶治疗则需要视DIC不同阶段而个体化[8]。

　　产后大出血是导致产科DIC的重要原因，因此护理人员在产后要严密观察病情变化，监测生命体征及出血情况，及时发现失血性休克及DIC的早期症状，使患者得到及时的救治[9]。

产科DIC一旦发生，病情发展迅速，救治困难，死亡率高。

因此发生急性DIC时，应及时组织医护人员迅速进行有条不紊的抢救。

急性DIC发生休克早、出血量大，需快速补充大量液体及血液、凝血因子、新鲜血浆等以达到补充血容量、改善凝血功能、纠正贫血等目的[10]。

因此，在抢救过程中护士保持静脉路通畅、严格执行无菌原则及查对制度和各项操作规范，密切监测病情变化极其重要。

这就要求护理人员不但要具有娴熟的静脉穿刺技术，而且要熟悉对DIC的抢救程序[11]。

这是救治急性DIC成功的重要保证。

　　[参考文献]

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人民卫生出版社，2013：

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　　[2]蒲凤萍，王嫒，赵丽萍，等.产科弥漫性血管内凝血患者预防下肢深静脉血栓的循证护理管理[J].护理研究，2007，21（8）：

2124-2125.

　　[3]陈敦金，刘益芬.产科休克合并多器官功能障碍综合征的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（11）：

815-817.

　　[4]黄敏.产后失血性休克合并DIC的抢救与护理[J].实用临床医药杂志，2011，15（8）：

18-19.

　　[5]符有畅，夏兰，陈德娟.成分输血治疗产科出血合并DIC9例疗效观察[J].重庆医学，2010，39

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　　[6]陈敦金，刘益芬.产科休克合并多器官功能障碍综合征的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（11）：

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　　[7]朱红梅.产后出血的急救与护理[J].实用临床医药杂志（护理版），2008，4（10）：

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　　[8]王月东，杨坡，李任飞，等.子宫动脉栓塞术治疗重度产后出血[J].中国临床保健杂志，2010，13（3）：

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　　[9]黄静云.产后大出血65例临床分析与护理[J].海南医学院学报，2008，14（4）：

454-456.

　　[10]符有畅，夏兰，陈德娟.成分输血治疗产科出血合并DIC9例疗效观察[J].重庆医学，2010，39

（2）：

226-227.

　　[11]罗桂华.产后失血性休克合并DIC的抢救及护理体会[J].中国实用精神疾病杂志，2009，12（16）：

93-94.

　　（收稿日期：

2014-01-21）