学生健康体检表.docx

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学生健康体检表

学生健康体检表

照

片

学号

学校

班级

姓名

性别

年龄

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

外

科

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口

腔

科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

血常规：

检查者：

健康评估

医生签名：

检查单位：

检查日期：

年月日（检查单位盖章）

学生健康体检表

照

片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

照

片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

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发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

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颈部

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泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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照

片

学号

G3*******0004194419

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

熊伟华

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

照

片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

学生健康体检表

照

片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学号

学校

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八

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姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

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发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

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□（1正常，2其它）

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□（1正常，2其它）

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□（1正常，3其它）

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皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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学校

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班级

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姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

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科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2其它）

肝

肝□厘米，性质□（1正常，2其它）

脾

脾□厘米，性质□（1正常，2其它）

身高

□□□厘米

体重

□□□千克

检查者：

发育情况

□（1良，2中，3差）

头面部

□（1正常，2其它）

脊柱四肢

□（1正常，2其它）

颈部

□（1正常，2其它）

泌尿外

□（1正常，2其它）

骨科

□（1正常，2其它）

普外

□（1正常，3其它）

淋巴结

皮肤科

皮肤

□（1正常，2其它）

其它

检查者：

耳鼻检查

听力

左耳□（1正常，2其它）

右耳□（1正常，2其它）

检查者：

嗅觉

□（1正常，2迟钝）

其它

口腔科

唇腭

□（1正常，2其它）

是否口吃□（1否，2是）

检查者：

牙齿

齿缺失（+）□（1正常，2其它）

其它

胸部透视

检查者：

实验室检查

结核菌素试验：

肝功能：

谷丙转氨酶（）、胆红素（）

检查者：

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片

学号

学校

清华实验

班级

八

（2）

姓名

性别

男

年龄

15岁

监护人

病史标志□（1无，0有）

既往病史（此栏由班主任如实填写）

眼

科

裸眼视力

右□.□左□．□

检查者：

眼病

沙眼□（1无，0有）

结膜炎□（1无，0有）

内

科

血压

检查者：

心

□（1正常，2其它）

肺

□（1正常，2