学生健康体检表.docx

1、学生健康体检表学生健康体检表照片学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）外科身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2

2、其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查血常规：检查者：健康评估医生签名： 检查单位： 检查日期： 年 月 日 （检查单位盖章）学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发

3、育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏

4、由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿

5、齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（

6、1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺

7、（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：

8、学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正

9、常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，

10、3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号G3*0004194419学校清华实验班级八（2）姓名熊伟华性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既

11、往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）

12、检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2

13、其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常

14、，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（

15、 ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它

16、）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（

17、1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任

18、如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（

19、 + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2其它）肝肝厘米，性质（1正常，2其它）脾脾厘米，性质（1正常，2其它）身高厘米体重千克检查者：发育情况（1良，2中，3差）头面部（1正常，2其它）脊柱四肢（1正常，2其它）颈部（1正常，2其它）泌尿外（1正常，2其它）骨科（1正常，

20、2其它）普外（1正常，3其它）淋巴结皮肤科皮肤（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻检查听力左耳（1正常，2其它）右耳（1正常，2其它）检查者：嗅觉（1正常，2迟钝）其它口腔科唇腭（1正常，2其它）是否口吃（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（ + ）（1正常，2其它）其 它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、 胆红素（ ）检查者：学生健康体检表照片学号学校清华实验班级八（2）姓名性别男年龄15岁监护人病史标志（1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼科裸眼视力右. 左 检查者：眼病沙眼（1无，0有）结膜炎（1无，0有）内科血压检查者：心（1正常，2其它）肺（1正常，2